Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 723 - файл
.pdf
51
Рис. 2.2 Эндоскопическая ультрасонография. Определяется
расширение просвета общего желчного протока и главного
панкреатического протока в ткани папиллы
Рис. 2.3. Дуоденоскопия. Лифтинг основания новообразования
Рис. 2.4. Дуоденоскопия. Под основание опухоли наброшена
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
диатермическая петля
52
53
Рис. 2.5. Дуоденоскопия. Опухоль отсечена
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 2.6. Дуоденоскопия. Стентирование общего желчного протока
и главного панкреатического протока пластиковыми стентами
ты], подкрашенного 1-2% водным раствором метиленового синего
(рис. 2.3).
4. Параметры электрохирургического блока устанавливаются в
смешанном режиме (режим endocut/coag).
5. Производится удаление новообразования эндоскопическими
петлями (рис. 2.4). Предпочтительно удалять новообразование
фатерова сосочка единым блоком (en bloc), что позволяет получить
полноценный гистологический препарат для морфологического
исследования и стадирования опухолевого процесса. При больших
опухолях удаление можно проводить фрагментами, при этом в первую
54
55
очередь удаляется доминантная часть опухоли в области БДС с
последующим удалением латерального
компонента новообразования. Гемостаз в ходе операции
осуществляется биполярными щипцами Coagrasper либо
клипированием кровоточащего видимого сосуда. Микрогеморрагия с
резецированной поверхности корригируется методом бесконтактной
коагуляции с использованием аргоноплазменного катетера (рис. 2.5).
6. Проводится последовательное билиодуоденальное и
панкреатодуоденальное стентирование с установкой пластиковых
стентов в ОЖП и ГПП. Стентирование проводится через их устья по
струне-проводнику с помощью толкателя под рентгенологическим
контролем для профилактики развития послеоперационного
панкреатита и формирования стриктур ГПП и ОЖП (рис. 2.6).
Удаление панкреатодуоденального и билиодуоденального стентов
осуществляется через 4-6 мес после удаления опухоли БДС. В
дальнейшем проводится ежегодная МСКТ брюшной полости с
болюсным контрастированием для контроля возможного рецидива
опухоли.
2.8. Интраоперационные и послеоперационные осложнения
Среди интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений
эндоскопической папиллэктомии чаще всего встречаются
кровотечение из зоны основания резецируемой опухоли и
постманипуляционный панкреатит вследствие термической травмы
устья ГПП. В мировой литературе описаны единичные случаи
перфорации стенки ДПК. В отсроченном послеоперационном периоде
возможно формирование стриктур ГПП и ОЖП.
2.9. Научно-доказательная экспертиза
Известные хирургические способы резекции новообразований
фатерова сосочка, включающие трансдуоденальную папиллэктомию с
билиопанкреатодуоденальной реимплантацией, характеризуются
достаточно большим числом осложнений (Карпачев А.А., Седов А.П.,
Парфенов И.П., Ярош А.Л., Ждановский О.П., Францев С.П.,
Полянский В.Д.).
Публикации о возможностях использования щадящих методик гибкой
оперативной эндоскопии для радикального удаления аденом БДС
появились в литературе полтора десятилетия назад. Известен способ
механического удаления доброкачественных новообразований БДС
биопсийными щипцами, направленный на ликвидацию пораженных
тканей и восстановление нарушений пассажа желчи и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
панкреатического секрета через устье БДС (Sherman S., Gottlieb К.,
Lehmann G.A.). Способ допускает удаление новообразований как
после выполнения ЭПСТ, так и без выполнения последней.
Недостатком метода является неглубокий захват опухолевых тканей,
что влечет неполное их удаление и риск рецидива процесса. При этом
способе существует также повышенный риск развития таких
осложнений, как кровотечение, перфорация соседних органов, прямая
травматизация устьев ОЖП и ГПП. Вследствие этого могут развиться
острый панкреатит и рубцовые изменения устьев указанных протоков.
Известен также способ эндоскопической высокочастотной
электроэксцизии аденом БДС, размеры которых не превышают 4 мм в
диаметре, папиллэктомической петлей (Binmoeller K.F., Soehendra N.).
Недостатком данного метода является то, что он ограничивает
размеры подлежащих эндоскопическому удалению
доброкачественных новообразований БДС. Способ не
предусматривает проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии, что не позволяет оценить степень распространения
патологического процесса на ампулярную область. Кроме того, при
данном способе нет также указаний на необходимость
предварительного проведения панкреатодуоденального и
билиодуоденального дренирования, что влечет за собой риск прямого
термического повреждения устьев ОЖП и ГПП и, как следствие,
развитие острого панкреатита, формирование рубцовых изменений
устьев указанных протоков с дальнейшим возникновением нарушений
оттока желчи и панкреатического секрета (Sherman S., Gottlieb К.,
Lehmann G.A.).
Близким к эндоскопической папиллэктомии является способ
одноразовой эндоскопической петлевой папиллэктомии с
применением моноактивной электроэксцизии (Bertoni G., Sassatelli R.,
Nigrisoli E., Bedogni G.). При этом электроэксцизию производят в
режущем режиме, что обеспечивает минимальный
послеоперационный отек тканей. После удаления аденом выполняют
временное назобилиарное и назопанкреатическое дренирование.
Литература
Карпачев А.А., Седов А.П., Парфенов И.П. и др. Тактика и принципы
лечения опухолей большого сосочка двенадцатиперстной кишки //
Тихоокеанский медицинский журнал. 2009. №2. С. 60.
56
57
Bertoni G., Sassatelli R., Nigrisoli E., Bedogni G. Endoscopic Snare
Papillectomy in Patients with Familial Adenomatous Polyposis and
Ampullary Adenoma // Endoscopy. 2017. Vol. 29. P. 685-688.
Binmoeller K.F., Soehendra N. Diagnostic and therapeautic endoscopic
advances in pancreatic and ampullary neoplas-mas. In: Braasch J.W.,
Tompkins R.K. Surgical diseases of the biliary tract and pancreas. St.Lois:
Mosby Year Book, 1994. 536 р.
Kenneth W. Sharp. Local Resection of Tumors of the Ampulla of Vater.
Presented at the 57th Annual Assembly of the Southeastern Surgical
Congress, January 24-27, 1989, Tarpon Springs, Florida.
Ponchon Т., Berger F., Chavaillon A. et al. Contribution of endos-copy to
diagnosis and treatment of tumors of the ampulla of Vater // Cancer. 2009.
Vol. 64. P. 161-167.
Sherman S., Gottlieb K., Lehmann G.A. Endoscopic Therapy of Ampullary
Tumors // Endoscopy. 2014. Vol. 26. Р. 106.
ГЛАВА 3
Эндоскопическая ультрасонография и тонкоигольная
аспирационная биопсия
А.В. Шабунин, И.Ю. Коржева, М.М. Тавобилов
ЭУС - исследование, проводимое с помощью эндоскопических
ультразвуковых аппаратов или чресканальных датчиков; область
клинического приложения методики - исследования стенки полых
органов, периорганных лимфатических узлов, других анатомических
структур, прилежащих к стенке органов ЖКТ, с возможностью
выполнения биопсии. В современной медицине ЭУС заняла прочное
место в области диагностики и лечения заболеваний органов
брюшной полости и грудной клетки. Будучи гибридной, созданной на
базе двух диагностических методов - эндоскопического и
ультразвукового, она дала возможность исследовать органы и ткани в
непосредственной близости к ним, что позволило получить
детализированную информацию о характере патологического
процесса. Благодаря таким возможностям, несмотря на относительно
недолгую историю своего существования, ЭУС стала одним из самых
высокоинформативных методов диагностики, в ряде случаев
дополняющим КТ и МРТ.
3.1. Введение
Первые эхоэндоскопы выпущены в Японии в 1980 г. и сразу же были
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
допущены к клиническим испытаниям в трех университетских клиниках
Японии. Основоположниками методики ЭУС стали M. Fukuda, K.
Kawai, S. Nakazawa. В это же время M. Classen, M.V. Sivak начали
осваивать новую методику ЭУС в клиниках Европы и США.
Первый серийный эхоэндоскоп был выпущен в 1982 г., а уже в начале
2000-х гг. на фоне стремительного совершенствования технологии
эхоэндоскопов, методологии проведения ЭУС и расширения ее
инструментальной базы начали появляться первые публикации не
только о диагностических, но и об интервенционных вмешательствах с
помощью ЭУС: тонкоигольных аспирационных биопсиях (для
морфологической верификации опухолевых процессов), дренирующих
вмешательствах при постнекротических кистах и на желчных
протоках.
3.2. Показания и противопоказания
Первоначальной задачей ЭУС была идентификация новообразований
поджелудочной железы на ранних стадиях, когда возможности КТ и
транс-кутанного УЗИ оказывались недостаточно информативны. С тех
пор показания к данной методике значительно расширились.
На сегодняшний день показаниями для проведения ЭУС
являются:
1) ранняя диагностика новообразований гепатопанкреатобилиарной
зоны (в том числе вне-печеночных желчных протоков и желчного
пузыря, папиллярной области и поджелудочной железы);
2) T- и N-стадирование опухолевых процессов по классификации TNM
с оценкой сосудистой инвазии;
3) окончательная констатация холедохолитиаза в сложных
клинических ситуациях, когда результаты лабораторных данных и
инструментальных методов диагностики (КТ, МРХПГ) не позволяют
идентифицировать наличие конкрементов в желчных протоках;
4) дифференциальная диагностика кистозных образований
поджелудочной железы;
5) дифференциальная диагностика изменений стенки ЖКТ при
различных патологических состояниях - опухолевых,
лимфопролиферативных и воспалительных, а также диагностика
неэпителиальных образований;
58
59
6) оценка изменений структуры паренхимы поджелудочной железы и
парапанкреатической клетчатки при хроническом и остром
панкреатите;
7) диагностика аномалий панкреатических протоков (pancreas divisum).
ЭУС-контролируемая пункционно-аспирационная биопсия (EUSFNA/FNB) - инвазивная методика, выполняемая специальной иглой с
вакуумным шприцем-насадкой, проведенной по каналу эхоэндоскопа,
для получения биопсийного материала из недоступного другим
инвазивным методам диагностики патологического очага.
Показаниями к ЭУС-биопсии являются:
• дифференциальная диагностика между опухолевым поражением и
неопухолевыми заболеваниями (псевдотуморозный панкреатит);
•
морфоцитологическая верификация распространенных
неоперабельных опухолей для назначения и подбора химиотерапии;
• морфоцитологическая верификация вторичного поражения
лимфатических узлов с неизвестным первичным источником, их
дифференциальная диагностика с лимфопролиферативными
заболеваниями.
Противопоказания к эндоскопической ультрасонографии
Абсолютные противопоказания к диагностической ЭУС ограничены
только крайне тяжелым состоянием больного, когда само
вмешательство пациентом не переносимо или риски,
сопровождающие вмешательство, превышают диагностическую и
лечебную ценность.
К относительным противопоказаниям и техническим ограничениям
относятся следующие состояния.
• Коагулопатия и/или тромбоцитопения с высоким риском развития
неконтролируемого кровотечения (последние особенно актуальны для
интервенционных вмешательств).
• Патологические состояния и анатомические особенности пациентов,
препятствующие проведению эндоскопа к зоне интереса. К
патологическим состояниям относятся опухолевые стенозы пищевода,
желудка и ДПК, а также рубцово-воспалительные процессы с
деформацией или стенозом просвета (язвенная болезнь желудка и
ДПК, гастроэзофагеальная рефлюкс-ная болезнь, осложненная
стенозом пищевода). К анатомическим особенностям необходимо
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
отнести дивертикулы пищевода и ДПК и послеоперационные
изменения при резецирующих желудок вмешательствах.
3.3. Дооперационная диагностика и подготовка
Перед ЭУС-исследованием диагностика должна включать в себя весь
спектр исследований по протоколу соответствующих заболеваний в
зависимости от их локализации.
Помимо стандартного госпитального комплекса обследования
(электрокардиография, лабораторная диагностика: общий и
биохимический анализы крови с оценкой ферментативного фона,
показатели холестаза, цитолиза, осмотры профильных специалистов
при наличии сопутствующей патологии), пациентам должны быть
выполнены следующие исследования:
лабораторная диагностика на наличие специфичных онкомаркеров;
•
лабораторная диагностика коагулопатии;
•
трансабдоминальное УЗИ с первичной оценкой патологического
•
очага поражения (локализация, размеры, осложнения, наличие
сопутствующей патологии, взаимоотношения с соседними органами);
КТ для детальной оценки структуры зоны поражения, оценки
•
сосудистой инвазии опухоли;
МРТ/холангиопанкреатография - целесообразна для оценки
•
кистозных поражений поджелудочной железы, для оценки наличия
связи и взаимоотношения с панкреатическим и желчными протоками,
в том числе при наличии синдрома билиарной гипертензии;
ЭГДС для исключения патологических состояний, препятствующих
•
выполнению ЭУС (опухолевые стенозы пищевода, желудка и ДПК,
а также рубцово-воспалительные процессы с деформацией или
стенозом просвета).
При наличии диагностированного стеноза просвета верхних отделов
ЖКТ с нарушением эвакуации необходимо исключить прием пищи
накануне вечером, а в день вмешательства целесообразно
промывание желудка через назогастральный зонд.
Медикаментозная подготовка к вмешательству включает в себя:
прием седативных препаратов и спазмолитиков [гиосцина
60
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025