Социально-психологическая помощь лицам с социальной дезадаптацией (на основе когнитивно-поведенческого подхода). Учебное пособие

2.1. Основные понятия поведенческой модели…

незначительная эффективность аутогенной тренировки по сравнению с другими релаксационными методиками.

Вот круг проблем клиентов, к которым наиболее эффективно может быть применима предлагаемая модель:

–проблемы в психоэмоциональной сфере:

–сниженная способность избегать опасности;

–нарушение мыслительной деятельности;

–эмоциональная неустойчивость;

–снижение вербальной коммуникации;

–неподчинение рекомендациям специалистов, игнорирование лечения;

–сниженная оценка собственного состояния здоровья;

–сниженная способность сообщать о своих потребностях;

–сниженная способность к самообучению;

–неспособность осознать происходящее.

Проблемы в социальной сфере проявляются:

–сниженной работоспособностью;

–социальной самоизоляцией;

–проблемами в сфере отношений;

–снижением индивидуальной адаптации к стрессовым ситуациям.

Этиологическими факторами этих проблем могут являться:

–неспособность к доверию;

–тревога панического уровня;

–возврат к более ранней стадии своего развития (инфантилизация);

–погруженность в себя в ущерб развитию продуктивной социальной активности;

–нереалистичность.

Подтверждающие признаки:

–разорванность ассоциаций;

–употребление неологизмов;

–«словесный салат»;

51

Глава 2. Когнитивно-поведенческая модель…

–ассоциации по созвучию;

–эхолалия;

–плохой глазной контакт (либо отсутствие контакта, либо постоянный взгляд в глаза другого человека, например, не являющегося собеседником).

Таким образом, когнитивно-поведенческая психология предложила нам вполне конкретную и действенную модель практической помощи.

Вопросы

1.Охарактеризуйте бихевиоризм как научное направление.

2.Раскройте основные положения когнитивного направления в психологии.

3.Дайте характеристику когнитивно-поведенческой модели социально-психологической реабилитации.

4.Что такое дисфункциональное мышление?

5.Приведите классификацию основных типов дисфункционального мышления, его особенности.

6.Приведите понятие спусковых факторов.

7.Что такое негативный опыт (детства)?

2.2. Корректировка убеждений

Одной из частных технологий социально-психологиче- ской реабилитации является так называемая корректировка убеждений. Фактически речь идет о конкретных методах, которые медицинские психологи и специалисты по социальной работе реабилитационных учреждений могут применять в своей практике.

Прежде чем мы рассмотрим конкретные социально-психо- логические технологии, обратимся к наиболее распространен-

52

2.2. Корректировка убеждений

ным проблемам, с которыми сталкиваются специалисты, начиная работать с клиентами.

1. Отсутствие осознания болезни (проблем). Клиенты не считают, что их поведение проблемно. Например, игра в компьютер много часов подряд не воспринимается как проблема. Или систематические конфиликты с близкими объясняются «их неспособностью понять» и т. п.

2. Отгороженность. Потенциальный клиент или человек, уже ставший клиентом, как бы отгораживается от своего проблемного опыта. Например, он может считать, что чрезвычайно длительное сидение за компьютером или постоянное предпочтение одиночества являются проблемой. Но эта проблема не имеет значения, так как на самом деле клиент успешный и хороший человек «в душе» и в любое время может прекратить свое увлечение (игру, одиночество и т. д.).

3. Недостаточно серьезное отношение к собственному проблемному поведению. Имеется осознание проблемы, но клиент считает, что такая ситуация является временной и решится, когда будет нужно.

Методики корректировки убеждений. Корректиров-

ка убеждений заключается в том, чтобы подвергнуть сомнению факты, лежащие в основе убеждений клиента, и провести поведенческие эксперименты для проверки убеждения. Для корректировки убеждений необходимо сформировать совместные терапевтические отношения и постараться избегать откровенной конфронтации.

Прежде чем приниматься за корректировку убеждений, важно получить ответ на вопрос, что значит для клиента сотрудничество. Конечно, прямой вопрос здесь вряд ли приемлем. Необходимо гибко использовать приоритетные, предваряющие консультацию вопросы, начиная беседу с клиентом. Например: «Как ваше настроение сегодня?», «Как вы чувствовали себя после вчерашнего занятия?».

53

Глава 2. Когнитивно-поведенческая модель…

Гибкость и деликатность специалиста играют существенную роль в развитии терапевтических отношений. Неотъемлемой частью стратегии корректировки убеждений является акцент на положительных сторонах клиента, на его достижениях. Простое отрицание неадекватных убеждений не поможет вовлечь клиента в терапевтические отношения и не заставит его изменить свои убеждения.

Цель корректировки убеждений заключается в том, чтобы помочь человеку совершать постепенные изменения в своих убеждениях вместо того, чтобы полностью отрицать бредовое убеждение.

Рассмотрим методики корректировки убеждений.

Непрямое опровержение. В самом начале работы можно использовать непрямое опровержение. Оно используется для проверки того, насколько человек готов подвергнуть сомнению свое убеждение.

Примеры вопросов для непрямого опровержения убеждений:

–Насколько вы уверены в том, что можете в любой момент прервать игру?

–Бывает ли, что вы прерываете игру тогда, когда вас просят об этом близкие?

–Что, если кто-то, кому вы доверяете, приведет вам факты, отрицающие ваше убеждение?

–Что должно произойти с вами, чтобы вы засомневались

всвоем убеждении (например, если клиент убежден, что ему вряд ли что-то или кто-то помогут преодолеть одиночество или другую проблему)?

Если специалист видит, что клиент перестает доверять, можно сказать, что даже подавляющее большинство научных совещаний проходит в виде дискуссий, где подвергаются серьезной экспериментальной проверке те или иные убеждения ученых.

54

2.2. Корректировка убеждений

Как вариант, предложите простой сценарий, который может вызвать сомнение человека в его убеждении, и оцените реакцию клиента. Если клиент ничуть не сомневается в своем убеждении, попробуйте применить периферийные вопросы, чтобы породить сомнение. Если человек отрицательно реагирует на попытку периферийных вопросов, тактично уйдите от темы беседы. Периферийные вопросы – это основной способ породить сомнение в достоверности. Они представляют собой процесс «совместного исследования», во время которого специалист задает вопросы, составленные так, чтобы помочь человеку исследовать его убеждение более подробно, понять содержание и смысл.

Примеры периферийных вопросов (клиент убежден, что он никому не интересен для общения):

–Пытались ли вы с кем-либо поговорить?

–На основании каких конкретно признаков вы решили, что с вами не желают общаться (вас игнорируют)?

Сократические вопросы. Хорошим дополнением не-

прямого опровержения являются сократические вопросы. Это бесконфронтационный метод, применяя который специалист напрямую не подвергает сомнению убеждения клиента и не вступает с ним в полемику по поводу рациональности его убеждений. Это процесс рациональной оценки разумности и логичности убеждений клиента.

Сократические вопросы направлены на исследование фактов за и против убеждения клиента и помогают ему прийти к собственным выводам о степени уверенности, которую можно испытывать в отношении данного убеждения в свете имеющихся фактов.

В процессе корректировки убеждений является очень важной работа над эмоциональными реакциями клиента. Например, вовлечение в некоторые деструктивные субкультуры или использование наркотиков могут выполнять функцию

55

Глава 2. Когнитивно-поведенческая модель…

поддержания самооценки, поэтому при ослаблении таких убеждений клиент подвержен депрессии. Чтобы избежать этого, необходимо найти альтернативные стратегии поддержки самооценки клиента, например привлечение опыта успеха и удовольствия.

Дистресс возникает в том случае, если деструктивные убеждения, не выполнявшие роли поддержания самооценки, ослабляются в ходе психотерапии или реабилитации, поскольку важнейшие для клиента убеждения, существовавшие длительное время, признаются маловероятными или ошибочными.

Поэтапная проверка реальности. Для активного сбора фактов, касающихся правдоподобности деструктивных убеждений, когда клиент согласился подвергнуть сомнению свое убеждение (поведение), используется поэтапная проверка реальности. Перечисление фактов за и против убеждения открывает возможность их систематического выявления и оценки, а также сверки убеждения с имеющимися фактами. Перечисление как можно большего количества альтернативных объяснений, включая те, которые совершенно невозможны, дает возможность сравнивать объяснения и исключать те из них, которые не соответствуют фактам.

Поведенческие эксперименты могут быть использованы для того, чтобы напрямую проверить обоснованность демонстрируемого поведения (суждений и т. д.) и найти альтернативные объяснения. Типичные поведенческие тесты, которые может проводить сам клиент (на материале игровой зависимости):

–игнорировать предложение друзей играть;

–в любой момент прервать игру (общение в чате и т. п.);

–удалить игровое приложение;

–не общаться на темы, которые являются деструктивными;

–поговорить с близким другом о мыслях, вызывающих беспокойство.

56

2.2. Корректировка убеждений

Рациональное реагирование. Возможно и обучение кли-ента рациональному реагированию. Это стратегия, повышающая чувство собственной эффективности и контроля над деструктивными, дезадаптивными моделями поведения. Стратегия рационального реагирования представляет собой позитивные утверждения, формулируемые клиентом совместно со специалистом, которые клиент может говорить себе в момент стрессовых ситуаций или при появлении огорчающих его симптомов для сокращения стресса и, возможно, тяжести самих симптомов (переживаний). Определенные высказывания могут быть записаны и прослушиваться через аудиоплейер в стрессовых ситуациях, когда симптомы становятся более выраженными. Рациональное реагирование направлено на формирование навыка альтернативных реакций. Например, сначала нужно выполнить какое-либо необходимое для семьи задание, а затем играть.

Отвлечение, переключение, сужение внимания.

Стратегия имеет ограниченную эффективность, поскольку действенна только в момент ее непосредственного применения. Несмотря на это, отвлечение внимания является ценной стратегией преодоления тягостных переживаний, даже некоторых психотических симптомов. Отвлечение внимания должно предполагать активную деятельность клиента.

Переключение внимания возможно, например, на часы, шум за окном.

Ограничьте зону и содержание внимания. Например, сконцентрируйте внимание клиента на точке на стене, попросите рассматривать картину.

Фокусировка. Помогает клиенту отслеживать возникновение каких-либо деструктивных потребностей (например, тяга играть на компьютере) или даже психопатологических симптомов (например, галлюцинации), сознательно исследовать связанные с ними мысли и само содержание этих

57

Глава 2. Когнитивно-поведенческая модель…

галлюцинаций с тем, чтобы сократить тревогу, вызываемую ими. Данная стратегия позволяет разобраться в причинах возникновения проблем, помогает клиенту связать проблемное поведение с внутренними, обусловленными болезнью причинами. Ослаблению тревоги способствует убедительная аргументация: те последствия, которых боится клиент, не возникают (например, «голоса» не причиняют физического вреда или не вызывают чрезмерного психологического срыва).

Мониторинг. Используются стратегии мониторинга (например, ежедневное ведение дневника) для того, чтобы зафиксировать содержание деструктивных моментов и реагирование клиента.

Внутренний диалог. Клиента обучают утверждениям, которые настраивают на соответствующую реакцию. Например: «Мне нечего бояться», «Я должен дождаться на остановке автобуса и сесть в него, когда он придет», «Я хочу навестить своего друга». На занятии попросите клиента повторить набор утверждений вслух, когда будет дана соответствующая подсказка. Постепенно просите клиента повторять эти утверждения все тише и тише, переходя к повторению про себя.

Снятие возбуждения. Стратегия заключается в простом пассивном поведении во избежание возбуждения. Например, посидеть спокойно, сделать дыхательные упражнения или провести релаксацию.

Планирование деятельности. Стратегия предполага-

ет планирование деятельности на длительное время вне зависимости от проблем.

Вовлечение в социальные мероприятия. Стратегия предполагает планирование и поэтапное вовлечение клиента в социальные мероприятия исходя из его возможностей. Также простое обучение конкретным навыкам взаимодействия и ролевая игра могут помочь увеличить социальную вовле-

58

2.2. Корректировка убеждений

ченность клиента. Например, это может быть изучение обычных фраз для начала разговора.

Отдельно обратим внимание на преодоление сопротивления клиента. Практически всем клиентам свойственно сопротивление режиму приема препаратов и лечения, реабилитации, в целом взаимодействию со специалистамипсихологами. До известного предела это является естественной реакцией. Тем не менее преодоление сопротивления – очень важный момент в процессе социальной реабилитации.

Признаки сопротивления: отрицание, спор, обвинение других, нежелание вести беседу. Например, клиент может с готовностью прийти на беседу и сопротивляться обсуждению приема препаратов, выполнения лечебных процедур или отказа от чрезмерно длительных компьютерных игр. Сопротивлением является и демонстрация большей готовности принимать лекарства, чем есть на самом деле, выражаемая активность сотрудничать, не подкрепляемая делами. Например: «Да, я очень-очень хотел бросить игру и, конечно, бросил бы, но друзья упросили меня доиграть, им было очень скучно… Как я могу их оставить, это же друзья? Но вот в следующий раз…».

В целом сопротивление – это во многом межличностная проблема, которую специалист может усугубить или ослабить.

Специалистами выработаны определенные общие правила работы с сопротивлением.

Не допускается:

–использовать конфронтационный стиль ведения беседы (обвинять клиента, указывать на его недостатки);

–игнорировать какие-либо фразы, высказывания клиен-

та, считая их малозначительными или не относящимися к делу;

– решать вопросы о повестке дня клиента в одиночку;

59

Глава 2. Когнитивно-поведенческая модель…

–нарушать уединение клиента, критиковать образ его жизни, стиль одежды и т. п.

Рекомендуется:

–позволять клиенту выражать свои страхи относительно приема лекарств без провоцирования чувства осуждения или давления, в целом выражать свои переживания;

–обсуждать ожидания клиента и прояснять их, если необходимо;

–решать возникающие опасения или проблемы сразу.

В начале работы по преодолению сопротивления клиента целесообразно обсудить:

–практические аспекты (что рекомендовано специалистами, почему они приняли именно это, а не иное решение);

–побочные эффекты от препаратов;

–готовность принимать изменения (осознание важности);

–мнение клиента о медикаментах, других дополнительных факторах, сочетающихся с реабилитацией. Традиционно

«Я думаю, что лекарства контролируют меня»; «Лекарства отбирают у меня мою личность»; «Я могу прекратить прием лекарств, когда почувствую себя лучше»; «Со мной все в порядке».

Также специалист может использовать памятку о показателях неэффективного слушания (прил. 11).

Вопросы

1.Перечислите наиболее распространенные проблемы, с которыми сталкиваются специалисты, начиная работать с клиентами.

2.Перечислите основные методики корректировки убеждений.

60