Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 723 - файл
.pdf
221
кровотечением). Некоторые современные модели предлагают даже
трехмерные изображения.
Во многих симуляционных моделях, работающих по принципу
виртуальной реальности, инструменты располагаются в фиксирующих
системах, управляемых при помощи двигателя. За счет этого
тактильный ответ виртуальной среды операционного поля передается
рукам обучающегося, что вызывает ощущения, приближенные к
реальным. Однако значимость этих тактильных ощущений вызывает
сомнения. Ряд наблюдений показал, что хирурги, не имеющие опыта
мало-инвазивной хирургии, обучаются технике лапароскопического
шва на тренажере виртуальной реальности быстрее, чем без такого
тренажера, однако преимущества подобного обучения видны лишь в
начале обучения (Zhou и соавт., 2012). Другое исследование вообще
не показало никаких преимуществ наличия обратной связи от
виртуальной системы в плане процесса или результатов обучения
(Thompson и соавт., 2011). Результаты метаисследования также не
смогли продемонстрировать преимущества обучения на таких
тренажерах (Zendejas и соавт., 2013).
Программное обеспечение большинства тренажеров виртуальной
реальности делает возможным автоматизированный учет и оценку
различных параметров, таких как, например, время, точность,
эффективность движений и частота ошибок. Регистрируется также
динамика параметров после проведения серии повторных
упражнений. Этот аспект говорит в пользу применения
вышеупомянутого тренажера в рамках обучения. Генерирование
данных и соответствующая оценка часто довольно легко
передаваемых результатов в системах такого рода происходят
достаточно просто. Себестоимость и затраты на производство таких
тренажеров по сравнению с видеотренажерами все еще очень высоки.
Ниже приведены несколько тренажеров виртуальной реальности в
качестве примера (без учета широкого выбора виртуальных
тренажеров). • Фирма Simbionix вместе с LAP Mentor предлагает
индивидуальные тренировочные системы с передачей тактильных
ощущений (LAP Mentor III?) и без нее (Lap Mentor Express?).
Конструктивная валидность моделей была доказана (Yamaguchi и
соавт., 2007). Конструктивная валидность в данном случае
подразумевает факт того, что упражнения на симуляционной модели
коррелируют с реальным лапароскопическим опытом. Тренажер
предлагает абстрактные упражнения для обучения основным
навыкам, таким как наложение швов, определенные этапы операции и
операции полностью (шунтирование желудка, гистерэктомия,
холецистэктомия, резекция сигмовидной кишки, аппендэктомия и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
нефрэктомия). Использование биполярных или монополярных
инструментов симулируется при помощи ножной педали.
• Предлагаемый фирмой Surgical Science Ltd. тренажер LapSim
представляет собой систему, похожую на LAP Mentor. Он
предназначен как для базовых упражнений, так и для сложных
заданий. Все задания можно пройти в трех степенях сложности. В
настоящее время фирмой предлагаются тренажеры с передачей
тактильных ощущений и без нее. Система LapSim является одним из
наиболее валидных симуляторов, и для нее разработаны
разнообразные комплексы упражнений (Aggarwal и соавт., 2006;
Dongen van и соавт., 2011; Panait и соавт., 2008).
• Тренажер виртуальной реальности LapVR от Immersion Medical -
самый успешный приблизительно с 2000 г. Этот тренажер тоже
состоит из мобильной установки, в которую интегрированы компьютер,
держатели для инструментов, сами инструменты и монитор. В системе
предусмотрена возможность передачи тактильных ощущений.
Программное обеспечение предлагает абстрактные базовые
упражнения, в числе которых упражнения из программы «Основы
лапароскопической хирургии» (FLS - Fundamentals of Laparoskopy
Skills) и «продвинутые» упражнения. В отношении данного тренажера
была доказана конструктивная валидность модели (Iwata и соавт.,
2011), однако эквивалентность применяемому в программе FLS
видеотренажеру MISTELS (см. выше) не была достигнута.
19.2.3. Сравнение тренажера виртуальной реальности и
видеотренажера
Тренажер виртуальной реальности и видеотренажер отличаются друг
от друга по многим критериям. Стоимость производства тренажера
виртуальной реальности в среднем достигает пятизначной цифры в
эквиваленте евро и в несколько раз превышает стоимость
видеотренажера. Высокая стоимость приводит к тому, что клиники
редко могут позволить себе предоставить хирургам для тренировок
тренажер виртуальной реальности в рамках базового обучения.
Количество различных упражнений, возможность регистрации и
оценки выполненного задания и не в последнюю очередь близость
виртуального изображения к реальной ситуации, иногда сопряженная
с передачей тактильных ощущений, - все эти аспекты являются
весьма привлекательными. Проведенное в 2012 г. исследование
показало, что структурированный тренинг по мини-инвазивной
хирургии на видеотренажере является более экономичным, нежели
традиционное обучение ординаторов; обучение же на тренажере
222
223
виртуальной реальности, наоборот, является более затратным
(Orzech и соавт., 2012). В очень ограниченном количестве
встречаются видеотренажеры с функцией регистрации движений
инструментов, что обеспечивает практически аналогичную запись
данных, как и на тренажере виртуальной реальности, однако такие
системы не приобрели широкой известности и стоят достаточно
дорого.
В настоящее время неясно, какой из двух тренажеров видеотренажер или тренажер виртуальной реальности - более
эффективен для занятий по мини-инвазивной хирургии. Результаты
исследований обоих видов тренажеров очень неоднородны. Одно
довольно убедительное исследование продемонстрировало
отсутствие какого-либо преимущества того или иного вида тренажеров
(Munz и соавт., 2004), между тем две обзорные работы указывают на
незначительный перевес в пользу тренажеров виртуальной
реальности (Gurusamy и соавт., 2009; Sutherl и соавт., 2006).
19.3. Применение освоенных на тренажере навыков в условиях
операции
Цель всех упражнений на симуляционных моделях - ускорение
обучения в условиях реальной ситуации в операционной. Необходимо
выяснить, как навыки обучения на симуляторе могут быть перенесены
в операционный зал и применены к реальным малоинвазивным
процедурам.
Практическая рекомендация
Эффект симуляционной подготовки на выполнение работы в
реальных клинических условиях был изучен в целом ряде
исследований. Почти во всех этих исследованиях удалось
подтвердить положительный эффект симуляционных тренировок
(Fried и соавт., 1999; Seymour и соавт., 2002; Grantcharov 2004; Sroka и
соавт., 2010; Zendejas и соавт., 2013; Buckley и соавт., 2014). В
принципе, нет оснований подвергать сомнению положительное
влияние симуляционного обучения (минимальноинвазивной хирургии)
на практические навыки хирурга при выполнении манипуляций в
операционном зале.
Исследования в этой области отличаются значительной методической
и качественной неоднородностью. Все они проводились на выборках с
относительно небольшим числом испытуемых, способ оценки
успешности обучения в разных исследованиях сильно разнился и во
многих случаях был основан на индивидуальных и
невалидизированных способах оценки. Исследований по оценке
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
эффективности подготовки на VR-тренажерах (в виртуальной
реальности) было проведено заметно больше, чем по использованию
видеотренажеров; весьма вероятно, это обусловлено большей
легкостью сбора данных в первом случае. Кохрановский анализ 2014
г. по использованию видеотренингов ясно показал, что
симуляционные тренировки действительно эффективны как способ
формирования практических навыков. Впрочем, в Кохрановском
обзоре оценивалось выполнение работы, то есть отработанный
навык, при имитации клинической ситуации, но не перенос навыков в
реальные условия операционной (Nagendran и соавт., 2014). Обзор,
выполненный в том же году, но включавший все завершенные
исследования как по подготовке на VR-тренажерах, так и с помощью
видеотренингов, продемонстрировал, что во всех 16 завершенных
исследованиях достигнутые результаты успешно реализуются в
клинических условиях (Buckley и соавт., 2014). Впрочем, в этих
исследованиях использовались чрезвычайно разнородные способы
доказательства реальности полученных таким образом навыков в
работе с людьми; лишь в 7 из исследований действительно проверяли
навыки работы в условиях операционной, в остальных оценку навыков
проводили по по манипуляциям на экспериментальных животных.
Последующий метаанализ исследований 2013 г. тоже выявил явный
полезный эффект занятий в имитационной среде (Zendejas и соавт.,
2013). При этом все имеющиеся доказательства получены на
основании отдельных исследований и по результатам их
метаанализа. До сих пор проведено лишь очень небольшое число
проспективных рандоми-зованных исследований по возможности
реализации базовых навыков минимальноинвазивной хирургии,
приобретенных с помощью валидизированных видеотренингов, в
клинических условиях выполнения операции на людях.
С помощью модуля манипуляций под контролем эндоскопии [Guided
Endoscopic Module (GEM)] тестировали подготовку хирурговординаторов 2-го и 3-го годов обучения и проверяли их навыки при
лапароскопической холецистэктомии (Scott и соавт., 2000). После
рандомизации испытуемые, вошедшие в группу подготовки,
выполняли упражнения GEM в произвольном порядке, 10 единиц по
30 мин; врачи в контрольной группе не проходили симуля-ционного
обучения. В заключение была выполнена оценка навыков врачей в
обеих группах во время выполнения упражнений GEM и при
проведении холецистэктомии. В группе прошедших тренинг врачи
смогли достоверно улучшить оценки при выполнении
холецистэктомии по 4 из 8 категорий.
224
225
В еще одном рандомизированном контролируемом исследовании
врачи-ординаторы без предшествующего опыта MIC
минимальноинвазивной хирургии тренировались по программе
MISTELS (см. выше); затем их навыки оценивали в баллах при
выполнении лапароскопической холецистэк-томии по шкале GOALS
(см. выше) (Sroka и соавт., 2010). В основной группе врачи
тренировались с помощью цель-ориентированной программы MISTELS (Ritter и Scott, 2007), врачи в контрольной группе получили
обычное клиническое последипломное образование. Обе группы были
оценены повторно, с помощью MISTELS и при выполнении
лапароскопической холецистэктомии; результаты оценивали по шкале
GOALS. В группе, проходившей симуляционное обучение, отмечалось
значительное улучшение прежде слабых мест у испытуемых.
Практическая рекомендация
Для лучших результатов необходимо в будущем проводить
многоцентровые исследования стандартизованных и
воспроизводимых программ обучения. При расчете минимального
количества случаев для протокола исследования необходимо
учитывать величину ожидаемого эффекта, основываясь на
предыдущих исследованиях
19.4. Аудитории для работы с биоматериалом, операции на
животных, операционные курсы и стажировка
На продвинутых этапах обучения миниинвазивной хирургии
эффективным дополнением к тренингу (помимо растущего спектра
изучаемых этапов операций и самих операций) являются занятия в
аудиториях для работы с биоматериалом и операции на животных
(рис. 19.3). В этих аудиториях можно проводить занятия на разных
симуляторах и обучаться на органах, системах органов или даже на
препарированном трупе.
Близость к реальности достигается при помощи перфузии
подкрашенной жидкости. В аудитории для работы с биоматериалом
можно на свежих либо препарированных органах поучиться
организовывать необходимые условия логистики и гигиены. Курс
операций на крупных животных (чаще всего используются свиньи) в
рамках соответствующего операционного курса тоже является, строго
говоря, вариантом такого обучения. Организационные требования
здесь еще более строгие:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 19.3. Элементы обучения технике мини-инвазивной хирургии.
Слева: тренинг на симуляционной модели; в середине: обучение в
операционной; справа: обмен опытом между коллегами
необходимы наркоз, присутствие врача-ветеринара, в отдельных
случаях - человека, обеспечивающего уход за животными, и, в
зависимости от размера учреждения, собственное помещение
для содержания животных. Кроме этого, повторное
использование хирургических инструментов должно
проводиться в соответствии со строгими санитарногигиеническими требованиями. Все вышеперечисленное
ограничивает использование данного варианта обучения в
аудитории.
Практическая рекомендация
Для того чтобы обучающиеся были в состоянии с пользой проводить
занятия в аудитории для работы с биоматериалом и не испытывали
разочарования, основные навыки мини-инвазивной хирургии должны
быть освоены до начала тренировок.
Более опытным хирургам следует показательно проводить
тестирование инструментов нового поколения и
демонстрировать сложные техники мини-инвазивной хирургии в
условиях аудитории для работы с биоматериалом или
ветеринарной операционной.
226
227
Курсы в таких аудиториях и ветеринарных операционных
предлагают как различные медицинские профсоюзы, так и
многие предприятия медицинской промышленности, частные
учреждения и отдельные клиники. Исходя из непростых
логистических и технических требований, курсы проводятся
компактно в течение нескольких дней. Курсы разделены, как
правило, на тематические блоки: верхний сегмент ЖКТ,
колоректальный отдел, грыжи и т.д. В своей программе они
содержат не только практические занятия, но и лекции по данной
теме.
В ветеринарной операционной и на так называемых
полноразмерных или сценарных симуляторах, помимо
хирургических упражнений, можно разыграть весь операционный
процесс целиком вместе со всеми членами операционной
бригады - хирургом, операционно-техническим ассистентом,
анестезиологом, а также стандартизировать порядок действий во
время неотложных ситуаций. Такие ситуации могут быть
смоделированы и изучены в симуляционном центре на
управляемых при помощи программного обеспечения сложных и
высокотехнологичных моделях, на крупных животных или в
редких случаях - на трупах.
Многие клиники предлагают стажировки по малоинвазивной
хирургии. Обучающиеся имеют возможность после обсуждения и
согласования с пациентами (получения информированного
согласия) присутствовать в операционной во время процедуры и
таким образом расширить горизонты обучения. Возможность
наблюдать за операцией, проводимой другим методом, с
использованием других инструментов и в иных технических
условиях, дает шанс критически оценить свои собственные
действия или, наоборот, убедиться в их правильности. Обычно
динамичный межколлегиальный обмен опытом способствует
углублению полученных знаний.
Литература
Aggarwal R., Grantcharov T.P., Eriksen J.R. et al. An evidence-based
virtual reality training program for novice laparoscopic
surgeons // Ann. Surg. 2006. Vol. 244. N. 2. P. 310-314.
Aggarwal R., Moorthy K., Darzi A. Laparoscopic skills training and
assessment // Review // Br. J. Surg. 2004. Vol. 91. N. 12.
P. 1549-1558.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Al-Kadi A.S., Donnon T., Oddone Paolucci E. et al. The effect of simulation
in improving students' performance in laparo-scopic surgery: a metaanalysis // Surg. Endosc. 2012. Vol. 26.
N. 11. P. 3215-3224. DOI: 10.1007/s00464-012-2327-z.
Berguer R., Smith W.D., Chung Y.H. Performing laparoscopic surgery is
significantly more stressful for the surgeon than
open surgery // Surg. Endosc. 2001. Vol. 15. N. 10. P. 12041207.
Bonrath E.M., Buckl L., Bruwer M. et al. Education in laparo-scopic surgery:
national survey on current strategies and relevance of simulation training //
Zentralbl. Chir. 2012. Vol. 137.
N. 2. P. 160-164. DOI: 10.1055/s-0030-1262771.
Böttger T.C., Mohseni D., Beardi J., Rodehorst A. Learning curve in
laparoscopic rectum surgery // Zentralbl. Chir. 2011. Vol. 136. N. 3. P. 273-
281. DOI: 10.1055/s-0030-1262684.
Buckley C.E., Kavanagh D.O., Traynor O., Neary P.C. Is the skill-set
obtained in surgical simulation transferable to the operating theatre? // Am.
J. Surg. 2014. Vol. 1. P. 146-157.
Dauster B., Steinberg A.P., Vassiliou M.C. et al. Validity of the MISTELS
simulator for laparoscopy training in urology // J. Endourol. 2005. Vol. 19.
N. 5. P. 541-545.
Derossis A.M., Bothwell J., Sigman H.H., Fried G.M. The effect of practice
on performance in a laparoscopic simulator // Surg. Endosc. 1998. Vol. 12.
N. 9. P. 1117-1120.
Fried G.M., Derossis A.M., Bothwell J., Sigman H.H. Comparison of
laparoscopic performance in vivo with performance measured in a
laparoscopic simulator // Surg. Endosc. 1999. Vol. 11. P. 1077-1082.
Grantcharov T.P., Kristiansen V.B., Bendix J. et al. Randomized clinical
trial of virtual reality simulation for laparoscopic
skills training // Br. J. Surg. 2004. Vol. 2. P. 146-150.
Gurusamy K.S., Aggarwal R., Palanivelu L., Davidson B.R. Virtual reality
training for surgical trainees in laparoscopic surgery // Cochrane Database
228
229
Syst. Rev. 2009. Vol. 1. P. CD006575. DOI:
10.1002/14651858.CD006575.pub2. Update in: Cochrane
Database Syst. Rev. 2013. Vol. 8. P. CD006575.
Hogle N.J., Chang L., Strong V.E. et al. Validation of laparoscopic surgical
skills training outside the operating room: a long
road // Surg. Endosc. 2009. Vol.23. N. 7. P. 1476-1482. DOI:
10.1007/s00464-009-0379-5.
Iwata N., Fujiwara M., Kodera Y. et al. Construct validity of the LapVR
virtual-reality surgical simulator // Surg. Endosc.
2011. Vol. 25. N. 2. P. 423-438. DOI: 10.1007/s00464-010-1184-x.
Laubert T. Entwicklung von Zielvorgaben für ein standardisiertes MICTrainingscurriculum an der Lübecker Toolbox und Übertragbarkeit des
Trainingseffektes. Vortrag am 132. Munchen: Kongress der DGCh, 2015.
Mackay S., Morgan P., Datta V. et al. Practice distribution in procedural
skills training: a randomized controlled trial // Surg.
Endosc. 2002. Vol. 6. P. 957-9961.
Munz Y., Kumar B.D., Moorthy K. et al. Laparoscopic virtual reality and box
trainers: is one superior to the other? // Surg. Endosc. 2004. Vol. 18. N. 3.
P. 485-494.
Nagendran M., Toon C.D., Davidson B.R., Gurusamy K.S. Lapa-roscopic
surgical box model training for surgical trainees with no prior laparoscopic
experience // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. P. CD010479.
Orzech N., Palter V.N., Reznick R.K. et al. A comparison of 2 ex vivo
training curricula for advanced laparoscopic skills: a randomized controlled
trial // Ann. Surg. 2012. Vol. 255. N. 5.
P. 833-839. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31824aca09.
Panait L., Bell R.L., Roberts K.E., Duffy A.J. Designing and validating a
customized virtual reality-based laparoscopic skills
curriculum // J. Surg. Educ. 2008. Vol. 65. N. 6. P. 413-417.
DOI: 10.1016/j.jsurg.2008.08.001.
Ritter E.M., Scott D.J. Design of a proficiency-based skills training
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
curriculum for the fundamentals of laparoscopic surgery // Surg. Innov.
2007. Vol. 2. P. 107-112.
Scott D.J., Bergen P.C., Rege R.V. et al. Laparoscopic training on bench
models: better and more cost effective than operating room experience? //
J. Am. Coll. Surg. 2000. Vol. 191. N. 3.
P. 272-283.
Seymour N.E., Gallagher A.G., Roman S.A. et al. Virtual reality training
improves operating room performance: results of a randomized, doubleblinded study // Ann. Surg. 2002.
Vol. 236. N. 4. P. 458-464.
Sroka G., Feldman L.S., Vassiliou M.C. et al. Fundamentals of
laparoscopic surgery simulator training to proficiency improves
laparoscopic performance in the operating room-a randomized controlled
trial // Am. J. Surg. 2010. Vol. 1.
P. 115-120.
Stefanidis D., Korndorffer J.R., Heniford B.T., Scott D.J. Limited feedback
and video tutorials optimize learning and resource utilization during
laparoscopic simulator training // Surgery.
2007. Vol. 2. P. 202-206.
Stefanidis D., Korndorffer J.R., Sierra R. et al. Skill retention following
proficiency-based laparoscopic simulator training //
Surgery. 2005. Vol. 2. P. 165-170.
Sutherland L.M., Middleton P.F., Anthony A. et al. Surgical simulation: a
systematic review // Ann. Surg. 2006. Vol. 243. N. 3.
P. 291-300.
Thompson J.R., Leonard A.C., Doarn C.R. et al. Limited value of haptics in
virtual reality laparoscopic cholecystectomy training // Surg. Endosc. 2011. Vol. 25. N. 4. P. 1107-1114. DOI:
10.1007/s00464-010-1325-2.
230
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025