Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 723 - файл
.pdf
151
головки поджелудочной железы. Возможно использование
эндосонографии для выполнения пункционной биопсии.
2. МРТ. Обладает высокой точностью в диагностике уровня блока
желчевыводящих протоков. Метод неинвазивный и является важным
дополнением к УЗИ, особенно при незначительной дилатации
желчных протоков и высоком уровне билиарной обструкции.
3. Эндоскопические методы. Фиброгастродуоденоскопия позволяет
визуально оценить состояние желудка и ДПК, БДС и периампулярной
области, а также констатировать факт поступления желчи в просвет
кишки.
Кроме того, есть возможность взятия биопсии из патологически
измененного сосочка ДПК. Оценивается также техническая
возможность проведения ЭРХПГ. При осмотре БДС возможно
установить диагноз «папиллолитиаз», поскольку в данной ситуации
требуется неотложная помощь.
4. Рентгеноконтрастные методы.
1) Чрескожная чреспеченочная холангио-графия. Антеградный метод
прямого контрастирования желчных путей, имеющий высокую
точность в определении уровня билиарной обструкции. Данный метод
не является самостоятельным и используется в процессе чрескожного
дренирования желчных протоков.
2) Фистулография. Метод прямого контрастирования желчных
протоков через ранее установленный в желчный пузырь или желчные
протоки дренаж.
3) КТ. При наличии обоснованного подозрения на рак поджелудочной
железы проводят КТ с внутривенным контрастным усилением.
Высокую значимость КТ имеет для определения причины
механической желтухи.
5. Радиоизотопная сцинтиграфия. Метод изучения распределения
радионуклидов, селективно экскретируемых печенью, в целях оценки
уровня блока желчеотведения.
11.4. Беседа с пациентом
Пациенту разъясняется необходимость выполнения декомпрессии
желчных путей и обоснованность выбора данного метода
декомпрессии. Объясняется необходимость бережного обращения с
дренажной трубкой для профилактики ее дислокации. Оговариваются
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
возможность развития осложнений и методы, направленные на их
коррекцию.
Подготовка пациента. Накануне операции специальной подготовки
не требуется. В день операции - голод.
11.5. Размещение пациента
Пациент располагается на операционном столе в положении лежа.
Правая рука заведена за голову, левая вытянута вдоль тела, ноги
выпрямлены и сведены.
11.6. Технические условия
Операция проводится в условиях специально оборудованной рентгеноперационной. Помимо общехирургического инструментария и
наркозной аппаратуры, обязателен ультразвуковой аппарат с
возможностью допплеровского сканирования и рентгеновской С-дуги.
Операционная должна быть оборудована специальным рентгеннегативным операционным столом. Используются билиарные
саморасширяющиеся стенты различных фирм-производителей.
Применяются билиарные стенты длиной 50-70 мм и диаметром 6-10
мм. Стенты оборудованы специальными рентгеноконтрастными
метками для удобства их позиционирования. В набор входит
устройство доставки стента. Необходимо также наличие
водорастворимого рентгеноконтрастного вещества.
11.7. Ход операции
Антеградное билиарное стентирование возможно в двух вариантах первичном (одномоментно после пункции желчных протоков) и
отсроченном (после предварительно установленной холангиостомы).
Выбору билиарного стента необходимо уделять особое внимание.
Оптимальным является установка покрытого билиарного стента, что
обусловлено минимальным риском его прорастания опухолевыми
грануляциями и инкрустацией солями желчных кислот. При выборе
типа стента в первую очередь необходимо учитывать уровень блока.
Установка покрытого билиарного стента в дистальную часть общего
желчного протока возможна, если имеет место блок вирсунгова
протока (расширение его более 3 мм). Если вирсунгов проток не
расширен, показана установка непокрытого стента или стента с
частичным покрытием таким образом, чтобы непокрытая его часть
располагалась на уровне устья панкреатического протока. Билиарное
стентирование покрытым нитиноло-вым стентом средней и
152
153
дистальной части общего желчного протока возможно, если
дополнительно имеет место опухолевый блок пузырного протока
(отключенный желчный пузырь). Если желчный пузырь не отключен,
показана установка непокрытого нитинолового стента. Билиарное
стентирова-ние долевых, сегментарных протоков производится
непокрытыми нитиноловыми стентами во избежание перекрытия
сегментарных протоков и развития в последующем холангиогенных
абсцессов в отключенных сегментах печени. Длина стента
подбирается индивидуально в зависимости от уровня поражения
желчных протоков таким образом, чтобы проксимальный конец
установленного стен-та находился не менее чем на 2,0-3,0 см выше
зоны сужения, а дистальный его конец на 0,5-1,0 см выступал в
просвет ДПК. Подбор длины стента осуществляется в зависимости от
длины локализации и протяженности зоны стеноза. Последняя
определяется при выполнении чрескожной чреспеченочной
холангиографии. Для пациентов, причиной билиарного блока у
которых являлись опухолевые поражения, обычно выбирается стент,
длиной превышающий протяженность опухолевого блока не менее
чем на 5 мм с каждой стороны. Такое перекрытие необходимо для
профилактики распространения опухоли вдоль наружной стенки
стента с последующим перекрытием в области его краев. После
полного расправления стента его длина может уменьшаться до 30%,
что необходимо учитывать при выборе его длины. Диаметр стента
варьирует от 6 до 10 мм. 6-миллиметровые стенты используются для
стентирования сегментарных и долевых протоков, для магистральных
протоков преимущественно пользуются стентами диаметром 8-10 мм.
Операция выполняется под внутривенной седацией. По ранее
установленной холангиостоме выполняется фистулография
водорастворимым веществом [йокситаламовая кислота (Телебрикс
35♠¤), йопромид (Ультравист♠), йогек-сол (Омнипак♠)]. Определяется
протяженность блока желчеоттока, размечаются верхняя и нижняя его
границы. По холангиостомическому дренажу до ДПК проводится
сверхжесткий проводник типа Амплаца или Лундерквиста.
Холангиостома удаляется, и по проводнику заводится система
доставки стента таким образом, чтобы средняя метка стента
располагалась на уровне середины блока желче-отведения, а
дистальная и проксимальная позиции выступали на 1,5-2,0 см. При
использовании покрытого стента контролируется его положение по
отношению к пузырному протоку, долевым и сегментарным для
исключения их перекрытия. Далее производится раскрытие стента,
который расправляется постепенно, начиная с дистального конца.
Положение стента контролируется рентгенологически. В случае
необходимости коррекции положения стента возможно его обратное
сложение в систему доставки при условии, если он еще полностью не
сброшен. Проксимальный конец должен быть на 1-2 см выше стеноза,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
а дистальный - выступать в просвет ДПК примерно на 1 см при
транспапиллярной установке. После этого система доставки
удаляется, и по проводнику устанавливается прямая холангиостома
для выполнения контрольной фистулографии. Проводник удаляется.
Выполняется контрольное контрастирование желчных протоков для
определения поступления контраста в ДПК. Вопрос об удалении
контрольной холангиостомы решается индивидуально, в зависимости
от сроков ее дооперационной установки, уровня расположения стента,
полноты раскрытия стента. При одновременной установке двух
стентов в печеночные протоки заведение доставочных устройств
через долевые протоки производится одновременно, и раскрытие
стента производится одновременно при установке side by side. При
установке стентов по методике «Y-тип» вначале производится
установка стента с более редким плетением, в просвет которого в
дальнейшем устанавливают стент через контралатеральную долю.
При двухэтапном стентировании (отсроченное) в результате
длительного стояния холангиостомы до этапа стентирования
формируется дренажный канал, который сводит до минимума
возможность истечения желчи в брюшную полость и дает
возможность удалить контрольную холангиостому сразу после
стентирования желчных протоков. Однако длительная холангиостомия
приводит к образованию наружного желчного свища. В ряде случаев,
когда имеют место цирротические изменения печени, высокие
показатели билирубинемии, целесообразно оставлять контрольную
холангио-стому на сутки и более в зависимости от клинической
ситуации.
11.8. Осложнения
Осложнения после выполнения чрескожных чреспеченочных миниинвазивных вмешательств подразделяют на тяжелые и легкие.
Тяжелые осложнения, частота которых составляет 0,5-12,1%,
представляют собой геморрагические осложнения,
сопровождающиеся снижением гематокрита на 5% и более,
желчеистечение в брюшную полость без перитонита и с развитием
перитонита, гнойный холангит с септицемией. В группу легких
осложнений (1,8-30%) включают транзиторную гипертермию, болевой
синдром, холангит без септицемии, дислокацию дренажной трубки и
эндопротеза, пневмоторакс, нагноение подкожной клетчатки в области
выхода дренажа. К осложнениям ЧЧХС относится синдром быстрой
декомпрессии (до 21,6%), проявляющийся в виде нарастающих
явлений печеночно-почечной недостаточности.
154
155
11.8.1. Профилактика осложнений, ассоциированных с
антеградным билиарным стентированием
Основа профилактики - адекватное обезболивание пациента, точный
выбор траектории проведения пункционной иглы и исключение (по
возможности) повторных пункций протока. Основные способы
профилактики - точное соблюдение методики манипуляции
выполнения антеградных вмешательств, а также использование
специальных инструментов. При перфорации стенки протока в
области стриктуры или препапиллярно с формированием ложного
хода в парадуоденальную клетчатку установка покрытого билиарного
стен-та позволяет закрыть дефект стенки протока и избежать развития
более серьезных осложнений.
Для профилактики дислокации стента необходимы точный подбор
размеров и модификации стента в зависимости от протяженности
стриктуры, а также четкий контроль положения рентгеноконтрастных
меток в соответствии с дистальным и проксимальным краями
стриктуры.
11.9. Научно-доказательная экспертиза
В метаанализе Aimen Al Mahjoub 2016 г. применения чрескожного
метода билиарной декомпрессии показано, что антеградный способ
обладает более широкими возможностями оказания эффективной
хирургической помощи в сравнении с ретроградным (эндоскопическое
вмешательство) при лечении обструкции желчных путей, вызванной
онкологическими заболеваниями. При этом показатели
послеоперационных осложнений и летальности у этих двух методов
были одинаковыми. Исследование японских авторов K. Kawakubo и
соавт. 2014 г., оценивающее результаты лечения более 433
пациентов, позволяет сделать заключение, что использование
чрескожного способа билиарной декомпрессии в предоперационной
подготовке резектабельных пациентов улучшает результаты лечения,
послеоперационный прогноз и последующую выживаемость. По
данным авторов, успех антеградных методик достигал 100%, а
эндоскопических - только 74%. Описанные и прогнозируемые
осложнения в виде панкреатита и холангита ниже на 34% в случае
применения антеградных методов стентирования. Опираясь на опыт
лечения 360 пациентов, в метаанализе Xiaopeng Tian, Zixuan Zhang,
Wen Li 2020 г. статистически доказана целесообразность
использования стентирующих вмешательств как в предоперационной
подготовке больных, так и в случаях окончательного паллиативного
вмешательства. Однако возможности антеградного стентирова-ния не
исключают применения эндоскопических вмешательств, и выбор
способа билиарной декомпрессии должен быть определен в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
соответствии с локализацией поражения желчных протоков,
прогнозированием последующей лечебной тактики («мост к хирургии»
или паллиативная помощь), а также уровнем специализации
стационара с учетом накопленного практического и клинического
опыта.
Литература
Aimen Al Mahjoub, Benjamin Menahem, Audrey Fohlen, Benoit Dupont,
Arnaud Alves, Guy Launoy, Jean Lubrano Preoperative Biliary Drainage in
Patients with Resectable Perihilar Cholangiocarcinoma: Is Percutaneous
Transhepatic Biliary Drainage Safer and More Effective than Endoscopic
Biliary Drainage? A Meta-Analysis. 2016.
Xiaopeng Tian, Zixuan Zhang, Wen Li. Internal drainage versus external
drainage in palliation of malignant biliary obstruction: a meta-analysis and
systematic review Affiliations expand 2020.
Dhir V., Artifon E., Gupta K., Vila J., Maselli R., Frazao M., Maydeo A.
Multicenter study on endoscopic ultrasound-guided expandable biliary
metal stent placement: choice of access route, direction of stent insertion,
and drainage route // Digestive endoscopy: official journal of the Japan
Gastroenterological Endoscopy Society. 2014. 26. N. 3. Р. 430-435.
Kawakubo K., Isayama H., Kato H . , Itoi T., Kawakami H., Ha-nada K.,
Ishiwatari H., Yasuda I., Kawamoto H., Itokawa F.,
Kuwatani M., Iiboshi T., Hayashi T., Doi S., Nakai Y. Multicenter retrospective study of endoscopic ultrasound-guided biliary drainage
for malignant biliary obstruction in Japan // Journal of hepatobiliarypancreatic sciences. 2014. 21. N. 5.
Р. 328-334.
ГЛАВА 12 Дренирование абсцесса печени
А.В. Шабунин, Г.М. Чеченин, М.М. Тавобилов
Дренирование абсцесса печени является малотравматичной
операцией, заключающейся в чрескожной чреспеченочной установке
дренажа во вну-трипеченочно расположенную гнойную полость. Для
выполнения дренирования используется ультразвуковое наведение.
12.1. Введение
156
157
Впервые дренирование абсцесса печени через лапаротомный доступ
описано Volkmann в 1879 г. McFadzean и соавт. в 1953 г. описали 14
успешных случаев лечения абсцесса печени сочетанием
антибиотикотерапии и аспирации содержимого. С появлением УЗИ
появилась возможность выполнять пункции и дренирование абсцессов
печени под ультразвуковым наведением.
12.2. Показания и противопоказания
Показанием к дренированию является синдром системной
воспалительной реакции в сочетании с выявленным по данным
инструментального обследования жидкостным скоплением в печени с
признаками инфицирования.
Противопоказание - выраженная коагулопатия или тромбоцитопения.
12.3. Особенности дооперационной диагностики
Несвоевременно установленный диагноз «абсцесс печени» может
затянуть принятие решения о его наружном дренировании и привести
к развитию сепсиса и летальному исходу. Важно, используя
комплексное обследование пациента, выявить абсцесс и установить
причину его развития. В случае холангиогенного генеза абсцесса
необходимо выполнить эндоскопическую санацию билиарного тракта.
Дифференциальную диагностику проводят с нагноившимися кистами
печени (как простыми, так и паразитарными) и метастатическими
узлами, осложнившимися распадом.
Лабораторные методы. В общем анализе крови выявляется
лейкоцитоз или лейкопения, при длительном интоксикационном
синдроме присоединяется анемия, при септическом состоянии
возможно развитие тромбоцитопении, которая требует коррекции
перед выполнением наружного дренирования абсцесса. В
биохимическом анализе крови специфических изменений нет. При
больших по объему абсцессах развивается лабораторный синдром
цитолиза. Холангиогенный абсцесс проявляется синдромом холестаза
(гипер-билирубинемия за счет прямой фракции, повышение ЩФ,
ГГТП). Характерно повышение уровня С-реактивного белка. В
коагулограмме выявляется гипокоагуляция, которая коррелирует со
степенью нарушения печеночной функции. Проводится также
исследование крови на антитела к сифилису, гепатитам В и С, ВИЧинфекции, ИФА и ПЦР на COVID-19.
Инструментальные методы
1. Ультразвуковые методы. Трансабдоминальное УЗИ. УЗИ играет
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
роль скрининг-метода в диагностике абсцесса печени. Оно должно
выполняться первым из инструментальных методов исследования.
Характерно наличие полости с жидким содержимым и признаками
инфицирования.
2. Рентгеноконтрастные методы. КТ. При наличии обоснованного
подозрения на абсцесс печени проводят КТ с контрастным усилением.
Уточняется распространенность процесса, его форма и планируется
наиболее безопасная траектория для дренирования.
3. МРТ. Позволяет определить локализацию и объем абсцесса, а
также вероятную его холангиогенную причину.
4. Эндоскопические методы. Фиброгастродуоденоскопия позволяет
визуально оценить состояние желудка и ДПК, БДС и периампулярной
области, а также констатировать факт поступления желчи в просвет
кишки.
12.4. Беседа с пациентом
Пациенту объясняется необходимость выполнения наружного
дренирования абсцесса, бережного обращения с дренажной трубкой
для профилактики ее дислокации. Оговариваются возможность
развития осложнений и методы, направленные на их коррекцию.
Подготовка пациента. Накануне операции специальной подготовки
не требуется. В день операции - голод. За 30 мин перед операцией
проводится антибиотикопрофилактика.
12.5. Размещение пациента
Пациент располагается на операционном столе в положении лежа.
Правая рука заведена за голову, левая вытянута вдоль тела, ноги
выпрямлены и сведены.
12.6. Технические условия
Операция проводится в условиях специально оборудованной
операционной. Помимо общехирургического инструментария и
наркозной аппаратуры, обязателен ультразвуковой аппарат с
возможностью допплеровского сканирования. Используются
чрескожные дренажи для дренирования полостных образований
различных фирм-производителей. Целесообразно использовать
дренажные трубки с фиксирующимся концом по типу pig-tail для
158
159
профилактики дислокации. Учитывая густую консистенцию гноя, а
также необходимость длительного промывания остаточной полости,
используют дренажи достаточного диаметра (12-14 Fr) (рис. 12.1).
12.7. Ход операции
Наружное дренирование абсцесса печени для профилактики
подтекания гноя в брюшную полость необходимо выполнять через
неизмененную паренхиму печени. Толщина ее должна быть не
меньше 2 см. Соблюдение указанного правила позволяет выполнить
дренирование безопасно для пациента. При больших абсцессах
печени (объемом более 500 мл) следует рассмотреть вопрос об
установке двух дренажей для более эффективной санации гнойной
полости и обеспечения возможности ее проточного промывания.
Операция выполняется под внутривенным наркозом. Дренирование
осуществляют из бокового доступа в седьмом-девятом межреберье по
передней или средней подмышечной линии справа (при пункции
правой доли печени) или в эпигастрии (при пункции левой доли
печени). Выбор места пункции осуществляется по результатам
полипозиционного ультразвукового сканирования с определением
наиболее безопасной траектории дренирования абсцесса (отсутствие
по ходу пункции крупных сосудистых структур, достаточная толщина
паренхимы печени).
Необходимо обращать внимание на расположение правого
плеврального синуса, поскольку пункция абсцесса через синус
является нежелательной. После соответствующей обработки
операционного поля в месте предполагаемой пункции выполняется
местная анестезия. Производится разрез кожи скальпелем длиной 3-4
мм. С помощью специальной иглы, на которую надета дренажная
трубка, в плоскости сканирования ультразвукового датчика
производится транспеченочная пункция абсцесса печени (рис. 12.2).
После удаления мандрена из иглы оценивается характер
отделяемого. Содержимое дренированной полости (гной)
отправляется на бактериологиче-
Рис. 12.1. Набор для дренирования абсцесса печени
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 12.2. Этап транспеченочной пункции абсцесса печени
ское исследование. Далее по игле заводится проводник с
травмобезопасным концом. По проводнику и игле проводится
установка дренажной трубки в полость абсцесса.
Игла и проводник извлекаются. В этот момент по дренажу отмечается
выделение гноя как свидетельство расположения его в полости.
Производят сворачивание конца дренажной трубки с закреплением
фиксирующей нити. Контрастирование полости абсцесса при
первичном дренировании является нецелесообразным для
160
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025