Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 723 - файл
.pdf
131
Рис. 8.2. Этап миотомии
света пищевода и изоляция его от выполненного туннеля с
разобщением со средостением. Для этого обычно используются
обычные гемостатические клипсы. Некоторые авторы используют
сшивающие аппараты типа Ovesco, Appolo.
Перед ушиванием туннеля целесообразно ввести шприцем или
распылить спрей-катетером в его просвет раствор антибиотика или
неагрессивного антисептика (мирамистин).
Первую клипсу накладывают за нижним краем разреза, обеспечивая
симметричное сопоставление его краев для каждой последующей
клипсы (рис. 8.3).
8.8. Интраоперационные и послеоперационные осложнения
Как правило, большинство осложнений и побочных явлений возникает
во время операции, и обусловлены они инсуффляцией CO2 в
непосредственной близости со средостением: чаще всего это
карбоксимедиастинум/карбоксиперитонеум, которые купируются
самостоятельно и едва ли могут быть отнесены к осложнениям.
Тем не менее оператору необходимо избегать избыточной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
инсуффляции во время работы, особенно в туннеле. Гиперкапния
должна корректироваться режимами вентиляции легких.
К наиболее частым осложнениям и побочным эффектам ПОЭМ
относятся:
1) перфорации слизистой оболочки - 2,0-8,5%;
2) карбоксиперитонеум - 1,9-14%;
3) карбоксипневмоторакс - 0,1-4,3%;
4) подкожная эмфизема - 3,5-12,0%;
5) несостоятельность шва с подтеканием содержимого пищевода в
средостение, медиастинит - 0,1-1,1%;
Рис. 8.3. Закрытие инициального разреза
6) массивные кровотечения - 0,0-1,4%;
7) отсроченные кровотечения - 0,2-7,0%;
132
133
8) отсроченные перфорации слизистой оболочки пищевода - 0,8%;
9) гастроэзофагеальный рефлюкс:
♦ симптомный - 4,9-13,0%;
♦ эзофагит - 5-23%;
8.9. Научно-доказательная экспертиза
По данным многих проспективных и ретроспективных исследований и
наблюдений, вошедших в крупные метаанализы (Talukdar R., Inoue H.,
Reddy D.N.) с количеством наблюдений более тысячи, пероральная
миотомия является высокоэффективной методикой лечения.
Технический успех вмешательств достигнут в 91-100% случаев,
клинический результат - в 82-100% (Patel K., Abbassi-Ghadi N., Markar
S. и соавт.).
Для объективизации показателей использовалась шкала Эккардта,
оценивающая объективные показатели манометрии нижнего
пищеводного сфинктера.
В другом метаанализе 2010-2013 гг. (Bar-bieri L.A., Hassan C., Rosati R.
и соавт.), включившем 16 смешанных исследований с 551
клиническим случаем, техническая эффективность вмешательства
достигла 97% (95% ДИ: 94-98), а клиническая - 93% (95% ДИ: 90-95) по
данным 6-месячного срока наблюдений.
Самый крупный метаанализ был проведен в 2016 г. E. Akintoye, N.
Kumar, I. Obaitan и соавт. Он включал 2373 пациентов в 36
исследованиях, по данным которых на сроке 1-6-12 мес по шкале
Эккардта был достигнут показатель 3 и менее баллов у более чем
98% больных.
Тем не менее по результатам того же анализа у других авторов
(Mouen A. Khashab, Pietro Familiari и соавт.) отмечено некоторое
увеличение количества осложнений и побочных эффектов, в число
которых вошли перфорация слизистой оболочки (4,8%), перфорация
пищевода (0,2%), кровотечение, потребовавшее хирургического
вмешательства (0,2%), подкожная эмфизема (7,5%), пневмоторакс
(1,2%), гидроторакс (1,2%), пневмомедиастинум (1,1%) и
пневмоперитонеум (6,8%).
Литература
Akintoye E., Kumar N., Obaitan I. et al. Peroral endoscopic myotomy: A
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
meta-analysis // Endoscopy. 2016. DOI: 10.1055/s-0042-114426. [Epub.
ahead of print.]
Barbieri L.A., Hassan C., Rosati R. et al. Systematic review and metaanalysis: Efficacy and safety of POEM for achalasia // United Eur.
Gastroenterol. J. 2015. Vol. 3. N. 4. P. 325-334.
DOI: 10.1177/2050640615581732.
David Friedel, Rani Modayil, Stavros N. Stavropoulos. Peroral endoscopic
myotomy: Major advance in achalasia treatment and in endoscopic surgery
// World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20. N. 47. P. 17 746-17 755.
Inoue H., Minami H., Kobayashi Y. et al. Peroral endoscopic myotomy
(POEM) for esophageal achalasia // Endoscopy. 2010.
Vol. 42. P. 265-271.
Inoue H., Sato H., Ikeda H. et al. Peroral endoscopic myotomy: a series of
500 patients // J. Am. Coll. Surg. 2015. Vol. 221.
P. 256-264.
Kumbhari V., Tieu A.H., Onimaru M. et al. Peroral endoscopic myotomy
(POEM) vs laparoscopic Heller myotomy (LHM) for the treatment of Type III
achalasia in 75 patients: a multi-center comparative study // Endosc. Int.
Open. 2015. Vol. 3. P. E195-E201.
Leeds S.G., Burdick J.S., Ogola G.O., Ontiveros E. Comparison of
outcomes of laparoscopic Heller myotomy versus peroral endoscopic
myotomy for management of achalasia // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.).
2017. Vol. 30. N. 4. P. 419-423.
Miranda Garcia P., Casals Seoane F., Gonzalez J.M. et al. Peroral
endoscopic myotomy (POEM): a new endoscopic treatment for achalasia //
Rev. Esp. Enferm. Dig. 2017. Vol. 109. N. 10.
P. 719-726.
Mouen A. Khashab, Pietro Familiari, Peter V. Draganov et al. Peroral
endoscopic myotomy is effective and safe in non-achalasia esophageal
motility disorders: an international multicenter study // Endosc. Int. Open.
2018. Vol. 06. N. 08.
P. E1031-E1036.
134
135
Patel K., Abbassi-Ghadi N., Markar S. et al. Peroral endoscopic myotomy
for the treatment of esophageal achalasia: Systematic review and pooled
analysis // Dis. Esophagus. 2015. Vol. 29. N. 7. P. 807-819. DOI:
10.1111/dote.12387.
Shane P. Smith, Brian E. Louie. The current state of per oral en-doscopic
myotomy for achalasia // J. Visualized Surg. 2017.
Talukdar R., Inoue H., Reddy D.N. Efficacy of peroral endoscopic myotomy
(POEM) in the treatment of achalasia: A systematic review and metaanalysis // Surg. Endosc. 2015. Vol. 29. N. 11. P. 3030-3046. DOI:
10.1007/s00464-014-4040-6.
Чрескожные вмешательства под ультразвуковым контролем
III. Чрескожные вмешательства на органах
гепатопанкреатобилиарной системы
ГЛАВА 9 Дренирование желчного пузыря
А.В. Шабунин, Г.М. Чеченин, М.М. Тавобилов, С.С. Лебедев
Дренирование желчного пузыря является малотравматичной
операцией, заключающейся в чрескожной чреспеченочной установке
дренажной трубки в его полость. Для выполнения дренирования
используется ультразвуковое наведение.
9.1. Введение
В 1920 г. H. Burckhard, N. Muller пунктировали желчный пузырь,
пытаясь проследить пассаж желчи. В 1942 г. W. Lee, M. Royer
предложили методику прямой пункции желчного пузыря под
контролем лапароскопа. В 1952 г. M. Kapadji осуществил пункцию
желчного пузыря через кожу и ткань печени. С появлением УЗИ
появилась возможность выполнять пункцию и дренирование желчного
пузыря под ультразвуковым наведением минимальноинвазивно.
9.2. Показания и противопоказания к дренированию желчного
пузыря
Показания
1. Острый обструктивный холецистит у пациента с высоким
операционно-анестезиологическим риском (ASA IV) при
неэффективности консервативной терапии и невозможности
выполнения лапароскопической холецистэктомии.
2. Острый деструктивный холецистит с формированием
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
перивезикального абсцесса.
3. Механическая желтуха с блоком желчеотведения ниже уровня
пузырного протока (при невозможности другого способа декомпрессии
- ретроградное стентирование, ЧЧХС).
4. Острый билиарный панкреатит (при невозможности выполнения
эндоскопической декомпрессии терминального отдела холедоха).
Противопоказания
1. Выраженная коагулопатия или тромбоцитопения.
2. Техническая невозможность выполнения холецистостомии.
9.3. Особенности дооперационной диагностики
Важнейшее значение имеет своевременная диагностика острого
холецистита. Диагноз складывается из клинической симптоматики и
данных лабораторных и инструментальных методов исследования.
Лабораторные методы. В общем анализе крови выявляется
лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. В биохимическом
анализе крови специфических изменений нет. Характерным является
повышение уровня С-реактивного белка. Исследование
коагулограммы важно для выявления гипокоагуляции и ее
дооперационной коррекции.
Инструментальные методы
1. Ультразвуковые методы. Трансабдоминальное УЗИ. УЗИ играет
роль скрининг-метода в диагностике острого холецистита. Оно должно
выполняться первым из инструментальных методов исследования.
Характерно увеличение размеров желчного пузыря, утолщение стенки
и появление ее слоистости.
2. МРТ в режиме МРХПГ. Позволяет определить сопутствующую
патологию желчных протоков.
3. Эндоскопические методы. Фиброгастродуоденоскопия позволяет
визуально оценить состояние желудка и ДПК, БДС и периампулярной
области, а также констатировать факт поступления желчи в просвет
кишки.
136
137
4. Рентгеноконтрастные методы. КТ. В диагностически сложных
случаях, когда УЗИ не дает достаточной информации, проводят КТ
брюшной полости с контрастным усилением.
9.4. Беседа с пациентом
Пациенту объясняется необходимость выполнения наружного
дренирования желчного пузыря как первого этапа в лечении
холецистита. Разъясняется необходимость бережного обращения с
дренажной трубкой для профилактики ее дислокации. Оговариваются
возможность развития осложнений и методы, направленные на их
коррекцию.
Подготовка пациента. Накануне операции специальной подготовки
не требуется. В день операции - голод.
9.5. Размещение пациента
Пациент располагается на операционном столе в положении лежа.
Правая рука заведена за голову, левая вытянута вдоль тела, ноги
выпрямлены и сведены.
9.6. Технические условия
Операция проводится в условиях специально оборудованной
операционной. Помимо обеспеченности общехирургическим
инструментарием и наркозной аппаратурой, обязательным является
наличие ультразвукового аппарата с возможностью допплеровского
сканирования. Используются чрескожные дренажи для дренирования
полостных образований различных фирм-производителей.
Целесообразно использовать дренажные трубки с фиксирующимся
концом по типу pig-tail для профилактики дислокации диаметром от 8
до 12 Fr (рис. 9.1).
9.7. Ход операции
Наружное дренирование желчного пузыря для профилактики
подтекания его содержимого в брюшную полость необходимо
выполнять через паренхиму печени. Толщина ее должна быть не
менее 2 см. Соблюдение указанного правила позволяет выполнить
дренирование безопасно для пациента.
Операция выполняется под местной либо внутривенной анестезией.
Дренирование осуществляют из бокового доступа в седьмом-девятом
меж-реберье по передней или средней подмышечной линии справа.
Выбор места пункции осуществляется по результатам
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
полипозиционного ультразвукового сканирования с определением
наиболее безопасной траектории дренирования желчного пузыря
(отсутствие по ходу пункции крупных сосудистых структур,
достаточная толщина паренхимы печени).
После обработки операционного поля в месте предполагаемой
пункции выполняется разрез кожи скальпелем длиной 3-4 мм. С
помощью специальной иглы, на которую надета дренажная трубка, в
плоскости сканирования ультразвукового датчика производится
транспеченочная пункция желчного пузыря (рис. 9.2).
После удаления мандрена из иглы оценивается характер отделяемого
содержимого желчного пузыря. Содержимое желчного пузыря
отправляется на бактериологическое исследование. Далее по игле
заводится проводник с атравматическим концом. По проводнику и
игле проводится установка
Рис. 9.2. Этап пункции желчного пузыря
138
139
Рис. 9.1. Наборы дренажей для дренирования желчного пузыря
дренажной трубки в полость желчного пузыря (рис. 9.3).
Игла и проводник извлекаются. В этот момент по дренажу отмечается
выделение содержимого как свидетельство расположения его в
полости желчного пузыря. Производят сворачивание конца дренажной
трубки с закреплением фиксирующей нити. При необходимости
выполняют контрастирование полости желчного пузыря. Дренажная
трубка фиксируется к коже больного с помощью кожных швов или
посредством специального устройства фиксации.
9.8. Осложнения
При неверном выборе траектории дренирования без прослойки
неизмененной печени или в случае проведения дренажа через две
стенки желчного пузыря насквозь возможно развитие перитонита,
требующего экстренной лапароскопии, санации и дренирования
брюшной полости.
Наиболее частым осложнением чрескожного дренирования желчного
пузыря является дислокация дренажа. Для ее профилактики
необходимо использовать дренажи со специальными средствами
фиксации на конце и тщательно фиксировать дренажную трубку
снаружи.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 9.3. Этап заведения дренажной трубки
9.9. Научно-доказательная экспертиза
В мультицентровом анализе 2013 г., изучающем клиническую
эффективность чрескожной холецистостомии в лечении острого
холецистита, было показано, что этот метод является лучшим
вариантом для пациентов с высоким операционноанестезиологическим риском (Sanjay P., Mittapalli D., Marioud A.). Треть
пациентов впоследствии подвергаются холецистэктомии, хотя и с
более высокой степенью конверсии. Метаанализ, опубликованный
немецкими авторами в 2016 г., показал, что чрескожная
холецистостомия не имеет преимуществ перед лапароскопической
холецистэктомией в лечении больных с высоким операционноанестезиологическим риском, более того, чрескожная
холецистостомия была связана со значительно более высоким риском
смертности, большей продолжительностью пребывания в больнице и
более высокими показателями повторных госпитализаций по
сравнению с холецистэктомией, при этом оба вмешательства были
сопоставимы по осложнениям и необходимости повторных операций
(Ambe P.C., Kaptanis S., Papadakis M.). В мета-анализе Hao-yang Tan и
соавт. (2018) показано, что чрескожное дренирование желчного
пузыря как этап лечения острого холецистита перед
холецистэктомией приводит к сокращению продолжительности
операции, объема интраоперационной кровопотери, а также
послеоперационного койко-дня, снижает вероятность конверсии при
остром холецистите у пожилых людей и рекомендуется как
предпочтительный метод у пожилых пациентов. С нашей точки зрения
показания к этапному способу должны быть ограничены и
140
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025