Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 723 - файл
.pdf
181
К стандартному инструментарию как открытой, так и
лапароскопической хирургии относят ножницы с изогнутым зевом,
работающие на биполярном или монополярном источнике
электрического тока. Для воздействия на ткани и остановки
кровотечения методом коагуляции подходят зажимы Оверхольта,
также работающие на моно- и биполярном токе. Оба вида этих
инструментов можно свободно повернуть на 360° в обоих
направлениях за счет рифленой конструкции головки в том месте, где
хирург держит инструмент. Во избежание интраабдоминальных
повреждений рекомендуется использовать исключительно
биполярный источник тока. Необходимо также учитывать термическое
действие, оказываемое держателем инструмента, и исключить
возможные повреждения или дефекты изоляции рукоятки.
Кроме этого, существуют самые разнообразные атравматичные
зажимы, облегчающие мобилизацию и тракцию мягких тканей. Эти
инструменты тоже можно повернуть на 360°. Рукоятка должна
обладать механизмом блокировки для того, чтобы инструмент можно
было использовать для фиксации в качестве держателя. Чтобы
отодвинуть ткани или открыть к ним доступ, можно дополнительно
использовать зонды-пальпаторы с ватным наконечником и без него.
В отличие от аспиратора, используемого в хирургии открытого
доступа, аспиратор, применяемый при лапароскопических операциях,
чаще всего скомбинирован с устройством для промывания. Подобные
инструменты, помимо того что могут использоваться для промывания
и удаления фрагментов, подходят и для препарирования тканей. Для
достижения стабильного результата поток воды контролируется при
помощи манжеты или шарикового насоса.
В лапароскопии тоже применяются разнообразные системы зажимов
для окклюзии сосудов и каналов большого диаметра: титановые
клипсы и клипсы из резорбируемого материала. Преимущество
титановых зажимов заключается в более низкой цене за один зажим.
Однако они представляют собой инородное тело, которое остается в
организме навсегда, поэтому предпочтение следует отдавать
резорбируемым клипсам, с тем же успехом обеспечивающим
надежное закрепление.
Необходимо отметить принципиальные различия между
одноразовыми и многоразовыми инструментами. Преимущество
одноразовых инструментов заключается в том, что они не
затупляются и не требуют специальной подготовки. К их недостаткам
можно отнести высокую стоимость и относительно низкое качество
материала, из которого эти инструменты изготавливаются.
Преимущество многоразовых инструментов - в экологичности их
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
использования и себестоимости в пересчете на количество
проведенных операций. Условиями для гарантии сохранения качества
материала инструментария являются адекватный уход, обработка и
подготовка.
Стандартные троакары, используемые для доступа, имеют диаметр
15, 12,11,6и4 мм. Поскольку троакары чаще всего классифицируют по
диаметру инструмента, наиболее используемые на практике троакары
имеют наименование 13-мм, 10-мм, 5-мм и 3-мм. Они состоят из
головки с вентилем, краника для газоподачи и гильзы; троакары
вводятся через переднюю брюшную стенку при помощи острых или
тупых вкладок. Стандартная длина гильзы составляет 130 мм, в
зависимости от вмешательства может варьировать, достигая 200 мм.
Доступ в брюшную полость осуществляется, как правило, посредством
мини-лапаротомии или введением троакара после наложения
пневмоперитонеума посредством иглы для подачи газа (например,
иглы Вереша). Особую роль играют троакары для первичного их ввода
в брюшную полость, имеющие на своем дистальном конце небольшое
отверстие, через которое можно под контролем видеокамеры ввести
троакар через переднюю брюшную стенку и наложить пневмоперитонеум. В качестве замыкающих устройств предлагаются
створчатые клапаны, а также мембранные и шаровые вентили,
каждый вид отвечает определенному профилю требований. Троакары
нового поколения снабжены специальной воздушной подушкой
(например, подушкой Applied Medical) для фиксирования инструмента
на поверхности живота и предотвращения дислокации.
16.4. Специальный инструментарий
Помимо стандартного инструментария, разработано много групп
специальных инструментов. К ним относятся сверхдлинные
инструменты, применяемые, например, в бариатрической хирургии;
специализированные инструменты, используемые при оперативных
вмешательствах на печени и толстом кишечнике; а также диссекторы,
необходимые для рассечения тканей с помощью ультразвука или
биполярного тока (так называемые Energy Devices). В особых случаях
могут быть использованы монополярные ретракторные системы. Для
наложения интраабдоминальных швов имеются разнообразные
лапароскопические иглодержатели. Как и в хирургии открытого
доступа, в лапароскопической хирургии применяются инструменты
для наложения скобочных швов. Новые области лапароскопических
вмешательств, такие как, например, хирургия единого доступа,
требуют применения специализированных инструментов, обладающих
182
183
поворотной верхней частью, необходимой для достижения
триангуляции при одномоментном способе введения.
16.4.1. Сверхдлинные инструменты
Сверхдлинные инструменты (45 см) имеют стандартные головки, но
из-за длины рукоятки обладают слегка измененной триангуляцией,
требующей от хирурга дополнительных навыков. Кроме этого, при
удлинении рукоятки снижается жесткость кручения, что может повлечь
за собой изменение силы тяги.
16.4.2. Инструменты-держатели
Отдельные виды инструментов (например, печеночный ретрактор
типа «веер», эндокрючок Лангенбека) применяются в основном для
отодвигания паренхиматозных органов, например при операциях на
желудке и печени. Реже подобные инструменты используют при
кишечного тракта (ЖКТ).
16.4.3. Диссекторы
Существуют две признанные методики рассечения тканей:
денатурирование тканей биполярным током и использование
ультразвуковых диссекторов. Последние работают следующим
образом: под воздействием пьезоэлектричества лезвие инструмента
начинает вибрировать по своей продольной оси с частотой 55,5 Гц,
что приводит к нагреванию тканей. Таким методом достигается
коагуляция сосудов диаметром до 5 мм. Кроме того, рассечение таким
способом происходит быстрее, чем при использовании биполярных
систем. Биполярные системы работают на высокочастотном токе и
производят герметизацию сосудов диаметром до 7 мм. Они снабжены
отдельным механизмом рассечения тканей, что помогает разделить
процессы герметизации и диссекции. Следует упомянуть, что у
биполярных систем тепловое воздействие более слабое, поэтому риск
коллатерального травмирования ниже, чем при использовании
ультразвука. Наконец, существуют диссекторы, которые сочетают в
себе биполярный и ультразвуковой методы (например, Thunderbeat®,
Olympus; Milsom и соавт., 2012).
В особых случаях (холецистэктомия) можно использовать диссекторы,
работающие на монополярном токе или ультразвуке. Как уже
упоминалось, интраабдоминальное применение монополярного тока в
настоящее время не рекомендуется.
16.4.4. Иглодержатели
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Для наложения лапароскопического шва необходим иглодержатель.
Чтобы удерживать иглу, инструмент должен иметь зажим
соответствующей формы. Чтобы игла сидела неподвижно при
прокалывании твердых тканей, рукоятка инструмента
должна обладать стопором. Открывание и закрывание иглодержателя
должно производиться без перехвата рукоятки для удобства
оперирующего. Вместе с иглодержателями со стопорами применяются
и иглодержатели без стопоров; их удобнее использовать для работы в
узких пространствах. Следует также упомянуть самоудерживающийся
шовный материал (например, V-Loc-System® или Stratafix®), который
значительно уменьшает время сшивания. За счет того что такая нить
оснащена зацепляющим крючком, она остается на месте и не требует
закрепления узелком.
16.4.5. Инструменты для наложения скобочного шва
К инструментам для наложения скобочного шва, которые используют в
лапароскопии, относятся режущие линейные степлеры с
общепринятой глубиной скобок. Степлеры имеют диаметр 10-12 мм и
тем самым соответствуют стандартным требованиям для троакаров.
Современные инструменты имеют сгибаемые головки, что помогает
достичь оптимального угла наклона по отношению к ткани.
16.4.6. Специализированные инструменты для хирургии единого
доступа
За счет сгибаемых рабочих головок специализированные системы для
хирургии единого доступа облегчают визуализацию. Механическая
рукоятка обеспечивает угол наклона больше 90°. Однако несмотря на
относительно невысокий риск травматизации во время осуществления
оперативного доступа, перекрещивание инструментов в порт-системе
требует больше времени для обучения и хорошей координации между
глазами и руками.
16.5. Требования к оптическим приборам
Современные оптические приборы должны обеспечивать хирургу
хорошее освещение, оптимальную глубину резкости, высокую
контрастность и развернутую картину операционного поля. В
настоящее время, помимо классических стержневых линз, все
большее применение находят видеоэндоскопы, которые на конце
184
185
вместо оптической системы передачи изображения оснащены
электронным записывающим устройством. Кроме этого, оптический
прибор должен посредством сгибания или изменения угла наклона
идеально передавать картину операционного поля. Благодаря
беспрерывному развитию сенсорных чипов
и дисплеев улучшается качество изображения, что повышает точность
вмешательств и соответственно их безопасность для пациента.
16.6. Стандартные оптические приборы
С тех пор как лапароскопические операции стали рутинным
вмешательством, 10-мм оптика считается стандартным инструментом,
применяемым в висцеральной хирургии и оперативной гинекологии.
Угол сгибания головки с камерой 30° также зарекомендовал себя в
качестве лучшей конфигурации для оптимальной визуализации
операционного поля даже в сложных условиях. Помимо этого,
применяются оптические приборы с углом наклона 0°, которые хоть и
предоставляют ограниченное поле зрения, не требуют, однако,
высоких квалификационных навыков работающего с камерой
ассистента.
В качестве источников света используются системы ксеноновых ламп,
соединенные с оптическим прибором посредством световолоконного
кабеля. Интенсивность освещения может варьировать автоматически
или вручную в зависимости от операционного поля.
Программное обеспечение для лапароскопического оборудования
позволяет документировать данные. В современных приборах
документация изображения сохраняется на жестких дисках и
архивируется. Законодательство никак не регулирует порядок и
длительность хранения изображений, однако с позиции судебной
медицины рекомендуется добавить к истории болезни
интраоперационно задокументированные результаты исследования в
письменном или электронном виде.
16.7. Специальные оптические приборы
Современные оптические системы диаметром 5 и 3 мм позволяют
минимизировать травмы доступа. Однако такой диаметр сильно
сужает поле зрения хирурга. Кроме этого, используются
разнообразные механизмы с функцией отклонения, допускающие угол
поворота до 120° (например, EndoCAMeleon®, EndoEye®) и
облегчающие проникновение прибора в самые узкие пространства.
16.7.1. 3D-оптика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Существуют также системы трехмерного изображения операционного
поля. Фотографии, выполненные с высоким разрешением и
отвечающие критериям природного трехмерного восприятия, дают
лучшее восприятие глубины объекта, достичь которого при помощи
традиционного двухмерного видеоизображения невозможно. Более
того, объемное изображение операционного поля, упрощая оценку
расстояния между анатомическими структурами и инструментами,
позволяет хирургу лучше координировать глаза и руки. Так
оперирующий хирург меньше устает и лучше контролирует
препарирование тканей. Кроме этого, улучшается управление иглой
при лапароскопическом сшивании, и накладывание швов происходит
быстрее и аккуратнее (Martinez-Ubieto и соавт., 2015; Sinha и соавт.,
2016).
16.7.2. Флюоресцентное изображение
Существует еще один вариант визуализации - инфракрасное
изображение флюоресцирующих веществ. Многие годы в
офтальмологии успешно применяется флюоресцирующее вещество -
индоцианин зеленый. С его помощью получают флюоресцентное
изображение кровеносных сосудов, лимфатических и желчных
протоков. Предполагаемые области применения данного вещества в
будущем - это оценка кровообращения внутри анастомоза при
колоректальных операциях (Ris и соавт., 2014; рис. 16.1), оценка
состояния путей лимфооттока при колоректаль-ной карциноме (рис.
16.2), визуализация желчных протоков при осложненной
холецистэктомии и подтекании желчи из резецированной области
печени (Kono и соавт., 2015; Osyi и соавт., 2015). Для применения
подобной техники необходима специальная система камер с
соответствующей возможностью переключения света с обычного на
инфракрасный.
186
187
Рис. 16.1. Интраоперационное флюоресцентное изображение
анастомозов при трансверзоректостомии
Рис. 16.2. Интраоперационное флюоресцентное изображение
метастатического лимфатического узла при карциноме прямой
кишки
16.7.3. Конфокальная лазерная микроскопия
Еще одна область развития лапароскопии с точки зрения
усовершенствования изображения, помимо визуализации, - это
применяемая в открытой хирургии конфокальная лазерная
микроскопия. Эта методика уже успешно используется при
эндоскопических исследованиях для выявления изменений слизистой
оболочки пищевода, а также для анализа полипов в кишечнике.
Данная методика позволяет провести анализ подозрительных в
контексте малигнизации структур непосредственно во время
исследования (рис. 16.3).
Чтобы понять принцип конфокальной лазерной микроскопии, можно
попытаться представить себе модифицированный световой
микроскоп, в пучке лучей которого при помощи лазера отражается
монохроматический источник света. Посредством коллиматора
монохроматический свет параллели-зируется и, падая на зеркало,
отражается. В образце материала с помощью лазерного луча
фокусируется определенный участок и с помощью детектора
обнаруживается эмиссионный свет. Посредством перемещения
фокуса можно произвести замеры образца в вертикальном
направлении. Кроме того, можно получить послойное изображение
исследуемого образца ткани в вертикальном и горизонтальном
направлениях. Полученные изображения складываются впоследствии
в единую картину при помощи компьютерной программы.
Конфокальная лазерная микроскопия дает возможность
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
непосредственно во время операции через телемедицину обратиться
к патологу для консультации по вопросам морфологии исследуемых
тканей. Поскольку при обнаружении неясных очагов в краях резекции
срочная гистологическая диагностика играет решающую роль для
определения дальнейшей стратегии - продолжать или менять тактику,
- в будущем описываемая методика может иметь большое значение
(Nguyen и соавт., 2009; Ellebrecht и соавт., 2016).
Рис. 16.3. Конфокальное микроскопическое изображение карциномы
толстого кишечника: а - здоровая слизистая оболочка; б карцинома
Литература
Ellebrecht D.B., Gebhard M.P., Horn M. et al. Laparoscopic Con-focal
Laser Microscopy Without Fluorescent Injection: A Pilot Ex Vivo Study in
Colon Cancer // Surg. Innov. 2016. Vol. 23. N. 4. P. 341-346. DOI:
10.1177/1553350616637690.
Kono Y., Ishizawa T., Tani K. et al. Techniques of Fluorescence
Cholangiography During Laparoscopic Cholecys-tectomy for Better
Delineation of the Bile Duct Anatomy // Medicine. 2015. Vol. 94. N. 25.
e1005. DOI: 10.1097/
MD.0000000000001005.
Martinez-Ubieto F., Jimenez-Bernado T., Martinez-Ubieto J. et al. Three-
Dimensional Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: Improved Patient Safety
and Surgeon Convenience // Int. Surg. 2015. Vol. 100. N. 6. P. 1134-1137.
DOI: 10.9738/INTSURG-D-14-00287.1.
188
189
Milsom J., Trencheva K., Monette S. et al. Evaluation of the safety,
efficacy, and versatility of a new surgical energy device (THUNDERBEAT)
in comparison with Harmonic ACE,
LigaSure V, and EnSeal devices in a porcine model // J. Lapa-roendosc.
Adv. Surg. Tech. Part A. 2012. Vol. 22. N. 4. P. 378386. DOI:
10.1089/lap.2011.0420.
Nguyen N.Q., Biankin A.V., Leong R.W. et al. Real time intra-operative
confocal laser microscopy-guided surgery //
Ann. Surg. 2009. Vol. 249. N. 5. P. 735-737. DOI: 10.1097/
SLA.0b013e3181a38f11.
Osayi S.N., Wendling, Drosdeck J.M. et al. Near-infrared fluorescent
cholangiography facilitates identification of biliary anatomy during
laparoscopic cholecystectomy // Surg. En-dosc. 2015. Vol. 29. N. 2. P. 368-
375. DOI: 10.1007/s00464-
014-3677-5.
Ris F., Hompes R., Cunningham C. et al. Near-infrared (NIR) perfusion
angiography in minimally invasive colorectal surgery // Surg. Endosc. 2014.
Vol. 28. N. 7. P. 2221-2226. DOI:
10.1007/s00464-014-3432-y.
Sinha R.Y., Raje S.R., Rao G.A. Three-dimensional laparoscopy: Principles
and practice // J. Minim. Access Surg. 2016. DOI:
10.4103/0972-9941.181761.
ГЛАВА 17
Поза пациента и принцип гравитационного смещения
М. Циммерманн (M. Zimmermann)
Данная глава рассматривает важнейшие критерии размещения
пациента во время лапароскопических вмешательств. Базовые
правила размещения пациента включают учет сведений о
перенесенных им заболеваниях, важных в контексте операции;
техники размещения, помогающие избежать сдав-ления тканей, а
также методы оптимального размещения пациента, которые во
многом пересекаются с методами и принципами, используемыми в
открытой хирургии. Далее мы обратим ваше внимание на доступные
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вспомогательные средства для укладывания пациента и, наконец, на
операционные столы. Последние будут рассмотрены
преимущественно с точки зрения принципа гравитационного
смещения, то есть воздействия силы земного притяжения на
туловище пациента во время операции. В заключение мы обратимся к
позиционным травмам, а также их профилактике и последствиях,
основываясь на данных современных исследований.
17.1. Введение
Поза пациента во время лапароскопических операций имеет еще
большее значение, чем при открытых хирургических вмешательствах.
Причиной тому является как ограниченное количество ретракторов,
которые можно разместить в лапароскопическом операционном поле,
так и ограниченные возможности для манипуляций хирурга и
ассистента. Этим и обусловлена необходимость применения так
называемого принципа гравитационного смещения. Под данным
термином понимают использование силы земного притяжения для
вытеснения закрывающих обзор мягких тканей путем изменения
положения пациента на операционном столе. Для пациента такая
искусственно создаваемая поза часто является нефизиологичной,
поэтому к расположению пациента на операционном столе
необходимо отнестись очень внимательно, осуществляя его под
профессиональным наблюдением анестезиолога во время всей
операции.
17.2. Основные критерии позы пациента
Перед тем как уложить пациента на операционном столе, следует
проверить не только наличие вспомогательных средств, но и сведения
о важных в контексте операции заболеваниях (аллергии, зубные
протезы, пролежни, контрактуры, ампутации), чтобы вовремя
распознать возможные риски пациента.
При размещении пациента на операционном столе действуют общие
меры предосторожности по предотвращению позиционной травмы:
следует избегать формирования складок при использовании
простыней и подушек, а также пережимания и перерастяжения частей
тела пациента; пациента необходимо защищать от переохлаждения,
обеспечивать ему сухость и предоставлять адекватный доступ
анестезиологу и хирургу; следует избегать прямого контакта
инструментария и вспомогательных средств с кожными покровами
пациента; необходимо следить за введением и выведением жидкости
(катетер мочевого пузыря и инфузионные системы), а также
190
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025