Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 723 - файл
.pdf
41
Рис. 1.22. Билатеральное рестентирование желчных протоков по
методике «стент в стент»
чего антеградно проводится проводник в просвет ДПК и
эндоскопически ретроградно по проводнику стентируется холедох.
Эффективность ретроградного внутреннего дренирования оценивают
по серии холангиограмм, выполненных через наружную
холангиостому, после уменьшения количества желчи в наружном
дренаже последний извлекают.
1.7.5. Методика стентирования главного панкреатического
протока
Стентирование ГПП, так же как и стентирование желчных протоков,
выполняется дуоденоскопом (с боковой оптикой) в
рентгеноэндоскопической операционной с использованием ЭОП, под
внутривенной либо общей анестезией.
Ход операции: при выполнении дуоденоскопии проводится оценка
состояния области БДС, затем выполняется селективная канюляция
холедоха, после чего для разобщения устьев ОЖП и ГПП проводится
ЭПСТ. После ЭПСТ селективно катетеризируется устье ГПП. В
последующем необходимо определить расположение устья ГПП в
проекции постпапиллотомической площадки. Как правило, устье
вирсунгова протока локализовано ниже и правее устья холедоха,
которое после выполнения ЭПСТ определить обычно не составляет
труда.
Канюляция во всех случаях осуществляется по металлической струнепроводнику с гидрофильным покрытием под рентгенологическим
контролем (рис. 1.23). В случае успешного выполнения катетеризации
ГПП, в целях избежания контрастирования ГПП, верификация
расположения инструментов осуществляется под рентгенологическим
контролем в зависимости от характерного направления струны-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
проводника. Однако для точного определения расположения
проводника иногда прибегают к проведению панкреатикографии
посредством введения в просвет ГПП небольшого количества
контрастного вещества (1,5-2,0 мл), разбавленного физиологическим
раствором в соотношении 3:1 в целях уменьшения плотности
Рис. 1.23. Канюляция главного панкреатического протока
Рис. 1.24. Установка стента главного панкреатического протока
водорастворимого контрастного вещества для его легкой аспирации
и/или более быстрого самовыведения вместе с панкреатическим
секретом.
После панкреатикографии по струне-проводнику с помощью толкателя
выполняется установка пластикового стента в целях восстановления
адекватного оттока панкреатического сока таким образом, чтобы
проксимальный конец стента находился на 20-25 мм выше устья ГПП,
а дистальный на 10-15 мм выступал в просвет двенадцатиперстной
кишки (рис. 1.24). После адекватной установки панкреатического
стента во всех случаях по нему отмечается обильное поступление
панкреатического сока.
42
43
Пластиковые стенты, устанавливаемые в ГПП, должны
соответствовать следующим требованиям:
•
состоять из атравматического мягкого материала;
•
иметь боковые отверстия;
•
гибкость и жесткость стентов должны адекватно соотноситься.
С профилактической целью во избежание развития острого
постманипуляционного панкреатита стоит отдавать предпочтение
прямым пластиковым стентам 3 или 5 Fr длиной 3-8 см с боковыми
отверстиями для обеспечения более полноценного оттока
панкреатического секрета и с двусторонними крыльями,
способствующими надежной фиксации стента в протоке и
препятствующими его миграции.
Стенты большего диаметра - 7 и10 Fr - используются при длительно
текущих панкреатитах, ассоциированных с выраженной дилатацией
панкреатического протока. Таким образом, протяженность стриктуры,
удаленность ее от устья ГПП и степень дилатации определяют выбор
размера стента.
В настоящее время нет единого мнения о сроках установки стента в
ГПП. В большинстве исследований, посвященных краткосрочной
терапии с использованием панкреатических стентов, сообщается об
имплантации стентов на срок от 2 до 4 нед. В то же время
встречаются сообщения о возможности более длительного
протезирования ГПП - до нескольких месяцев.
1.8. Интраоперационные и послеоперационные осложнения
Осложнениями эндоскопических вмешательств являются
постманипуляционный панкреатит (3042%), кровотечение в зоне
ЭПСТ (18-22%), ретро-дуоденальная перфорация (1-3%), холангит (13%), подкапсульная гематома печени (менее 1%), вклинение в
папиллу раскрытой корзинки Дормиа при холедохолитоэкстракции
(менее 1%).
На протяжении многих лет, несмотря на очевидные достоинства
транспапиллярных методик в лечении больных с заболеваниями
гепатопанкреатобилиарной зоны доброкачественной и
злокачественной этиологии, частота развития осложнений
интраоперационно, а также в послеоперационном периоде остается
на небольшом, но постоянном уровне: 5-15% наблюдений.
Летальность после транспапиллярных вмешательств колеблется в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пределах 0,2-2,0%.
1.9. Научно-доказательная экспертиза
Метаанализ многочисленных публикаций, касающихся диагностики и
лечения больных с механической желтухой, доказал, что
диагностическая чувствительность УЗИ и ЭРХПГ составляет 91,7 и
96,7% соответственно, но диагностическая специфичность (из-за
невысокой информативности у пациентов с объемными
образованиями ГПБЗ) - 58,9 и 63,8% соответственно (Жаворонкова
О.И., Мелехина О.В., Степанова Ю.А., Ветшева Н.Н., Гаврилов Я.Я.).
При механической желтухе эндоскопические транспапиллярные
вмешательства являются приоритетными, их основной задачей
служит создание благоприятных условий для восстановления
адекватного желчеоттока в ДПК (Глебов К.Г., Котовский А.Е., Дюжева
Т.Г.).
Рядом авторов (Исангильдеева К.Х., Кармазановский Г.Г., Икрамов
Р.З., Вишневский В.А., Гаврилов Я.Я.) доказано статистически
значимое повышение частоты послеоперационных панкреатитов и
ретродуоденальных перфораций после атипичных (неканюляционных)
ЭПСТ. Анализ данных M.L. Freeman демонстрирует статистически
значимое снижение уровня послеоперационных осложнений при
выполнении ЭПСТ по проводнику.
При доброкачественном характере желтухи и резектабельности
онкологического процесса эндоскопические транспапиллярные
вмешательства необходимо воспринимать как этап подготовки к
оперативному лечению. И, исходя из планируемого времени
хирургического вмешательства, проведение ЭПСТ дополняется
эндопротезированием холе-доха пластиковым стентом. При
инкурабельном состоянии больного эндоскопические
транспапиллярные вмешательства становятся окончательным
методом лечения путем проведения декомпрессии желчных протоков
металлическим стентом (Хру-сталева М.В., Шатверян Д.Г., Годжелло
Э.А.).
В метаанализе Duan и соавт. доказано, что использование
чрескожного и эндоскопического методов билиарной декомпрессии
при злокачественной обструкции сопровождается сходными
показателями терапевтического успеха, общих осложнений, желчных
перитонитов, 30-дневной летальности, сепсиса или перфорации
44
45
двенадцатиперстной кишки. Авторы делают вывод о необходимости
выбора метода дренирования исходя из местоположения обструкции,
цели дренажа (в качестве предоперационной процедуры или
паллиативного лечения) и уровня опыта в дренировании желчных
путей в отдельных лечебных центрах.
Литература
Глебов К.Г., Котовский А.Е., Дюжева Т.Г. Критерии выбора
конструкции эндопротеза для эндоскопического стентирования
желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. 2014. Т. 19.
№2. С. 55-65.
Жаворонкова О.И., Мелехина О.В., Степанова Ю.А. и др.
Ультразвуковая диагностика ранних послеоперационных осложнений
в хирургии органов гепатопанкреато-билиарной зоны и методы их
минимальноинвазивной коррекции // Медицинская визуализация.
2013. Т. 6. С. 133-136.
Исангильдеева К.Х., Кармазановский Г.Г., Икрамов Р.З. и др. КТдиагностика ранних послеоперационных осложнений в хирургии
органов гепатопанкреатобилиарной зоны // Медицинская
визуализация. 2013. Т. 6. С. 136139.
Хрусталева М.В., Шатверян Д.Г., Годжелло Э.А. Эндоскопическое
дуоденобилиарное дренирование в лечении опухолевых стенозов
панкреатобилиарной зоны // Клиническая и экспериментальная
хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2014. №3. С. 90-
98.
Duan F., Cui L., Bai Y. et al. Comparison of efficacy and complications of
endoscopic and percutaneous biliary drainage in malignant obstructive
jaundice: a systematic review and meta-analysis // Cancer Imaging. 2017.
Vol. 17. P. 27. DOI: 10.1186/s40644-017-0129-1.
Freeman M.L. Complications of Endoscopic Sphincterotomy // Endoscopy.
2014. Vol. 30. P. 216-220.
Williams E.J., Taylor S., Fairclough P. et al. Risk factors for complication
following ERCP; results of a large-scale, prospective multicenter study //
Endoscopy. 2017. Vol. 39. P. 793801.
ГЛАВА 2
Эндоскопическая папиллэктомия
А.В. Шабунин, И.Ю. Коржева, М.М. Тавобилов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Эндоскопическая папиллэктомия - резекция слизистого и
подслизистого слоя стенки двенадцатиперстной кишки в зоне,
анатомически прилегающей к ампуле большого или малого сосочка
двенадцатиперстной кишки, включая ткани вокруг отверстий общего
желчного и главного (или добавочного) панкреатического протоков.
2.1. Введение
История радикального хирургического удаления аденом БДС
насчитывает более 100 лет с момента описания первой хирургической
резекции ампулярной опухоли W.S. Halsted в 1899 г. В 1935 г. Hunt и
Budd опубликовали статью о трансдуоденальной резекции папиллы,
способствовавшей внедрению этой операции в хирургическую
практику. В 1994 г. S. Sherman, К. Gottlieb впервые предложили способ
механического удаления доброкачественных аденом БДС
биопсийными щипцами через канал дуоденоскопа, а одновременно
K.F. Binmoeller, N. Soehendra применили эндоскопическую
полипэктомическую петлю, используя высокочастотную коагуляцию,
для электроэксцизии аденомы БДС, размеры которой не превышали 4
мм в диаметре. Наиболее близким к современной методике
эндоскопической папиллэктомии является предложенный в 1997 г.
группой авторов (Bertoni G., Sassatelli R., Nigrisoli E., Bedogni G.)
способ петлевой электроэксцизии доброкачественных ампулярных
новообразований БДС с предварительной папиллосфинктеротомией,
последующим билиодуоденальным дренированием и лазерной
фотокоагуляцией остаточных тканей.
2.2. Показания
Доброкачественные эпителиальные новообразования фатерова
сосочка размерами до 5 см при отсутствии внутрипротокового роста
опухоли и признаков ее злокачественности по результатам
выполненного морфологического исследования.
2.3. Дооперационная диагностика
Диагностика включает необходимый объем лабораторных
показателей: общий анализ крови, биохимический анализ крови
[билирубин (общий, прямой), амилаза, липаза, глюкоза, общий белок,
ферменты (АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, ГГТП)], коагулограмму. Проводится
46
47
также исследование крови на антитела к сифилису, гепатитам В и С,
ВИЧ-инфекции, ИФА и ПЦР на COVID-19.
Лучевые методы диагностики
1. УЗИ трансабдоминальным датчиком. Целью исследования является
оценка паренхимы печени, желчного пузыря, внутри- и внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы. При наличии
опухоли фатерова сосочка выявляются признаки билиарной и
панкреатической гипертензии при отсутствии патологии со стороны
органов билиарной системы.
2. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) при опухолях
гепатопанкреатобилиарной зоны - значимый диагностический метод,
позволяющий оценить распространенность опухоли (Т-стадирование),
вовлеченность общего желчного протока и ГПП, выявить регионарные
метастазы в лимфатические узлы и сосудистую инвазию.
3. МСКТ, которая позволяет получить более точную информацию о
причине возникновения патологии желчных протоков и поджелудочной
железы, исключить диссеминированный характер поражения.
4. МРХПГ - неинвазивный метод диагностики, позволяет оценить
состояние общего желчного и главного панкреатического протоков,
уровень и протяженность блока желчного протока, наличие в нем
конкрементов.
5. Сцинтиграфия с аналогами соматостатиновых рецепторов и ПЭТ КТ
при подозрении на нейроэндокринную опухоль.
В ходе выполнения ЭГДС/дуоденоскопии идет оценка состояния
слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК, слизистой оболочки
зоны БДС, наличия и характера поступления желчи в ДПК;
выполняется биопсия опухоли БДС.
При наличии соматически значимой сопутствующей патологии перед
выполнением эндоскопических ретроградных вмешательств
необходимы выполнение электрокардиографии и консультация
смежных специалистов (терапевта, гастроэнтеролога, кардиолога).
2.4. Разъяснения пациенту
При установлении диагноза «доброкачественная опухоль БДС» с
больным проводится беседа о возможности выполнения
эндоскопического ретроградного вмешательства как одного из
вариантов удаления опухоли. Оговариваются возможные
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
интраоперационные осложнения и методы, направленные на их
профилактику и коррекцию.
2.5. Расположение пациента
Эндоскопическая папиллэктомия выполняется в
рентгеноэндоскопической операционной в положении больного на
левом боку или на животе под внутривенной либо общей анестезией.
2.6. Технические условия
Для проведения эндоскопической папиллэктомии необходимо наличие
рентгеноэндоскопического оборудования и инструментария.
Рентгеноэндоскопическое оборудование включает:
• видеоэндоскопическую стойку;
• видеодуоденоскопы с инструментальным каналом диаметром не
менее 2,8 мм; при использовании фиброэндоскопов желательно
применять видеокамеру-насадку;
• видеозаписывающее устройство;
• рентгеновскую установку с ЭОП, дающую возможность выполнять
снимки и проводить рентгеноскопию;
• индивидуальные средства защиты персонала (фартуки),
индивидуальные дозиметры;
• наркозный дыхательный аппарат. Необходимые расходные
инструменты:
• катетеры тефлоновые, диаметром не менее 5 Fr; на дистальном
конце с метками, позволяющими судить о глубине введения катетера
в БДС с рентгеноконтрастным наконечником, для ориентации при
канюлировании;
• рентгеноконтрастные металлические провод-ники-направители
диаметром 0,025/0,035 дюйма для ориентации в протоках;
• папиллотомы различной конфигурации для выполнения ЭПСТ;
• петли для эндоскопической резекции опухоли;
48
49
• коагуляционный зажим Coagrasper для точечной коагуляции
кровоточащего сосуда;
• клипирующее устройство для зажима кровоточащего сосуда;
• катетер для аргоноплазменной коагуляции в целях бесконтактного
метода гемостаза.
Состав бригады при выполнении эндоскопических ретроградных
вмешательств:
• врач-эндоскопист, прошедший специализацию по проведению
ЭРХПГ и выполняющий глубокую селективную канюляцию
желчевыводящих протоков у более 80% пациентов;
• ассистент (врач-эндоскопист);
• эндоскопическая (операционная) медицинская сестра;
• врач-анестезиолог и анестезиологическая меди цинская сестра.
2.7. Ход операции
1. Выполняется видеодуоденоскопия с оценкой размеров
эпителиального новообразования. Визуально определяется место
расположения устьев ГПП и ОЖП (рис. 2.1). Дополнительно
проводится инструментальная пальпация опухоли для оценки
консистенции, плотности, подвижности и глубины пораженного
участка. При необходимости выполняется эндоскопическая
ультрасонография (рис. 2.2).
2. Проводится хромоскопия путем прямого контрастирования тканей
методом орошения спрей-катетером поверхности слизистой оболочки
опухоли 5-10 мл 1-2% водного раствора метиленового синего для
более четкого определения границ образования и зоны резекции.
3. Выполняется лифтинг новообразования путем введения в
основание опухоли 10,0-30,0 мл высокомолекулярного белкового
раствора [желатина (Гелофузина♠), гиалуроновой кисло-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 2.1. Дуоденоскопия. Опухоль большого дуоденального сосочка
50
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025