Психология социальной работы. Учебно-методическое пособие

ТЕМА 9. Травматический стресс и посттравматический синдром у жертв природных и техногенных катастроф,

событий с витальной угрозой

Ключевые слова: экстремальные события жизненного опыта личности; стресс, травма, посттравматический синдром, ситуации, вызывающие травматический стресс; фазы переживания травматического стресса; дебрифинг; фрустрационная регрессия; виды травматического синдрома.

Стресс — функциональное состояние организма, возникающее в результате негативных воздействий (стрессоров). Стрессоры делятся на физиологические (боль, голод, жажда, чрезмерная физическая нагрузка, высокие и низкие температуры, высокий уровень шума, чрезвычайная яркость света и др.) и психологические (опасность, угроза, утрата, обман, обида, информационная перегрузка и т. д.).

Трехфазная последовательность реакций на стрессор (тревога, реакция подготовки, сдвиги физиологической активности и адаптация; физиологическое истощение организма — дезадаптация) впервые представлена как внутренне согласованная концепция в 1936 г. канадским физиологом австро-венгерского происхождения Гансом Селье (1907–1982).

Травматический стресс — сверхсильное (чрезвычайное, экстремальное) воздействие на психику человека, интенсивность которого столь велика, что его последствия поражают психику практически любого человека. Тем не менее эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что примерно 20% людей, переживших травматический стресс при отсутствии физической травмы, испытывают последствия травматического стресса в виде посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) (Щербатых Ю. В., 2012). Травматический стресс разрушает психику по аналогии с физической травмой: структуру «самости», субъективное представление о картине мира (когнитивную модель мира), течение аффективных процессов, нейронные процессы, управляющие научением, формированием следов памяти.

Травма понимается как переживание непереносимой психической (психологической) боли (или тревоги), превышающей всю защитную систему личности. При этом с течением времени травмированная психика как бы продолжает травмировать саму себя: с завершением внешней травмы процесс внутренней травматизации не проходит. Кроме того, травматики всякий раз вновь и вновь оказываются в ситуациях

91

ретравматизации. В результате человек теряет силы, пытаясь справиться с постоянно повторяющимися событиями, напоминающими первичную травму, теряет надежду на возможность исцеления и изменения своей жизни (Калшед Д., 2015).

Всвоем развитии травма проходит несколько этапов. Как указывают Н. О. Зиновьева и Н. Ф. Михайлова (2003), они следующие.

Впервый момент теряется интегрированность, целостность в восприятии картины происходящего. Это так называемая первичная диссоциация, когда есть лишь отдельные сомато-сенсорные элементы переживаемой ситуации.

Если угроза не прекращается, наступает вторичная, или перитравматическая диссоциация. Происходит деперсонализация, человек как бы выходит из своего тела. Могут также наблюдаться дереализация, анальгезия (обезболивание) и другие феномены, снижающие переживание невыносимой боли. Человек, таким образом, не соприкасается с теми чувствами, эмоциями, которые связаны непосредственно с травмой, вызваны ею. Этим объясняется и то, что зачастую человек продолжает действовать, игнорируя действие травмы, без учета ситуации. Диссоциативные реакции могут приводить к расщеплению личности.

Стадия третичной диссоциации описывает феноменологию образования субличностей, одна из которых может помнить о травме

ипереживать свойственные ей чувства (боль, страх, ярость и пр.), другие же — даже «не догадываются» о произошедшем.

Виды травматических событий, универсальных для человека:

природные катастрофы (землетрясения, оползни, схождение снежных лавин, цунами и др.);

техногенные катастрофы (обрушение домов, мостов, туннелей, пожары, железнодорожные, автомобильные, авиакатастрофы);

террористические действия (захват заложников);

присутствие при насильственной смерти другого человека (особенно близкого);

сексуальное насилие;

манифестирование угрожающих жизни заболеваний;

семейные драмы.

По характеру действия травматические ситуации делятся на два типа: 1) краткосрочные, неожиданные события и 2) повторяющиеся травматические события — серийные и пролонгированные травматические события (повторяющееся физическое или сексуальное насилие, участие в боевых действиях, опыт узников концентрационных лагерей).

92

Помимо критерия времени, травматические события могут различаться по характеру источника угрозы. Так, природные катастрофы (землетрясения, наводнения, снежные лавины, цунами и тайфуны) относятся к виду событий, в которых источник угрозы обезличен. Эти виды травматических событий предложено называть чрезвычайными событиями. Ситуации, где источником угрозы является другой человек или социальная группа (антропогенный или социальных фактор), предлагается называть экстремальными (Осухова Н. Г., 2010). Исследования психиатров и психологов, работавших с жертвами двух видов ситуаций, показывают, что люди легче переживают чрезвычайные события, то есть события с обезличенной угрозой. События с антропогенным источником угрозы переживаются значительно труднее, так как «взрывают базовые структуры личностной организации человека»

(Осухова Н. Г., 2010, с. 70).

Особенности непосредственного переживания человеком травматического опыта и динамика состояний человека выглядит следующим образом (Осухова Н. Г., 2010).

Фаза шока — начинается сразу же в момент действия чрезвычайной ситуации, проявляется в состоянии оглушенности, онемении, бесчувственности. Продолжается от нескольких минут до нескольких часов. Ее биологическая функция — не допустить осознания разрушительной действительности, с которой столкнулся человек, однако дети могут демонстрировать неконтролируемое поведение гиперактивности. Наиболее сильные проявления на этой фазе обнаруживаются в случае землетрясений, а именно: сильнейшими стрессорами являются ощущение уходящей из-под ног земли и вид обрушения домов.

Фаза эйфории — длится от нескольких минут до нескольких часов и проявляется в кратковременной активности, подъеме настроения, многоречивости и активной помощи, которая сменяется вялостью, безразличием, заторможенностью. Человек, находящийся на этой фазе, все еще не понимает, что произошло, не понимает смысла вопросов, обращенных к нему, и не может выполнить простейших заданий.

Фаза осознания — наиболее драматический период, когда развивается травматический стресс (Эго-стресс, или стресс осознания). Психологическим содержанием этой фазы является острый конфликт между существовавшей ранее картиной мира и тем, что наблюдает человек сейчас, осознание угрозы для жизни и здоровья, тяжелых утрат.

93

Переживание фазы осознания может быть настолько сильным, что личность не может выдержать его разрушительной силы, и у человека часто включается «последний бастион защиты» — фрустрационная регрессия, которая чаще всего проявляется в регрессии к подростковому кризису идентичности: ролевой спутанности, послушанию и покорности, сменяющимся яркими проявлениями враждебности и агрессии. При внутреннем запрете на внешнее проявление агрессии возможны проявления аутоагрессии, вплоть до суицидальных действий, либо углубление регрессии до следующих онтогенетических кризисов, вплоть до регрессии к трехлетнему возрасту (Осухо-

ва Н. Г., 2010).

К внутриличностным детерминантам глубины травматической реакции на чрезвычайную ситуацию относятся переживания безысходности, беспомощности, отсутствие присвоенной ответственности и ощущение себя жертвой. Результаты исследований показывают, что интерналы лучше справляются с последствиями психической травмы любой природы.

Экстренная психологическая помощь — система краткосроч-

ных мероприятий, которые оказываются в очаге чрезвычайной ситуации или в ближайшее время после травматического события. Основная цель — предупреждение развития отсроченных посттравматических симптомов. Основная форма данного вида помощи — поддержание контакта, сообщение о действиях по спасению («скорая помощь уже выехала к месту происшествия»), поддержка надежды и нормализация чувств.

Дебрифинг — термин, изначально используемый в практике ВВС США. Вообще брифинг — короткий инструктаж пилота перед полетом, а дебрифинг — анализ результатов полета. Психологический дебрифинг — это действия, которые проводятся с участниками травматического события в первые 24 часа после травмы, до введения транквилизаторов и до того, как человек впервые после травмы заснет, то есть до консолидации следов памяти (М. М. Решетников). Однако существует мнение о том, что дебрифинг должен осуществляться через 26–48 часов после события, когда завершится острый период отреагирования, и у человека появится возможность переработать и упорядочить свой опыт (Осухова Н. Г., 2010). Подобное различие в понимании сроков проведения дебрифинга говорит и о различии в понимании его механизмов и биологических основ проработки опыта, что неминуемо требует более глубокого осознания сути этого инвазивного метода.

94

Основная цель дебрифинга — предотвратить формирование симптомов посттравматического стрессового расстройства. Существует две формы проведения дебрифинга — индивидуальная и групповая. Групповая форма проведения предполагает одновременное участие не более 15 человек, так как большая по численности группа не создает пространства достаточной безопасности. Продолжительность сеанса около двух часов. Один дебрифер с ассистентом может провести за смену 5–6 дебрифингов, затем им потребуется психологическая помощь от специалиста второго уровня, который не присутствовал в очаге катастрофы и не виделся с людьми, пережившими эту травму.

Общая последовательность работы с материалом выглядит следующим образом: «факты — чувства — реакции»; «до — во время — после» (Осухова Н. Г., 2010). Последовательность шагов такова.

Фа з а 1: представление ведущих, сожаление о случившемся, формулирование цели предстоящей работы, описание своего опыта подобной работы, введение правил (участники остаются в группе в течение всего периода работы; говорят только о своем личном опыте, не уходя от темы; есть возможность отказаться от высказывания; соблюдаются правила взаимного уважения и конфиденциальности; действует принцип «справиться с болью, пережив ее, но не убивая ее»). Участники могут дополнить список своими правилами.

Фа з а 2: обращение к фактам и мыслям — актуализация фактов

ипроговаривание делают опыт не столь разрушительным.

Фа з а 3: обращение к переживаниям, отреагирование — групповой принцип универсальности переживаний является ключевым фактором исцеления.

Фа з а 4: обучающая — дебрифер информирует участников о наиболее типичных формах стрессовых реакций и местах получения дальнейшей помощи, о том, как можно позаботиться о себе.

Фа з а 5: суммирование прозвучавшего материала. Задается вопрос о том, не осталось ли что-то важное недосказанным; выражается благодарность за участие; напоминание о конфиденциальности, вопрос о том, как участники смогут поддержать друг друга в дальнейшем, планирование будущего.

Посттравматическое стрессовое расстройство — форма психического расстройства, которое может быть диагностировано на основе проявленных симптомов: наличие в опыте объективного экстремального события; стойкое «оживление» опыта в воспоминаниях, снах, повторяющихся снах, спонтанно или в обстоятельствах, ассоци-

95

ирующихся с травмой; избегание обстоятельств, ассоциированных с травмой; психогенная амнезия; стойкие симптомы повышения возбудимости. Однако диагностические симптомы двух систем МКБ-10 и DSM-IV совпадают не полностью, что обсуждается в специальной литературе (Тарабрина Н. В., 2009). Также можно видеть, что симптомы посттравматического военного стресса и посттравматического стресса как результата техногенной или экологической катастрофы во многом совпадают, а это свидетельствует о едином нейропсихологическом механизме реакции человека на запредельные стрессовые опыты.

Эпидемиология. Распространенность заболевания ПТСР в популяции разных стран до сих пор остается открытым вопросом. Н. В. Тарабрина (2009) исходит из предположения о примерно одинаковой частоте ПТСР для России и США и считает, что показатели растут, так как частоты травматических событий увеличиваются во всех развитых странах мира. По результатам исследований, выполненных в США в 1990-х гг., отмечается, что около 7,8% населения являются носителями ПТСР, из них 10,4% — от общего числа женщин и 5,0% — мужчин. Автор приводит результаты исследований видов травматического опыта и частот последующего развития ПТСР, представленные американскими учеными (табл. 4.)

96

Существенную роль в развитии симптомов ПТСР играют личностные, социальные и этнокультурные факторы. Так, личностная тревожность, нейротизм, низкий самоконтоль, низкий уровень интеллекта повышают вероятность развития симптомов ПТСР. Частоты развития симптомов также различны для представителей разных этнических групп: у вьетнамских ветеранов — афроамериканцев и латиноамериканцев — симптомы развивались чаще (20,6 и 27,9), чем у белых участников (13,7). Пол также имеет значение как фак- тор-предиктор ПТСР: уязвимость женщин к травматическому воздействию выше, чем у мужчин того же возраста (Тарабрина Н. В.,

2009).

Детские реакции на травматические события, развитие посттравматического стресса у ребенка. В целом наблюдаются близкие к взрослым формам реакции, которые диагностируются по тем же критериям: наличие в опыте травматического эпизода; навязчивое воспроизведение и навязчивые игры, рисунки; упорное избегание стимулов, ассоциированных с травмой, мыслей и чувств об этом опыте; симптомы возрастающего возбуждения, гипербдительность и преувеличенная реакция страха; трудности в учебе, контактах и других видах деятельности.

Список литературы

1.Калшед Д. Внутренний мир травмы. Архетипические защиты личностного духа. — М.: Когито-центр, 2015. — 490 с.

2.Малкина-Пых И. Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. —

М.: Эксмо, 2010. — 925 с.

3.Осухова Н. Г. Психологическая помощь в трудных и экстремальных ситуациях. — М.: Академия, 2010. — 288 с.

4.Паркинсон Ф. Посттравматический стресс: спасательные команды и добровольцы // Антология острых переживаний: социально-психологическая помощь. — М., 2002.

5.Решетников М. М. Особенности состояния поведения и деятельности людей в экстремальных ситуациях с витальной угрозой: стихийные бедствия,

техногенные катастрофы, теракты. URL: http://anthropology.ru/ru/text/reshetnikov- mm/osobennosti-sostoyaniya-povedeniya-i-deyatelnosti-lyudey-v-ekstremalnyh (дата обращения: 21.11.2017).

6.Стресс, выгорание, совладание в современном контексте. — М.: Ин-т психологии РАН, 2011. — 512 с.

7.Тарабрина Н. В. Психология посттравматического стресса. — М.,

2009. — 304 с.

8.Щербатых Ю. В. Психология стресса и методы коррекции. — СПб.: Пи-

тер, 2012. — 256 с.

97

Темы для докладов

1.Личностные особенности человека как факторы, ослабляющие действие психологической травмы.

2.Индивидуалистические и коллективистские культуры: преимущества и недостатки при переживании травматического опыта.

3.Психологическая помощь спасателям.

4.Особенности детских реакций на травматический стресс.

Видеоматериалы для обсуждения

«Три лица Евы» (1957; реж. Наннэлли Джонсон, США, художественный фильм, основанный на реальных событиях). Опишите феноменологию расстройства, называемого в фильме «раздвоением личности». В чем опасность этого расстройства? Какие личностные особенности Евы вы можете отметить? Какое травмирующее событие послужило пусковым механизмом для развития расстройства как выражения психотравмы? Какими были субличности Евы — Ева Блэк, Ева Уайт, Джейн? Какие функции в личности Евы играла каждая субличность? Что помогло Еве справиться с расщеплением личности на субличности, какие факторы играли роль в процессе исцеления травмы?

Инструменты для оценки степени сформированности профессиональных компетенций (примеры заданий)

1.На основании описания определите явление: «Он не мог находиться на территории садоводства, когда соседи принимались жечь старый хлам, старые пластмассовые вещи, но самым непереносимым был запах горелых старых автомобильных покрышек. Его прошибал пот, и он бросался прочь от этого места».

2.На основании описания определите явление: «Сколько бы бумаги для рисования она ни давала своему сыну, единственный сюжет, который он рисовал, был проем парадной и очертания взрослой фигуры, которая была самой большой и черной деталью рисунка. На вопросы о том, кто это, он не мог ответить ни слова».

3.О каком методе помощи в экстремальных ситуациях идет речь: людей, переживших травматическое событие, собирают вместе по 10– 15 человек и подготовленный специалист проводит с ними занятие, в котором они делятся своими мыслями и переживаниями, а потом стараются понять, как им жить дальше.

4.Определите критерий, на основе которого чрезвычайные травматические ситуации отличаются от экстремальных ситуаций. Почему жертвы чрезвычайных ситуаций легче переносят травму?

98

5. Объясните причину, по которой экстренная помощь жертвам катастроф должна оказываться в ближайшее время — в первые 24 часа после события.

ТЕМА 10. Физическое, сексуальное и психологическое насилие

как виды травматического опыта взрослого и ребенка

Ключевые слова: насилие; виды насилия, суицид; формы насилия, инцест, буллинг, моббинг, краудинг, инфантицид, CAN (Child abuse and neglect syndrome) — синдром жестокого обращения с ребенком, синдром Мюнхгаузена, синдром ребенка, которого трясли; суверенность; этапы насилия; виктимность, стокгольмский синдром.

Специфика опыта, статистика. Насилие является одной из ос-

новных проблем современности и одним из главных психотравмирующих факторов в развитии и формировании личности. Впрочем, проблема допустимости применения насилия в разных сферах жизнедеятельности стояла перед человечеством достаточно остро всегда: в любую историческую эпоху, при любых обстоятельствах. Возможно, именно поэтому насилие следует считать экзистенциальным феноменом (Мэй Р., 2001).

Если рассматривать насилие как социальное явление, то, по данным ВОЗ, ежегодно от насилия погибает более 1,6 млн человек; насилие является одной из основных причин смертности во всем мире среди людей в возрасте от 15 до 44 лет. При этом самый высокий в мире уровень убийств зарегистрирован среди мужчин в возрасте от 15 до 29 лет (19,4 случая на 100 000 человек); уровень самоубийств также выше у мужчин по сравнению с женщинами (Насилие и его влияние на здоровье, 2003). Если же касаться личностного значения насилия, то следует отметить, что опасность насилия заключается не только в самом акте, насильственном действии (или инциденте), но и в его последствиях. Насилие наносит значительный ущерб социальному, физическому, психологическому здоровью ребенка, человека, а его отсроченные последствия обозначаются в рамках ПТСР.

Насилие — это «преднамеренное применение физической силы или власти, действительное или в виде угрозы, направленное против себя, против иного лица, группы лиц или общины, результатом которого являются (либо имеется высокая степень вероятности этого) телесные повреждения, смерть, психологическая травма, отклонения

99

в развитии или различного рода ущерб» (Насилие и его влияние на здоровье, 2003, с. 5).

Существует несколько классификаций насилия. Одна из наиболее известных классификаций основана на изучении его природы. В ней выделяются физическое, сексуальное, психологическое насилие, а также нанесение ущерба или отсутствие заботы (Насилие и его влияние на здоровье, 2003); некоторые авторы обоснованно полагают, что чрезмерная опека также представляет собой одну из форм насилия (Зиновьева Н. О., Михайлова Н. Ф., 2003; Алексеева И. А., Новосельский И. Г., 2006). Другая классификация опирается на характеристики тех, кто совершает насилие: коллективное насилие (осуществляемое государством, политическими группами, террористическими организациями), межличностное насилие (осуществляемое другим человеком или небольшой группой людей — насилие в семье, или партнером, и насилие в общине — в молодежной группе, в домах престарелых, в тюрьмах, школах, на местах работы, изнасилования и сексуальные домогательства со стороны незнакомых лиц) и покушение на собственную жизнь и здоровье (попытки самоубийства, суицид, нанесение себе физических повреждений, увечий). Все виды жестокого обращения, отсутствие заботы, пренебрежительное отношение, неоказание помощи также относятся к вариантам насильственных действий (Насилие и его влияние на здоровье, 2003).

Физическое насилие представляет собой физические воздействия на человека (ребенка), в результате которых возникают травмы, телесные повреждения. При этом важно, что жертва «не отвечает на вызов» в связи со слабостью своего положения. Одним из примеров физического насилия является синдром ребенка, которого трясли (в результате чрезвычайно сильного укачивания ребенка ему, его здоровью наносится ущерб); другим — синдром Мюнхгаузена (ребенку приписывается несуществующая болезнь, в результате чего он подвергается неприятным или даже вредным медицинским исследованиям, процедурам) (Алексеева И. А., Новосельский И. Г., 2006).

Сексуальное насилие предполагает вовлечение жертвы в нежелательные для нее сексуальные отношения. Особой формой сексуального насилия является инцест. Инцест — кровосмешение, сексуальные отношения кровных родственников, а также признак семейных дисфункций. Особая роль здесь принадлежит фигуре матери, которая по какимто причинам теряет свою значимость. Чаще инцест возникает в семьях с зависимым отцом и созависимыми членами; семейные роли ригидны;

100