Социально-психологическая помощь лицам с социальной дезадаптацией (на основе когнитивно-поведенческого подхода). Учебное пособие

Приложение 6

–совместно с клиентом исследуйте, избегая конфронтации, те его представления, которые являются ошибочными или вредными;

–предоставьте информацию о диагнозе, симптомах, лечении

ипрогнозе;

–работайте исходя из видения клиента и используйте язык, приемлемый для вас обоих.

Если есть негативное отношение к психиатрическим службам:

– спросите о предыдущем опыте лечения;

– старайтесь не подвергать сказанное сомнению и попробуйте понять причину негативного отношения;

– постарайтесь сконцентрироваться на том, что можно сделать для улучшения лечения;

– подчеркните, что предлагаемое лечение будет проводиться

всотрудничестве с клиентом.

Если есть негативные ожидания в связи с лечением (консультированием, занятиями по реабилитации):

– используйте модель «стресс-уязвимость» для объяснения трудностей, возникающих у клиента;

– постарайтесь преодолеть смирение и пессимизм клиента, определив стресс-факторы, поддерживающие развитие проблем;

– определите длительность сеанса, комфортную для клиента, даже если поначалу придется проводить очень короткие сеансы;

– избегайте критических замечаний и принуждения в ответ на негативные симптомы и отсутствие мотивации.

Культурные отличия:

–попросите клиента или членов его семьи рассказать вам об их культурных ценностях и убеждениях;

–обсудите плюсы и минусы скрытности, сдерживания своих переживаний;

–сначала обсудите менее сложные проблемы, чтобы завоевать доверие и снизить беспокойство.

121

Приложения

Приложение 7

Примерный перечень видов досуга клиента

Данные вопросы лучше дать читать клиенту, чтобы он имел возможность видеть, насколько разнообразны возможности проведения досуга:

1)командные виды спорта (футбол, регби, баскетбол, крикет и др.);

2)другие виды спорта, не командные (гольф, езда на велосипеде, бег, рискованные виды спорта, например скалолазание, верховая езда и др.);

3)занятия на открытом воздухе (садоводство, рыбная ловля, кемпинг, прогулки и др.);

4)занятия в помещении (аэробика, настольный теннис, плавание и др.);

5)игры (настольные игры, например шахматы, составление картинок (мозаика), домино и др.);

6)музыка (слушание музыки, игра на музыкальном инструменте, пение/караоке и др.);

7)домашние дела (просмотр ТВ, просмотр видеофильмов, слушание радио, вязание / шитье, приготовление пищи / выпечка, обустройство и ремонт дома (своими руками), ремонт машины и др.);

8)хобби (коллекционирование марок, искусство, например живопись, керамика, фотография, моделирование, домашнее животное, садоводство, компьютеры и др.);

9)социальные мероприятия (танцы / хождение по клубам, посещение бара, бинго, посещение друзей, походы по магазинам, написание писем, чтение, посещение учебных курсов, работа волонтером, духовные/религиозные мероприятия, культурные мероприятия и др.);

10)навыки для жизни (приготовление пищи, уборка, пользование общественным транспортом, умение распоряжаться деньгами, чтение/письмо и др.).

122

Приложение 10

Приложение 8

Ситуация, когда клиент отказывается сотрудничать

Приемы эффективного общения (рекомендации)

В обобщенном виде приемы эффективного общения представлены следующими рекомендациями Министерства здравоохранения:

1.Вы должны быть уверены, что ваша беседа будет проходить

втихой, комфортной обстановке, без отвлечений и не будет прерываться.

2.Для установления доверительных отношений с пациентом

медсестра должна представиться, назвав свое имя, положение,

исообщить цель беседы.

3.Называйте пациента по имени и отчеству и на «вы». Проявляйте дружелюбие, участие и заботу.

4.Пользуйтесь исключительно доброжелательной интонацией вашего голоса. Будьте спокойны и неторопливы. Не проявляйте досады, раздражения.

123

Приложения

5.Говорите ясно, медленно, отчетливо. Используйте понятную пациенту терминологию. Если вы сомневаетесь в том, что он вас понимает, спросите, что он вкладывает в то или иное понятие. Поощряйте вопросы вашего пациента.

6.Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он излишне многословен. Если необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания.

7.Не начинайте разговор с личных, деликатных вопросов. Прежде всего, спросите о его жалобах. Начните разговор с вопроса: «Что вас беспокоит?».

8.Во время беседы делайте короткие записи. Не полагайтесь на свою память, но и не пытайтесь записать всю информацию. Кратко запишите даты, ключевые слова или фразы.

9.Слушайте и еще раз слушайте.

10. Последний пункт этих рекомендаций обязывает уделять должное внимание таким коммуникативным навыкам, как нерефлексивное и рефлексивное слушание.

Нерефлексивное слушание (внимательное молчание) применяется на этапах постановки проблемы, когда она только формулируется говорящим, а также тогда, когда целью общения со стороны говорящего является эмоциональная разрядка («излить душу»).

Рефлексивное слушание используется в ситуациях, когда говорящий нуждается не столько в эмоциональной поддержке, сколько в помощи при решении определенных проблем. В этом случае важна обратная связь, которая обеспечивается использованием следующих приемов:

–задавание открытых и закрытых вопросов по теме разговора;

–отражение чувств (анализ эмоциональной составляющей информации);

–поощрение (повторение нескольких ключевых фраз пациента);

–перефразирование слов собеседника, позволяющее изложить ту же мысль другими словами (парафраз);

–резюмирование (повтор в сжатом виде основных фактов);

124

Приложение 10

– изложение промежуточных выводов по ходу беседы. Человек обычно понимает речь гораздо быстрее, чем говорит.

Поэтому у слушающего есть дополнительное время, пока его собеседник произносит слова. Умение слушать заключается в рациональном использовании дополнительного времени. Это время можно использовать на попытку предугадать последствия разговора и выводы, которые будут сделаны из него; на оценку фактов и того, что уже говорилось; на попытку понять мысль, не выраженную словами.

В процессе общения могут возникать разнообразные препятствия и трудности. Недостаточная ориентировка в условиях и содержании общения ведет к растерянности и психическому перенапряжению, что может закончиться конфликтной ситуацией.

Приложение 10

Рекомендуемые фильмы

1.«Пролетая над гнездом кукушки» (режиссер М. Форман,

1975).

2.«Человек дождя» (режиссер Б. Левинсон, 1988).

3.«Игры разума» (режиссер Р. Ховард, 2000).

Приложение 11

Памятка показателей неэффективного слушания

Памятка от лица клиента, не получившего должной поддержки:

–Вы говорите, что понимаете меня, не узнав меня как следует.

–У вас готов ответ до того, как я закончил рассказывать

освоей проблеме.

–Вы решили, что моя проблема слишком серьезна, поэтому избегаете ее обсуждения.

125

Приложения

–Вы стараетесь разобраться в деталях, но не замечаете моих чувств, стоящих за словами.

–Вам очень хочется рассказать мне что-то и прежде всего самому поделиться своими переживаниями.

–Вы рассказываете о том, что было с вами, а мой опыт оказывается незначащим.

–Вы обрываете меня до того, как я закончил говорить.

–Вы решаете мою проблему исходя из вашего понимания проблемы.

Приложение 12

Пример рекомендуемых образовательных

иконсультативных программ

сродственниками клиентов

1.Родственники считают, что клиент мог бы контролировать свое проблемное поведение, если бы прилагал больше усилий:

Определите конкретные типы проблемного поведения, которые вызывают обеспокоенность или раздражение родственников.

Объясните, как симптомы клиента могут влиять на его поведение, например разговор с самим собой как ответная реакция на голоса, которые слышит клиент; пренебрежение собой как следствие снижения способности браться за дело.

Поведение, связанное с позитивными симптомами: объясните, что некоторые симптомы, например голоса и мысли о преследовании, могут казаться абсолютно реальными для клиента, который в связи с этим не видит ничего неразумного или неприемлемого в своем ответном на них поведении.

Поведение, связанное с негативными симптомами: объясните, что клиент может контролировать такие симптомы только при исключительном усилии, а в некоторые непродолжительные периоды может быть вообще не в состоянии контролировать их.

126

Приложение 12

Подчеркните, что разумные реакции преодоления, такие как критика бредовых убеждений или настаивание на том, чтобы клиент прилагал больше усилий, несмотря на хорошие намерения, подвергают больных шизофренией значительному стрессу и могут оказать отрицательное воздействие на них.

Объясните, что сочетание медикаментозного лечения, снижения стресса, совместного бесконфронтационного обсуждения позитивных симптомов и мягкого поощрения в преодолении негативных симптомов может принести значительное улучшение, хотя выздоровление может наступать постепенно.

2.Родственники считают, что никак не могут контролировать проблемное поведение клиента:

Определите конкретные типы проблемного поведения, которые вызывают обеспокоенность или раздражение родственников.

Объясните, как симптомы клиента могут влиять на его поведение, например разговор с самим собой как ответная реакция на голоса, которые слышит клиент; пренебрежение собой как следствие снижения способности браться за дело.

Поведение, связанное с позитивными симптомами: объясните, что некоторые симптомы, например голоса и мысли о преследовании, могут казаться клиенту абсолютно реальными, но они поддаются медикаментозному лечению, стратегиям снижения стресса и бесконфронтационному разубеждению со стороны родственников.

Поведение, связанное с негативными симптомами: объясните, что клиент может контролировать такие симптомы только при исключительном усилии, а в некоторые непродолжительные периоды может быть вообще не в состоянии контролировать их, но ему на пользу пойдет мягкое поощрение к восстановлению утраченного интереса или возобновлению деятельности.

Подчеркните, что разумные реакции преодоления, такие как согласие с бредовыми убеждениями или выполнение какихлибо действий за клиента, хоть и имеют в своей основе хорошие намерения, могут поощрять дальнейшее развитие этих убеждений или стать препятствием для клиента при попытке восстановить утраченные навыки.

127

Приложения

Объясните, что сочетание медикаментозного лечения, снижения стресса, совместного бесконфронтационного обсуждения позитивных симптомов и мягкого поощрения в преодолении негативных симптомов могут принести значительное улучшение, хотя выздоровление может наступать постепенно.

3. Родственники говорят, что клиент выполняет то, что ему хочется, но избегает делать то, что ему не хочется:

Попросите родственников привести конкретный пример, например: клиент ходит в бар / смотрит ТВ / играет в компьютерные игры и т. п., но не помогает по дому.

Отметьте, что родственники сделали справедливое наблюдение; если болезнь делает человека апатичным, то эта апатия должна проявляться во всех аспектах его поведения, а не выборочно.

Постарайтесь определить вместе с родственниками, что вызывает у клиента такую разницу (например, чем так отличается посещение бара от помощи по дому), поскольку это поможет определить, каким образом привлечь клиента к выполнению других дел, например: друг заходит за ним и приглашает сходить в бар; он чувствует себя более комфортно и расслабляется, когда выпьет

вбаре; он видится с друзьями, только когда ходит в бар; он не получает удовольствия / удовлетворения от работы по дому.

Подчеркните, что негативные симптомы не означают, что клиент не способен заниматься деятельностью, просто для этого ему требуется значительное усилие, а обычное удовольствие или удовлетворение от деятельности сильно снижено, поэтому клиент склонен выполнять те задания, в основе которых лежат сильные внутренние стимулы.

Часто клиенту требуется значительное усилие, чтобы начать какое-то дело, и гораздо легче его продолжить после того, как сделан первый шаг, поэтому ему может помочь, если кто-нибудь будет мягко подсказывать ему, что делать, и поощрять его усилия.

Для начала нужна концентрация на тех видах деятельности, которые раньше приносили удовольствие, и оказание помощи

128

Приложение 12

и поощрение на начальных этапах могут стать хорошими стратегиями для реабилитации клиента дома.

4.У родственников может быть своя собственная теория о причинах заболевания, которая расходится с моделью «стресс-уязвимость», например злоупотребление алкоголем или наркотиками:

Возможно, что перед наступлением рецидива и во время рецидива клиент действительно употребляет алкоголь или наркотики; если это так, то убежденность родственников, что это и вызывает заболевание, понятна, и это должно быть признано.

Объясните, что часто клиенты испытывают сильную тревогу и возбуждение перед наступлением рецидива и во время рецидива и что клиент может употреблять алкоголь или наркотики, пытаясь справиться с этим.

Хотя употребление алкоголя и наркотиков не вызывает шизофрению, оно может ускорять наступление рецидива (особенно чрезмерное употребление), а клиент может не знать об этом или может считать, что это помогает ему справляться с ситуацией и является полезной стратегией преодоления.

Если злоупотребление алкоголем или наркотиками является серьезной проблемой, ее нужно вынести на обсуждение во время одного из будущих занятий, чтобы была возможность более подробного рассмотрения проблемы и определения подходящих стратегий преодоления.

5.Родственники считают, что лекарства могут вызвать развитие зависимости или причинить какой-либо другой вред:

Совместно с родственниками обсудите плюсы и минусы медикаментозного лечения: сокращение симптомов; сокращение риска рецидива; улучшение в функционировании при уменьшении симптомов против побочных эффектов и длительного срока приема лекарств.

Признайте, что побочные эффекты могут быть неприятными, но их можно свести до минимума, пробуя разные формы медикаментозного лечения, используя дополнительные лекарства для

129

Приложения

противодействия побочным эффектам и внимательно отслеживая симптомы и побочные эффекты для определения минимальной терапевтической дозы, требующейся клиенту.

Сравните лечение шизофрении с лечением диабета, с тем чтобы отчасти нормализовать отношение к необходимости длительного приема лекарств.

Объясните, что нейролептики не вызывают зависимости.

6. Родственники не понимают, что болезнь несет в себе риск наступления рецидивов и что на данный момент это неизлечимо:

Понимание того, что существует риск рецидива, является причиной для продолжения приема лекарств и после того, как пройдет обострение; это понимание также поможет клиенту и его родственникам свести до минимума стрессы в семье и обращаться за помощью при первых признаках рецидива.

Объясните, что, несмотря на то, что заболевание на данный момент неизлечимо, правильно подобранное медикаментозное лечение и психосоциальные методы воздействия могут значительно снизить влияние симптомов, улучшить функционирование и сократить стресс, испытываемый клиентом и его родственниками.

7. Родственники пришли к выводу, что критика и принуждение, используемые в качестве стратегии преодоления, действительно приносят результаты:

Признайте, что эти стратегии могут быть успешными, но только непродолжительное время, в том смысле, что когда родственники кричат на клиента или ворчат на него, он выполняет требуемое действие, но не научается делать это спонтанно.

Исследуйте минусы таких стратегий как для клиента, так

идля его родственников, например: это может решать проблему на какое-то время, но часто не приносит длительных положительных изменений; это вызывает стресс как у клиента, так и у его родственника; это может привести к еще большему количеству споров

итрений; поскольку увеличивается стресс, риск рецидива возрастает.

130