Социально-психологическая помощь лицам с социальной дезадаптацией (на основе когнитивно-поведенческого подхода). Учебное пособие

2.3.Психологические методы смягчения…

3.С какой целью используется корректировка убеждений?

4.Приведите примеры непрямого опровержения. В каких случаях применяется данная технология?

5.Приведите примеры периферийных вопросов. В каких случаях применяется данная технология?

6.Приведите примеры сократических вопросов. В каких случаях применяется данная технология?

7.С какой целью используется поэтапная проверка реальности?

8.В чем суть рационального реагирования? В каких случаях применяется данная технология?

9.С какой целью используется фокусировка? В каких случаях применяется данная технология?

2.3.Психологические методы смягчения психотической симптоматики

Данный параграф преимущественно адресован медицинским психологам и специалистам по социальной работе, планирующим работу в учреждениях психиатрической помощи.

Смягчение психотической симптоматики социальнопсихологическими методами является существенным фактором профилактики рецидивов и в целом повышения качества медикаментозного лечения.

Например, рецидивы распространены среди людей, страдающих психозом: число рецидивов в течение года после госпитализации составляет 40 % среди принимающих лекарства и 65 % среди тех, кто не принимает лекарства33. У некоторых клиентов повторение рецидивов может привести к увеличению

33Hogarty G. E., Ulrich R. F. The limitations of antipsychotic medication on schizophrenia relapse and adjustment and the contributions of psychosocial treatment // Psychiatry Research. 1998. Vol. 32 (3–4). Р. 243–250.

61

Глава 2. Когнитивно-поведенческая модель…

числа резидуальных симптомов и нарушению социального функционирования34.

Клиенты, у которых часто случаются рецидивы, могут потерять надежду и чувствовать, что болезнь «загнала их в ловушку», что увеличивает риск депрессии и суицида35.

Известно, что небольшие изменения в восприятии, мышлении, аффекте и настроении предшествуют возникновению явных психотических симптомов и служат ранними предвестниками приближающегося рецидива. Наиболее распространены симптомы дисфории (например, депрессия, уход от общения, нарушения сна и аппетита), и, как правило, они появляются первыми.

Начальные психотические ощущения (например, чувство, что о тебе говорят или над тобой смеются) менее распространены и, как правило, происходят на более позднем этапе. Часто присутствует модель нарастания: от непсихотических симптомов через увеличение эмоциональных нарушений к явному психозу. Переход от симптомов дисфории к самому психозу обычно происходит менее чем за месяц36. Эти же авторы указывают, что ранние признаки помогают предсказать рецидив, и выделяют следующие причины этого: ранние признаки ре-

34Family psychoeducaton, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia / G. E. Hogarty [et al.] // Archives of General Psychiatry. 1985. Vol. 43; Family psychoeducation, social skills training and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia II. Two year effects of a controlled study on relapse and adjustment // G. E. Hogarty [et al.] // Archives of General Psychiatry. 1991. Vol. 48. Р. 340–341.

35Birchwood M. Early intervention in psychotic relapse: cognitive approaches to detection and management // Behaviour Change. 1995. Vol. 12. Р. 2–9.

36Drury V., Birchwood M., Cochrane R. Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial: 3. Five year follow up // British Journal of Psychiatry. 2000. Vol. 177. P. 8–14; Jorgensen H. K. Adult learning theories and religious education for Seventhday Adventist college students: From theory to practice. Silver Spring, MD: 33298 Institute for Christian Teaching, Education Department of SeventhDay Adventists; Presented for the 22nd Faith and Learning Seminar held at Seminar Schlossbogenhofen St. Peter Am Hart, Austria, August 9–21, 1998.

62

2.3. Психологические методы смягчения…

цидива психоза по своей сути и временным характеристикам могут значительно отличаться у разных людей. Тем не менее большинство людей могут сами определить свой уникальный «почерк рецидива», состоящий из сугубо личной комбинации предвестников рецидива психоза. Наступление рецидива можно предсказать с достаточной точностью, если при оценке изменений ранних признаков ориентироваться на исходный уровень конкретного человека.

Процедура профилактики рецидивов состоит из сле-

дующих этапов37.

1. Определение «почерка рецидива». Цель: выявить набор симптомов, возникающих в определенном порядке в течение определенного периода, которые могут служить предвестниками рецидива.

Сначала клиенту приводят примеры ранних признаков и просят его выявить те изменения, которые он отметил в своем восприятии, мышлении, аффекте или поведении в период времени, предшествовавший последнему рецидиву. Определяются события, которые могли повлиять на возникновение рецидива. Затем используют два упражнения с целью прояснения и расширения информации о ранних признаках, а также их упорядочивания.

Очень информативным является интервью, когда клиенту предлагают распределить по времени события, предшествующие рецидиву.

Упражнение с карточками: клиенту предлагают просмотреть карточки, на которых описаны самые распространенные предвестники рецидива (карточки может подготовить сам специалист). Клиент выбирает те карточки, на которых описаны признаки, предшествовавшие его последнему рецидиву. Затем

37The power and omnipotence of voices: subordination and entrapment by voices and significant others / M. Birchwood [et al.] // Psychological Medicine. 2000. Vol. 30. Р. 337–344.

63

Глава 2. Когнитивно-поведенческая модель…

клиента просят разложить выбранные карточки в порядке возникновения признаков. Такой упорядоченный набор признаков служит основой предполагаемого «почерка рецидива». Далее клиента просят придать «почерку рецидива» более индивидуальный характер, давая личные описания признакам, описанным на выбранных карточках, и добавляя те особые признаки, которые не были перечислены на предложенных карточках.

Дальнейшее обсуждение этих двух упражнений нацелено на уточнение возможных спусковых механизмов рецидива и определение того, был ли момент, когда человек перестал осознавать, что он болен.

2. Разработка «техники реакции на рецидив». Выявленные таким способом предвестники рецидива затем подразделяют на возникшие на раннем, среднем или позднем этапе. Совместно с клиентом разрабатывается план, где подробно описываются действия, которые должны быть предприняты клиентом, родственниками и службами в ответ на каждый из предвестников рецидива. План опирается на сильные стороны клиента и родственников, а также на имеющиеся ресурсы службы. Совместно с клиентом определяют те стратегии преодоления и услуги службы (см. модель взаимодействия полипрофессиональной группы специалистов, прил. 3), которые раньше приносили пользу, и включают их в «технику реакции на рецидив». Также определяют новые подходы, которые могут оказаться успешными в предотвращении рецидива. Каждый этап «техники» определяет порядок обращения в соответствующие психиатрические службы, виды лечения, которые должны быть предоставлены этими службами, и личные стратегии преодоления, которые должен использовать сам клиент.

Формирование навыков добровольного приема пре-

паратов у клиента. Самостоятельное добровольное соблю-

64

2.3. Психологические методы смягчения…

дение режима приема лекарств при психических расстройствах является одной из целей социальной реабилитации. Достижение этого свидетельствует о существенных изменениях к лучшему в процессе совместной работы.

Основная задача формирования навыков добровольного соблюдения режима – извлечение максимальной пользы из лекарственной терапии. Как известно, психотропные препараты предотвращают рецидив при длительном приеме и реализуют свой клинический потенциал лишь при правильном приеме.

Добровольное соблюдение режима приема препаратов означает:

–сотрудничество с медицинским персоналом и другими специалистами (работа в полипрофессиональной команде);

–исполнение решений, принятых совместно;

–понимание того, что все проводимые мероприятия подчинены определенному процессу и имеют определенную цель.

Безусловно, нужно учитывать, что прекращение приема лекарств – это естественная реакция клиента, так как лекарства имеют сильные побочные эффекты, и настраиваться на

длительную (иногда месяцы и годы) кропотливую работу с клиентом.

Выделяют ряд факторов, влияющих на режим приема лекарств.

Факторы, ухудшающие соблюдение режима приема лекарств:

–побочные эффекты от препаратов;

–отрицательные мнения знакомых, родственников о ле-

чении;

–плохой контроль симптомов (клиент не отслеживает свои симптомы, их уменьшение, снижение силы);

–сложный режим приема;

65

Глава 2. Когнитивно-поведенческая модель…

–употребление наркотиков (и/или других психоактивных веществ);

–тяжелые формы нарушения мышления у клиента;

–плохие отношения с врачом (другими специалистами);

–низкие коммуникативные навыки клиента.

Факторы, улучшающие соблюдение режима приема лекарств:

–принятие своей болезни;

–понимание серьезности проблем и социальной уязви-

мости;

–высокий уровень профессиональной и семейной поддержки;

–стабильность в семье;

–положительный терапевтический союз клиента и врача, клиента и медицинской сестры (другого специалиста);

–доступный метод приема (простота приема);

–формирование активности у самих клиентов;

–назначение препаратов, снижающих симптомы;

–выявление и устранение побочных эффектов;

–использование простого режима лечения;

– формирование хороших (эффективных) отношений

склиентом;

–решение вопроса злоупотребления наркотиками (если имеется);

–владение информацией о прошлом опыте лечения;

–изучение и учет естественных колебаний клиента в отношении приема лекарств;

–регулярное обсуждение того, что беспокоит клиента;

–владение полной информацией о препарате;

–анализ того, как медикаментозное лечение вписывается в жизнь клиента и его будущие планы.

Ключевые правила формирования навыков добровольного соблюдения режима приема препаратов:

66

2.3.Психологические методы смягчения…

–сотрудничество (совместная работа, общая ответственность, наличие у клиента права выбора метода приема лекарств, чувство вовлеченности);

–акцентирование внимания на личном выборе и ответственности клиента (формирование активной терапевтической позиции клиента);

–снятие опасения клиента по поводу лечения;

–гибкость в отношении поведения клиента (дифференцирование длительности приема препаратов клиентом, совместный выбор места и времени, учет способности клиента

кконцентрации, его самоощущений в день встречи);

–поддержка самостоятельности клиента;

–формирование у клиента навыков оценки эффективности собственного поведения;

–акцентирование внимания на личных проблемах пациента;

–обеспечение и сохранение личностной, социальной, физической безопасности клиента.

С целью формирования у клиента устойчивого желания добровольно соблюдать режим приема лекарств в ходе совместной работы необходимо вырабатывать у него следующие навыки:

1. Составление плана на день. Составьте повестку дня вместе с клиентом, выберите конкретные и нужные вопросы для обсуждения. Они должны быть соотнесены с отведенным для этой цели временем. Должен быть включен пункт о выходе из обязательств. Сотрудник и клиент должны следовать повестке дня. При составлении повестки дня придерживайтесь следующих правил:

Правило «нет». Не задавайте повестку дня, сказав: «Итак, решим, что вы будете делать по поводу вашего лечения медикаментами».

Правило «да». Задайте повестку дня, сказав: «Прежде чем мы перейдем к деталям, что вы хотели бы обсудить?

67

Глава 2. Когнитивно-поведенческая модель…

В прошлый раз мы договорились обсудить, что хорошо и что не так хорошо в приеме лекарств. Или, может быть, у вас есть что-то более важное на данный момент?».

2. Получение обратной связи от окружающих по результатам своего поведения. Специалист должен реагировать на обратную связь, выражаемую вербально и невербально: проверить правильность понимания того, что сказал клиент (спросить клиента, что он вынес из встречи), подытожить основные моменты. Важно использовать для подкрепления самостоятельные позитивные утверждения о лекарствах.

Полезные вопросы:

–Что должно измениться (быть по-другому), чтобы прием лекарств для вас стал более важным?

–Что должно измениться (быть по-другому), чтобы вы серьезно подумали о приеме лекарств?

–Почему вы поместили себя в этой точке на шкале важ-

ности?

–Почему вы поместили себя в этой точке на шкале уверенности?

–Что должно измениться (быть по-другому), чтобы ваш балл важности вырос с трех до пяти?

–Что беспокоит вас по поводу принятия лекарств?

–Если бы вам пришлось принимать лекарства, каким бы вы стали?

–Что придаст вам уверенности в отношении приема лекарства?

–Как я могу помочь вам добиться успеха?

–Что практически вам нужно сделать, чтобы лучше принимать лекарства?

Вопросы

1.В чем опасность рецидивов для людей, страдающих психозом?

68

Глава 3. АКТИВИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА СЕМЬИ

ИСОЦИАЛЬНОГО ОКРУЖЕНИЯ

3.1.Выявление семей, нуждающихся в поддержке

Всоциально-психологической реабилитации социальная

среда рассматривается как сеть, состоящая из всех людей, с которыми человек поддерживает в своей повседневной жизни более или менее прочные связи.

Люди нужны друг другу, чтобы хорошо функционировать в повседневной жизни. В сети социальных отношений удовлетворяются самые разные человеческие потребности. Через контакты с другими решаются такие вопросы повседневного существования, как кров и еда, и получается необходимая информация. Социальная сеть также дает социальную уверенность.

Поддержка социальной сети очень важна для здоровья человека. Особенно это касается психологически и социально уязвимых людей. Например, социальная поддержка дает опору и защищает от рецидива. Если клиент обладает хорошо функционирующей социальной сетью, то он получает возможность исполнять определенные социальные роли (родитель, партнер и т. д.).

Социальная сеть выполняет несколько функций. Функция определяется как степень содействия удовлетворению основных психосоциальных потребностей.

Выделяются следующие функции:

1. Аффективная потребность (например, потребность быть любимым, чтобы тебя ценили другие, потребность в эмоциональной поддержке).

70