Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 723 - файл
.pdf
71
Puli S.R., Bechtold M.L., Buxbaum J.L., Eloubeidi M.A. How good is
endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in diagnosing the
correct etiology for a solid pancreatic mass? // Pancreas. 2013.
Roesch T., Dittler H.J., Fockens P. et. al. Major complications of
endoscopic ultrasonography: results of a survey of 42,105 cases.
(Abstract.) // Gastrointest. Endosc. 1993.
Yasuda K. The handbook of endoscopic ultrasonography in digestive tract.
Blackwell Science Japan K.K., 2000.
ГЛАВА 4
Эндоскопические транслюминальные вмешательства:
цистогастро-/цистодуоденостомия, секвестрэктомия
А.В. Шабунин, И.Ю. Коржева, М.М. Тавобилов
Транслюминальными называются такие хирургические
вмешательства, при которых инструменты вводятся в просвет полого
органа через естественные отверстия и подводятся к оперируемому
объекту через разрез в стенке внутреннего органа.
Эндоскопическое транслюминальное дренирование забрюшинных
кистозных образований и жидкостных скоплений - мини-инвазивный
метод формирования внутреннего соустья между желудком/ДПК и
отграниченной полостью жидкостных скоплений в забрюшинном
пространстве (цистогастро-/цистодуоденостомия) с использованием
специальных эндоскопических инструментов. Эндоскопическое
транслюминальное дренирование выполняют под контролем ЭУС.
Эндоскопическая транслюминальная секвестрэктомия - вид
секвестрэктомии, состоящий в удалении секвестра через
сформированное соустье между просветом желудка/ДПК и полостью
отграниченного жидкостного скопления, содержащей секвестр, с
помощью эндоскопических инструментов во время проведения
эндоскопического вмешательства.
4.1. Введение
Одно из первых упоминаний о попытке процедуры дренирования зоны
панкреонекроза через заднюю стенку желудка появилось в журнале
Gastroenterology в 1978 г. У истоков данного оперативного
вмешательства стояли сотрудники медицинских центров Virginia
Mason Medical Center (Сиэтл, Вашингтон) и Mayo Clinic (Рочестер,
Миннесота, США). Дренирование постнекротической кисты впервые
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
провели R.A. Kozarek и соавт. в 1985 г. в Mayo Clinic (Рочестер,
Миннесота, США).
В России эндоскопическая цистогастростомия впервые была
выполнена 2 февраля 1986 г. в Институте хирургии им. А.В.
Вишневского.
4.2. Показания
Эндоскопическое транслюминальное дренирование является одним
из мини-инвазивных методов лечения хронического панкреатита и
панкреонекроза в стадии отграниченных жидкостных или гнойнодеструктивных панкреатогенных постнекротических скоплений и
применяется для дренирования и санации:
• псевдокист поджелудочной железы >5 см в диаметре;
• инфицированных постнекротических панкреатогенных
отграниченных жидкостных скоплений в стадии секвестрации;
• диагностированных очагов деструкции с жидкостными скоплениями,
локализованных в
центральных отделах поджелудочной железы и забрюшинной
клетчатке.
4.3. Дооперационная диагностика
Всем пациентам в обязательном порядке проводится обследование,
включающее оценку клинико-анамнестических данных, лабораторных
показателей и результатов инструментальной диагностики.
При проведении лабораторной диагностики необходимо учитывать
изменения в общем и биохимическом анализах крови, показатели
коагулограммы, а также определять уровень онкомаркеров.
Проводится также исследование крови на антитела к сифилису,
гепатитам В и С, ВИЧ-инфекции, ИФА и ПЦР на COVID-19.
Инструментальные методы
1. Трансабдоминальное УЗИ органов гепатопанкреатобилиарной
зоны. Проводится оценка размера, контура, состояния паренхимы
поджелудочной железы, диаметра ГПП, наличия отграниченных
панкреатогенных скоплений.
72
73
2. КТ. Оцениваются степень распространенности и конфигурация
панкреонекроза, наличие отграниченных скоплений в забрюшинной
клетчатке, их число, размеры, расположение относительно стенок
желудка и ДПК, взаимоотношение с сосудистыми структурами.
3. МРТ и МРХПГ. Определяется диаметр желчного и панкреатического
протоков, наличие патологических очагов в паренхиме поджелудочной
железы, их расположение, характер (солидные, жидкостные),
взаимоотношение новообразований с протоковой системой
поджелудочной железы.
4. ЭГДС. Выполняется всем пациентам в целях оценки состояния
слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ и исключения стриктур,
дивертикулов и аномалий развития верхних отделов ЖКТ, которые
могли бы привести к осложнениям во время проведения эндоУЗИ.
4.4. Разъяснения пациенту
Перед началом эндоскопической операции с больным проводится
беседа о современных методах мини-инвазивного лечения
хронического панкреатита и панкреонекроза, когда показано
дренирование отграниченных забрюшинных жидкостных скоплений
эндоскопическим способом. Оговариваются возможные
интраоперационные осложнения и методы, направленные на их
профилактику и коррекцию.
4.5. Расположение пациента
Эндоскопическое транслюминальное дренирование выполняется в
рентгеноэндоскопической операционной в положении больного на
левом боку или на спине под внутривенным наркозом или КЭТН.
4.6. Технические условия
Для проведения эндоскопического транслюминального дренирования
необходимо наличие рентгеноэндоскопического оборудования и
инструментария.
Рентгеноэндоскопическое оборудование включает:
• видеоэндоскопическую стойку;
•
видеодуоденоскопы с иструментальным каналом диаметром не
менее 2,8 мм; при использовании фиброэндоскопов желательно
применять видеокамеру-насадку;
• видеозаписывающее устройство;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
рентгеновскую установку с ЭОП, дающую возможность выполнять
•
снимки и проводить рентгеноскопию;
• индивидуальные средства защиты персонала (фартуки),
индивидуальные дозиметры;
• наркозный дыхательный аппарат.
Необходимые расходные инструменты:
катетеры тефлоновые, диаметром не менее 5 Fr на дистальном
•
конце с метками, позволяющими судить о глубине введения катетера
в полость отграниченного жидкостного скопления в забрюшинном
пространстве для подачи контрастного вещества;
• рентгеноконтрастные металлические проводники-направители
диаметром 0,025/0,035 дюйма для ориентации внутри полости кисты;
• цистотом для формирования канала внутреннего соустья между
стенками желудка/ДПК и отграниченного скопления;
баллоны для дилатации просвета соустья;
•
• пластиковые дренажи double pig-tail различной длины и диаметра
для создания оттока жидкой части отграниченного скопления в
просвет полости желудка/ДПК;
саморасширяющийся металлический полностью покрытый силиконом
•
Н-образный стент (воронкообразной антимиграционной конструкции)
диаметром 12-14 мм, длиной
3,0-4,0 см;
• коагуляционный зажим Coagrasper для точечной коагуляции
кровоточащего сосуда;
• клипирующее устройство для зажима кровоточащего сосуда;
• катетер для аргоноплазменной коагуляции в целях бесконтактного
метода гемостаза.
Состав бригады при выполнении эндоскопических ретроградных
вмешательств:
74
75
• врач-эндоскопист, прошедший специализацию по проведению
ЭРХПГ и выполняющий глубокую селективную канюляцию
желчевыводя-щих протоков у более 80% пациентов;
• ассистент (врач-эндоскопист);
• эндоскопическая (операционная) медицинская сестра;
• врач-анестезиолог и анестезиологическая медицинская сестра.
4.7. Ход операции
Эндоскопическая транслюминальная цистогастростомия
1. В условиях внутривенной анестезии эхоэндоскопом проводится
осмотр стенок желудка и ДПК и определяется место максимального
прилежания отграниченного жидкостного скопления к стенке желудка
или ДПК (рис. 4.1, а). ЭндоУЗИ (ЭУС) позволяет точно определить
место скопления, измерить расстояние между стенками данного
скопления и стенками желудка и ДПК, характер содержимого в
отграниченных скоплениях, выявить бессосудистую зону для
безопасной пункции стенки желудка/ ДПК и стенки жидкостного
скопления.
2. Далее через бессосудистую зону стенки желуд-ка/ДПК под ЭУС-
контролем иглой для ТИП 19 G проводится прокол стенок и вакуумшприцем аспирируется содержимое полости отграниченного
жидкостного скопления (рис. 4.1, б) для цитологического
исследования, определения уровня амилазы и, при необходимости,
исследования на онкомаркеры.
3. По проводнику подводится цистотом к стенке желудка и в
смешанном режиме монополярной коагуляции формируется
внутреннее соустье между стенками желудка и полостью жидкостного
скопления.
4. После ощущения проваливания внутрь полости скопления меняется
цистотом на канюлю, по которой вводится контраст.
5. Третьим этапом в полость кисты по игле заводится струна-
проводник под рентген-контролем С-дуги.
6. Выполняется контрастирование отграниченной постнекротической
полости (рис. 4.1, в).
7. Далее по струне-проводнику в полость отграниченного жидкостного
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
скопления устанавливается пластиковый или саморасширяющийся
металлический стент.
8. Инструменты извлекаются, и проводится визуальный осмотр стента
(рис. 4.1, г).
Рис. 4.1. Этапы цистогастростомии
76
77
На основании накопленного зарубежными и отечественными
коллегами практического опыта определен ряд условий, необходимых
для успешного выполнения внутрипросветных (транслюминальных)
эндоскопических дренирующих операций при постнекротических
панкреатогенных жидкостных скоплениях/псевдокистах
поджелудочной железы.
1. Расстояние между отграниченным жидкостным
скоплением/псевдокистой и стенкой желудка или ДПК не должно
превышать 1 см.
2. Точка пункции отграниченного скопления/ псевдокисты из просвета
полого органа должна избираться в зоне наибольшей компрессии,
оказываемой отграниченным скоплением/ псевдокистой на
прилегающую к ней стенку желудка или ДПК.
3. Жидкостное скопление/псевдокиста должны прилежать >5 см в
диаметре и вплотную прилежать к стенке желудка или ДПК.
4. Перед дренированием зрелых кистозных образований должна быть
исследована протоковая система поджелудочной железы.
Транспапиллярное дренирование псевдокист поджелудочной железы
является предпочтительным при наличии необходимых условий.
5. Дренированию подлежат отграниченные постнекротические
панкреатогенные жидкостные скопления больших размеров и
симптомные псевдокисты поджелудочной железы: кисты, которые
существуют более 6 нед, не регрессируют в процессе консервативного
лечения и сопровождаются клинической манифестацией, ухудшающей
качество жизни пациента.
6. Перед принятием решения об эндоскопическом транслюминальном
дренировании должны быть получены убедительные свидетельства
принадлежности жидкостного скопления псевдокисте, исключена
возможность злокачественной природы поражения и наличия
ассоциированной с псевдокистой псевдоаневризмы одной из
прилежащих к ней магистральных артерий.
Противопоказаниями для проведения эндоскопических
транслюминальных дренирующих операций являются:
• большой диастаз между полостью постнекротического
панкреатогенного отграниченного жидкостного скопления/псевдокисты
и стенкой ЖКТ;
• наличие сосудистых структур по ходу пункционного канала между
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
жидкостным скоплением/псевдокистой и ЖКТ;
• наличие участка паренхимы поджелудочной железы по ходу
пункционного канала между жидкостным скоплением/псевдокистой и
ЖКТ.
Рис. 4.2. Пластиковый стент double pig-tail
78
79 80
Рис. 4.3. Саморасширяющиеся нитиноловые Н-образные стенты
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
К настоящему времени известен ряд модификаций и типов
дренирующих устройств: пластиковых стентов (рис. 4.2) и
саморасширяющихся металлических конструкций - СМРС (рис. 4.3).
Преимуществами СМРС перед пластиковыми являются больший
диаметр (до 12-14 мм), что создает технические возможности для
санаций поло-
сти кисты, и наличие антимиграционного механизма
(воронкообразные конструкции).
Однако при установке металлического дренирующего устройства
чаще отмечаются такие осложнения, как:
• неполное раскрытие стента;
• миграция стента;
• образование грануляций на концах СМРС;
• врастание в стенку гранулирующей полости кисты;
• обструкция стента пищевыми массами. Удаление стентов должно
выполняться не ранее
2 мес после их установки и инструментального (УЗИ, КТ органов
брюшной полости) подтверждения полного регресса полости кисты, в
последующем целесообразно динамическое наблюдение за
пациентом.
Эндоскопическая транслюминальная секвестрэктомия
выполняется стандартным видеогастроскопом с прямой оптической
системой через ранее созданное соустье между полым органом
(желудок/ДПК) и полостью в парапанкреатиче-ской клетчатке,
содержащей секвестр. В случае использования дренажей типа double
pig-tail проводится баллонная дилатация сформированного канала
соустья для обеспечения широкого доступа или выполняется
секвестрэктомия напрямую через просвет саморасширяющегося
нитинолового эндопротеза с использованием эндоскопических
приспособлений (корзинка Дормиа, эндоскопические петли и др.).
Удаляются только некротизированные ткани до момента визуализации
здоровых зон (в целях исключения возможного кровотечения).
Рекомендуется выполнение дренирования полости деструкции
цистоназальным дренажем. Процедура повторяется в случае
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025