Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 723 - файл
.pdf
91 92
Рис. 5.2. Этапы эндоскопического стентирования пищевода
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 5.3. Колоноскопия. Этапы стентирования толстой кишки
Стентирование под рентгеноэндоскопическим контролем наиболее
целесообразно при протяженных сужениях пилородуоденальной зоны
и толстой кишки, а также в анатомически сложных ситуациях: при
локализации верхней границы стеноза в пределах 3 см от глоточнопищеводного перехода, при большой протяженности сужения с
вовлечением пищевода и более двух отделов желудка (рис. 5.3).
Через 24-48 ч у всех больных желателен рентгенологический контроль
положения и степени расправления протеза.
5.8. Интраоперационные и послеоперационные осложнения
Среди интраоперационных осложнений эндоскопического
стентирования выделяют стентиндуцированную перфорацию толстой
кишки, неадекватную декомпрессию толстой кишки, болевой синдром,
кровотечения. Из ранних послеоперационных осложнений
эндоскопического стентирования чаще всего встречаются перфорация
опухоли и кровотечение из зоны распада. Среди поздних
послеоперационных осложнений отмечаются миграция
саморасширяющегося стента, прорастание непокрытой части стента
опухолевой тканью, формирование свища.
5.9. Научно-доказательная экспертиза
Стентирование применяется для временной декомпрессии толстой
кишки с последующей отсроченной радикальной операцией (тактика
«моста к хирургии») в резектабельных случаях (Zhang Y., Shi J.).
СМРС являются при определенных условиях альтернативой
хирургическим вмешательствам при лечении опухолевой
непроходимости (стенозов) органов ЖКТ (пищевода,
пилородуоденальной зоны, толстой кишки).
93
Клиническая эффективность стентирования в среднем составляет 8090% (Kim E.J., Kim Y.J.). Результаты стентирования при полной
обтура-ции толстой кишки хуже, чем при частичной. По мнению
авторов (Муравьев В.Ю., Иванов А.И. и соавт.), установка СМРС
наиболее предпочтительна у больных с распространенным
опухолевым поражением (метастатическое поражение,
нерезектабельная опухоль), невысокой ожидаемой
продолжительностью жизни, как альтернатива паллиативной
плановой операции.
По мнению J. Suarez, J. Jimenez-Perez, использование тактики «моста
к хирургии» позволяет улучшить непосредственные результаты
лечения пациентов с острой обтурационной толстокишечной
непроходимостью по сравнению с экстренным хирургическим
вмешательством.
Оптимальный срок между постановкой стента и радикальной
операцией составляет 21-28 дней (Cheung D.Y., Lee Y.K.). У пациентов
с нерезектабельным и/или метастатическим раком, осложненным
толстокишечной непроходимостью, стентирование повышает уровень
качества жизни, снижает сроки стационарного лечения.
Дальнейшая индивидуализация тактики лечения острой
обтурационной толстокишечной непроходимости требует учитывать
преимущества и недостатки стентирования (Pirlet I.A., Slim K.,
Kwiatkowski F.).
Литература
Давыдов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода. М.: Издательская группа
РОНЦ, Практическая медицина, 2007. 392 с.
Муравьев В.Ю., Иванов А.И. Стентирование пищевода при
злокачественных стенозах и эзофаго-респираторных свищах // Клин.
эндоскопия. 2008. Т. 2. №15. С. 12-15.
Мяукина Л.М., Филин A.B., Вылегжанин C.B. и др. Эндо-стентирование
пищевода у неоперабельных больных //
Сборник тезисов симпозиума «Эндоскопическое протезирование» /
Под ред. Ю.И. Галлингера. М., 2006. 5058 с.
Рабкин И.Х., Мамонтов A.C., Прозоров С.А. и др. Первый опыт
клинического применения рентгеноэндоэзофаге-ального
протезирования // Новые технологии в рент-генохирургии. Тезисы IX
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Всесоюзного симпозиума. М., 1989. С. 39-40.
Смирнов A.A. Эндопротезирование саморасправляющимися
металлическими стентами при стенозирующих заболеваниях
пищевода // Автореф. дис. ... канд. мед. наук.
СПб., 2010. 21 с.
Соколов В.В., Карпова Е.С., Павлов П.В. Стентирование при
стенозирующем раке пищевода и желудка // Онкохирур-
гия. 2012. №3. С. 62-64.
Boyle D.J., Thorn C., Saini A. et al. Predictive factors for successful colonic
stenting in acute large-bowel obstruction: a 15-year cohort analysis // Dis.
Colon Rectum. 2015. Vol. 58. N. 3. P. 358-362. DOI: 10.1097/
DCR.0000000000000243.
Cheung D.Y., Lee Y.K., Yang C.H. Status and literature review of selfexpandable metallic stents for malignant colorectal obstruction // Clin.
Endosc. 2014. Vol. 47. N. 1. P. 65-73. DOI:
10.5946/ce.2014.47.1.65.
Gorissen K.J., Tuynman J.B., Fryer E. et al. Local recurrence after stenting
for obstructing left-sided colonic cancer // Br. J. Surg. 2013. Vol. 100. N. 13.
P. 1805-1809. DOI: 10.1002/bjs.9297.
Han S.H., Lee J.H. Colonic stent-related complications and their
management // Clin. Endosc. 2014. Vol. 47. N. 5. P. 415-419.
DOI: 10.5946/ce.2014.47.5.415.20.
Kim E.J., Kim Y.J. Stents for colorectal obstruction: past, present, and
future // World J. Gastroenterol. 2016. Vol. 22. N. 2. P. 842-852. DOI:
10.3748/wjg.v22.i2.842.
Lee K.J., Kim S.W., Kim T.I. et al. Evidence-based recommendations on
colorectal stenting: a report from the stent study group of the Korean
Society of Gastrointestinal Endoscopy // Clin. Endosc. 2013. Vol. 46. N. 4.
P. 355-367. DOI: 10.5946/
ce.2013.46.4.355.
94
95
Pirlet I.A., Slim K., Kwiatkowski F. et al. Emergency preoperative stenting
versus surgery for acute left-sided malignant colonic
obstruction: a multicenter randomized controlled trial // Surg. Endosc. 2011.
Vol. 25. N. 6. P. 1814-1821.
Suarez J., Jimenez-Perez J. Long-term outcomes after stenting as a
«bridge to surgery» for the management of acute obstruction secondary to
colorectal cancer // World J. Gastro-intest. Oncol. 2016. Vol. 8. N. 1. P.
10512. DOI: 10.4251/ wjgo.v8.i1.105.
Trompetas V. Emergency management of malignant acute left-sided
colonic obstruction // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2008. Vol. 90. N. 3. P. 181-
186. DOI: 10.1308/003588408X285757.
Van Hooft J.E., van Halsema E.E., Vanbiervliet G. et al. Self-expandable
metal stents for obstructing colonic and extraco-lonic cancer: European
Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline //
Gastrointest. Endosc. 2014. Vol. 80. N. 5. P. 747-761.e75. DOI: 10.1016/j.
gie.2014.09.018.
Yang Z., Wu Q., Wang F. et al. A systematic review and meta-analysis of
randomized trials and prospective studies comparing covered and bare
self-expandable metal stents for the treatment of malignant obstruction in
the digestive tract // Int. J. Med. Sci. 2013. Vol. 10. N. 7. P. 825-835. DOI:
10.7150/
ijms.5969.
Yeo H.L., Lee S.W. Colorectal emergencies: review and controversies in
the management of large bowel obstruction // J. Gas-trointest. Surg. 2013.
Vol. 17. N. 11. P. 200712. DOI: 10.1007/ s11605-013-2343-x.
Zahid A., Young C.J. How to decide on stent insertion or surgery in
colorectal obstruction? // World J. Gastrointest. Surg. 2016. Vol. 8. N. 1. P.
84-89. DOI: 10.4240/ wjgs.v8.i1.84.
Zarnescu Vasiliu E.C., Zarnescu N.O., Costea R. et al. Morbidity after
reversal of Hartmann operation: retrospective analysis of 56 patients // J.
Med. Life. 2015. Vol. 8. N. 4. P. 488-491.
Zhang Y., Shi J., Shi B. et al. Comparison of efficacy between uncovered
and covered self-expanding metallic stents in malignant large bowel
obstruction: a systematic review and metaanalysis // Colorectal Dis. 2012.
Vol. 14. N. 7. P. e367^374. DOI: 10.1111/j.1463-1318.2012.03056.x.
ГЛАВА 6 Полипэктомия. Подслизистая диссекция
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
А.В. Шабунин, И.Ю. Коржева, М.М. Тавобилов
Эндоскопическая полипэктомия - лечебно-диагностическая
операция, выполняемая через эндоскоп и направленная на иссечение
полипа в пределах его основания. Полип - это аномальное
разрастание ткани на слизистой оболочке.
ЭРС (мукозэктомия) - лечебно-диагностическая операция,
выполняемая через эндоскоп в целях резекции слизистой оболочки
вместе с эпителиальным образованием (опухолью).
Подслизистая диссекция (ESD) - эндоскопическая операция по
удалению пораженной слизистой оболочки с новообразованием и
части под-слизистого слоя с собственной мышечной пластинкой
слизистой оболочки с помощью специальной эндоскопической
техники. Методика эндоскопической диссекции в подслизистом слое
предусматривает удаление эпителиальных образований ЖКТ единым
блоком вне зависимости от их размеров.
6.1. Введение
Первое научное описание полипов полых органов дал французский
хирург R. Menetrier в 1888 г. В 1970 г. японские врачи K. Tsuneoka и T.
Uchida первыми выполнили удаление полипов из желудка через
эндоскоп. Способ заключался в механическом отсечении опухоли на
ножке с помощью металлической петли.
В 1971 г. одновременно M. Classen, L. Demling и R. Ottenjann
разработали методику удаления полипов через фиброэндоскоп
диатермической петлей с использованием тока высокой частоты
(электро-эксцизия опухоли), что в значительной степени уменьшило
вероятность послеоперационного кровотечения.
В России первую эндоскопическую полипэктомию выполнил В.С.
Савельев в 1973 г.
М. Tada и соавт. (Япония) в 1984 г. разработали ЭРС - новую методику
удаления эпителиальных образований ЖКТ, которая позволяла
успешно резецировать не только полиповидные, но и неполиповидные
неоплазии.
В 1993 г. были опубликованы результаты применения методики ЭРС с
помощью дистального колпачка.
96
97
Эндоскопическая же диссекция в подслизистом слое (ESD endoscopic submucosal dissection) является самой молодой
технологией удаления опухолей ЖКТ. Первые сообщения о ее
применении появились в конце 90-х годов прошлого века.
6.2. Показания
Полиповидные и неполиповидные неоплазии слизистой оболочки и
подслизистого слоя стенки органов верхнего и нижнего отделов ЖКТ.
6.3. Дооперационная диагностика
Диагностика включает в себя лабораторные данные: общий и
биохимический анализ крови, коагулограмму, онкомаркеры.
Проводится также исследование крови на антитела к сифилису,
гепатитам В и С, ВИЧ-инфекции, ИФА и ПЦР на COVID-19.
Используются неинвазивные методы диагностики.
1. Ультрасонография (УЗИ) трансабдоминальным датчиком. Целью
исследований являются оценка печени для исключения
метастатического поражения, состояния органов гепатопанкреатобилиарной зоны (желчного пузыря, поджелудочной железы),
наличия лимфаденопатии и свободной жидкости в брюшной полости.
2. МСКТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным
болюсным контрастированием для исключения связи эпителиальной
неоплазии с мышечным слоем органа и метастатического поражения
других органов.
3. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) для оценки
распространенности опухоли (Т-стадирования).
6.4. Разъяснения пациенту
При установлении диагноза «эпителиальная неоплазия» или
«доброкачественная неэпителиальная опухоль» с больным
проводится беседа о возможности выполнения эндоскопической
операции мукозэктомии с подслизистой диссекцией или без нее как
одной из современных методик удаления
эпителиальной/неэпителиальной опухоли. Оговариваются возможные
интраоперационные осложнения и методы, направленные на их
профилактику и коррекцию.
6.5. Расположение пациента
Эндоскопическая мукозэктомия/подслизистая диссекция выполняется
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
в эндоскопической операционной в положении больного на левом боку
или на спине под внутривенной либо общей анестезией.
6.6. Технические условия
Для проведения эндоскопической мукозэктомии/подслизистой
диссекции необходимо наличие эндоскопического оборудования и
инструментария.
Эндоскопическое оборудование включает:
• видеоэндоскопическую стойку;
• видеогастро- и колоноскопы с инструментальным каналом
диаметром не менее 2,8 мм; при использовании фиброэндоскопов
желательно применять видеокамеру-насадку;
• видеозаписывающее устройство.
Необходимые расходные инструменты:
• петли для полипэктомии и эндоскопической резекции опухоли (рис.
6.1);
• дистальные колпачки для колпачковой резекции и подслизистой
диссекции (рис. 6.2);
• эндоскопические ножи различной модификации для подслизистой
диссекции (рис. 6.3);
• коагуляционный зажим Coagrasper для точечной коагуляции
кровоточащего сосуда;
• клипирующее устройство для зажима кровоточащего сосуда;
• катетер для аргоноплазменной коагуляции (АПК) в целях
бесконтактного метода гемостаза.
Состав бригады при выполнении эндоскопической операции ЭРС
+ ESD:
• врач-эндоскопист, прошедший специализацию по выполнению
подслизистой диссекции;
• ассистент (врач-эндоскопист);
98
99
• эндоскопическая (операционная) медицинская сестра;
• врач-анестезиолог и анестезиологическая медицинская сестра.
6.7. Ход операции
Эндоскопическая мукозэктомия (полипэктомия)
1. Выполняется видеоэзофагогастродуоденоско-
пия/видеоколоноскопия.
2. Проводится хромоскопия путем прямого контрастирования тканей
методом орошения спрей-катетером поверхности слизистой оболочки
опухоли 5-10 мл 1-2% водного раствора метиленового синего для
четкого определения границ образования и зоны резекции.
3. Осуществляется лифтинг новообразования путем введения в
основание опухоли 10,030,0 мл высокомолекулярного белкового
раствора [желатина (Гелофузина♠), гиалуроновой кислоты],
подкрашенного 1-2% водным раствором метиленового синего.
4. Параметры электрохирургического блока устанавливаются в
смешанном режиме (режим endocut/coag).
5. Производится удаление новообразования эндоскопическими
петлями непосредственно или с помощью колпачка со скошенной
поверхностью. Предпочтительно удалять эпителиальное
новообразование единым блоком ( en bloc), что позволяет получить
полноцен-
Рис. 6.1. Эндоскопические петли для полипэктомии/мукозэктомии
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 6.2. Набор для эндоскопической колпачковой мукозэктомии
100
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025