Социально-психологическая помощь лицам с социальной дезадаптацией (на основе когнитивно-поведенческого подхода). Учебное пособие

1.3. Образовательные программы в практике…

характер. Поэтому необходимо говорить о реализации тех потребностей, которые действительно способны обеспечивать социальную адаптацию личности.

Применительно к процессу реабилитации лиц с психическими расстройствами условиями эффективности образовательнореабилитационной среды нам представляются следующие:

–развитие всех аспектов личностного потенциала лиц

вусловиях дефицитарных состояний;

–соблюдение преемственности и единства образования (больница – дом временного пребывания – семья);

–комплексный характер содержания образовательнореабилитационных программ (т. е. включающий все аспекты влияния на личность, поведение клиента);

–дифференцированное воздействие на клиентов, имеющих разный характер и различную глубину социальной дезадаптации;

–сочетание групповой и индивидуальной работы;

–опора на ведущую форму общения (наиболее сохранную функцию).

Также можно выделить следующие принципы органи-

зации образовательно-реабилитационной среды:

–научный подход к содержанию и организации реабилитационных мероприятий;

–системность и последовательность мероприятий;

–сознательное и активное отношение обучающихся к об- разовательно-реабилитационному процессу (на практике это одна из самых сложных проблем);

–доступность процесса реабилитации (удобство времени, места, возможность коммуникаций);

–применимость на практике, выраженное прикладное значение проводимых мероприятий (клиент должен видеть, ощущать, понимать, насколько это возможно для него, что

41

Глава 2. КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

2.1. Основные понятия поведенческой модели социально-психологической помощи

Когнитивно-поведенческая модель реабилитации лиц с различными формами социальной дезадаптации (и пограничными нервно-психическими расстройствами в том числе) является синтезом и прикладным результатом объединения когнитивной психологии и бихевиоризма («поведенческой» психологии). Поэтому, чтобы понять сущность данной модели, кратко рассмотрим суть каждого направления.

Бихевиоризм как научное направление начинает свой путь в науке с 1913 г., когда американский исследователь Джон Уотсон опубликовал программную статью «Психология глазами бихевиориста». В этой работе он раскритиковал современную ему психологию, сосредоточенную на попытках пнять внутреннюю природу мыслей, чувств и переживаний. Дж. Уотсон заявил, что психология должна быть отраслью естественных наук и опираться на объективные данные, которые можно измерять, наблюдать, регистрировать и, главное, подтверждать экспериментально29. Весь мир субъективных человеческих переживаний он предложил рассматривать как

некий черный ящик: интересны только стимулы «на входе» и ре-

акция «на выходе», а как это происходит – неважно. Дж. Уотсон также считал, что ведущую роль в формировании личности играет обучение в широком смысле слова, а врожденные факторы ни на что не влияют.

29Уотсон Дж. Б. Поведение как предмет психологии (бихевиоризм и необихевиоризм) // Хрестоматия по истории психологии / под ред. П. Я Гальперина, А. Н. Ждан. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1980.

43

Глава 2. Когнитивно-поведенческая модель…

Другим выдающимся теоретиком бихевиоризма был психолог, социальный философ, изобретатель и поэт Беррес Фредерик Скиннер. Он предложил значительно более сложные, чем у Уотсона, модели, объясняющие взаимосвязь стимулов

иреакций. В середине ХХ в. благодаря работам Скиннера

иего коллег бихевиоризм стал очень популярным.

Суть бихевиоризма сводится к изучению и коррекции именно поведения. И в этом его выдающийся вклад в психотерапию и реабилитацию, хотя идея бихевиоризма о превращении психологии в естественную науку о поведении организма потерпела крах, так как сам организм не вписывался в эту схему.

Широко известная в бихевиоризме связь «ситуация – реакция» характеризуется следующими признаками:

–исходный пункт – проблемная ситуация;

–организм противостоит проблемной ситуации как

целое;

–организм активно действует в поисках выбора;

–организм «выучивается» определенному реагированию путем упражнения.

Сегодня в чистом виде мы уже не встретим бихевиоризма, он все более тесно смыкается с когнитивной психологией. По сути, они очень органично дополняют друг друга. В бихе-

виоризме от предмета исследования ускользает сознание, в когнитивной модели сознание (мышление) – доминирует.

Когнитивное направление в психологии ведет свое начало от идей классической гештальтпсихологии, а также теории поля К. Левина. Сущность когнитивистского подхода может быть охарактеризована как стремление объяснить социальное поведение за счет описания преимущественно познавательных процессов, характерных для человека. Главный акцент в исследованиях делается на процессе познания.

44

2.1. Основные понятия поведенческой модели…

Итак, что представляет собой современная когнитивноповеденческая модель социально-психологической реабилитации?

Одним из признанных идеологов этого направления является Аарон Бек – американский психотерапевт украинского происхождения. На основании когнитивной модели эмоционального расстройства по Аарону Беку были разработаны практически все рассматриваемые здесь методики западноевропейских авторов30.

Характерные черты этой модели:

–наши мысли о событиях и ситуациях влияют на наши эмоциональные и поведенческие реакции;

–эмоциональные расстройства, такие как тревога и депрессия, вызываются и поддерживаются ошибками или «перекосами» (суждениями, неадекватными реальности) в мышлении, что приводит к повторной негативной оценке событий

иситуаций;

–когнитивная терапия (так она называется в западноевропейском варианте, но мы можем говорить о социальнопсихологической помощи, консультировании, реабилитации) направлена на то, чтобы помочь клиенту научиться выявлять

икорректировать такие ошибки в мышлении, а также оценивать события и ситуации более взвешенным, реалистичным

иполезным образом;

–терапия (консультирование) проводится посредством структурированных, ограниченных по времени сеансов, разработанных в соответствии с возможностями клиента, и домашних заданий для закрепления навыков на практике;

–в процессе занятий формируется терапевтическое сотрудничество между специалистом (а также всеми членами полипрофессиональной команды) и клиентом, при котором

30Beck A. T. Cognitive therapy and the emotional disorders. N. Y.: International Universities Press, 1976.

45

Глава 2. Когнитивно-поведенческая модель…

клиент является равноправным и активным участником в совместном подходе к решению проблем;

–модель основана на индуктивных методах, т. е. стимулировании клиента к самостоятельному решению на основе полученных навыков;

–модель использует процесс совместного исследования

исократические вопросы с тем, чтобы выявить, исследовать

иоценить ошибки мышления, поведения, вместо того, чтобы использовать убеждение, читать нотации или вступать в спор;

–задача терапии (консультирования, совместных занятий) – стимулировать изменения через процессы рациональной оценки, проверки действительности, реатрибуции, когнитивного реструктурирования, сопровождающиеся соответствующими увеличивающимися изменениями в поведении;

–модель определяет четкие, конкретные терапевтические проблемы (т. е. что конкретно должно улучшиться в личности клиента, его социальном поведении) и цели и регулярно отслеживает прогресс, используя обоснованные и надежные методы оценки (некоторые из методов оценки представлены в соответствующих приложениях);

–модель помогает клиенту развить независимые навыки самопомощи, позволяющие ему отслеживать, оценивать и корректировать неадекватные мысли, чувства и поведение.

В прил. 5–10 представлены некоторые методики, которые могут быть применены для наиболее качественной работы с клиентами.

Когнитивно-поведенческая модель оперирует преимущественно четырьмя типами понятий, имеющих отношение к со- циально-психологической реабилитации: схемы (schemas); правила; автоматические мысли; осознанные мысли и образы.

Схемы (schemas) – основные убеждения, которые воспринимаются человеком как правда о себе, окружающих и мире в целом, которая не подвергается сомнению. Например:

46

2.1. Основные понятия поведенческой модели…

«Я – неуспешный работник, поэтому все хотят от меня избавиться. Наверняка и на новой работе меня уволят». Схемы влияют на то, каким аспектам ситуации уделяется внимание, как оценивается ситуация и как она откладывается в памяти. Схема обычно приводит к тому, что оценка событий согласуется с этой схемой и поддерживает ее. Согласно данной модели предполагается, что разные люди могут по-разному интерпретировать одни и те же события и реагировать на них по-раз- ному, потому что на их мышление влияют разные схемы.

Схемы можно вывести на основе правил, применяемых человеком в жизни, а также на основе конкретных мыслей и чувств, переживаемых человеком в конкретных ситуациях, т. е. можно выявить определенную закономерность между ними, а следовательно, с высокой долей вероятности прогнозировать поведение клиента.

Считается, что опыт, полученный в детстве, влияет на развитие схем, хотя дальнейший жизненный опыт может вызвать их изменение. Генезис схем может сопровождаться значительным эмоциональным срывом. Таким образом, согласно данной модели работа со схемами должна быть особенно психологически асептичной. Хотелось бы обратить внимание, что в отечественной психологии это понятие можно было бы назвать стереотипами.

Правила – это личные принципы, которые управляют повседневным поведением человека и формируются как ответ на набор схем человека, т. е. предполагается, что это понятие более высокого порядка, чем схемы. Это стратегии или правила жизни, которые помогают человеку справляться в повседневной жизни на основе предположения, что схемы человека правильны. Правила выполняют роль стандартов, по которым оценивается компетентность, качество функционирования и собственная значимость; мы можем не осознавать тех предположений, опираясь на которые мы функционируем.

47

Глава 2. Когнитивно-поведенческая модель…

Например, девочка подросток может иметь правило прибирать свою комнату каждые выходные. И на основании этого считать, что все, кто так не делает, – грязнули.

Автоматические мысли – это наши непосредственные комментарии и оценки ситуации, они могут сопровождать более осознанные мысли и образы и не всегда осознаются. Предполагается, что автоматические мысли могут вызывать острый дистресс; и тем не менее их может быть трудно оценить и сознательно исследовать. В отечественной психологии это также может быть аналогом понятия «стереотип». Например, один из авторов столкнулся с таким случаем: молодой человек 35 лет, считая себя неуспешным, отказывался от знакомства с женщинами. Он мотивировал это следующим суждением: «Всем женщинам нужны успешные люди, таких как я они рано или поздно бросают». На основе этого суждения и, конечно, преморбидного личностного фона у этого молодого человека развились достаточно стойкие дезадаптивные модели поведения.

Осознанные мысли и образы сравнительно легко оцениваются, исследуются и фиксируются.

Рассматриваемая нами модель предполагает, что у человека постепенно накапливается негативный эмоциональный опыт. Негативный опыт (детства) – это события, отношения, условия проживания, которые имеют отношение к мыслям о себе, например: отрицание; пренебрежение; жестокое обращение; жесткая критика; недостаток похвалы, заинтересованности или теплоты; изгнание, несогласованное родительское воспитание (то выражение любви, то отвержение); критика и высмеивание интересов и мнений; придирчивость родителей к ребенку и принуждение его стараться еще более усердно; «отверженность» в классе.

Приведем примеры негативных схем и соответствующих им дисфункциональных предложений и спусковых факторов

48

2.1. Основные понятия поведенческой модели…

(спусковые факторы – это условия, которые инициируют ка- кие-либо симптомы, проявления или особенности у клиента).

Негативные схемы – оценка достоинства, ценности, эффективности или уязвимости человека, например: я плохой;

я никудышный; я глупый; я не такой уж хороший; я раним; людям нельзя доверять; мир опасен.

Дисфункциональные предположения – правила жизни или стратегии приспособления, когда схемы воспринимаются как правда, например: я всегда должен прежде всего учитывать интересы окружающих; если я буду говорить, что думаю, меня нигде не будут принимать; если я не буду делать все по самому высокому стандарту, я никогда ничего не достигну; никогда нельзя никому доверять свои секреты, иначе окружающие узнают о моих недостатках и отвергнут меня.

Спусковые факторы – ситуации, в которых жизненные правила нарушаются или могут быть нарушены, например: отвержение, возможность неудачи, невозможность контролировать ситуацию.

Негативные схемы: я слабый и уязвимый человек; люди будут пользоваться мной, когда захотят; люди всегда будут меня отвергать; мир полон опасностей и угроз.

Дисфункциональные предположения: я всегда должен быть начеку, чтобы избежать чего-то ужасного, что может произойти; я должен всегда и во всем проявлять полную компетентность, иначе люди подумают, что я дурак; если я не буду вести себя правильно, надо мной будут смеяться и мое положение пошатнется; если я испытываю беспокойство, это означает, что я себя не контролирую; тревога может свести меня в могилу.

Спусковые факторы: посещение собраний и конференций, на которых надо выступать; разговор с коллегами по работе, занимающими более высокую должность; участие

49

Глава 2. Когнитивно-поведенческая модель…

вобщественных мероприятиях; разговор с незнакомыми людьми; выход из дома.

Особую роль в когнитивно-поведенческеой модели социальной реабилитации играют исследования семей. Так, еще

в1949 г. Р. Лидс и Т. Лидс показали, что искажение родительских ролей («брачный перекос» и «брачный раскол») может вызвать нарушения в мышлении и поведении ребенка31.

Дж. Бэйтсон полагает, что противоречивые высказывания («двойственные указания») родителей могут вызвать у ребенка развитие двойственных и нелогичных образцов мышления и общения32.

Вцелом когнитивно-поведенческая модель социальнопсихологической помощи относится к поддерживающей, а не раскрывающей психотерапии. Выделяют несколько ее техник:

– систематическая десенсибилизация эффективна при социальных и сексуальных фобиях, менее эффективна при агорафобии с общим состоянием тревожности и депрессии;

– методики конфронтации (особенно при занятиях

вгруппе) с вызывающими страх ситуациями эффективны при различных страхах и панических состояниях;

– тренинг социальной компетентности совершен-

ствует социальные возможности пациентов в трудных для них ситуациях; показан как дополнительный метод при социальной фобии, ПТСР, депрессиях, шизофрении, алкоголизме;

– когнитивная терапия по A. Беку применяется при лечении депрессии, страхов, расстройств личности; ее эффективность выше эффективности психоанализа;

– методы релаксации показаны пациентам с болями, психосоматическими расстройствами и бессонницей; выявлена

31Lids R., Lids T. The Family Environment of Schizophrenic Patients // American Journal of Psychiatry. 1949. Vol. 106, № 5. Р. 332–345.

32Bateson G. Analysis of Group Therapy in an Admission Ward, United States Naval Hospital, Oakland, California // Social Psychiatry in Action / Ed. by H. A. Wilmer. Springfield, Il, 1958.

50