Психология девиантного поведения. Учебное пособие

зывает сильные отрицательные эмоции, то силу этих реакций можно уменьшить путем переоценки ситуации, истолковывая ее как менее угрожающую или вовсе безвредную.

Интеллектуализация полезна, когда она выражена в психической активности умеренно. Но она может увеличиться настолько, что человек лишается полноценной эмоциональной жизни, она приобретает патологические черты и становится дезадаптивной.

Формирование реакции. Во многих случаях человек фрустрируется из-за того, что имеет социально неприемлемые желания: они вызывают у него внутренние конфликты и чувство вины. Одним из средств разрешения таких конфликтов является защитный механизм формирования реакции: формируются такие осознаваемые установки и поведение, которые противоречат подсознательным неприемлемым желаниям и чувствам.

Таким образом, формирование реакции — это резкий переход к противоположному желанию для отрицания неприемлемого желания или чувства. При этом первоначальное желание или чувство непосредственно не переживается: немедленно включается в работу механизм ложной личности и взамен переживается сильное противоположное желание или чувство. Реакция формируется почти мгновенно, без видимого усилия.

Механизм этот действует по принципу «зелен виноград» Когда человек не может получить что-либо, он начинает для себя выделять все отрицательные аспекты этой вещи. Формирование реакции является основным искажением в процессе имитации реальности в сознании, поскольку то, как мы воспринимаем свою реакцию на события, противоположно нашей более фундаментальной первоначальной реакции. Поэтому наши действия и дальнейшее поведение уже будут неадекватными.

Если реактивная установка очень сильна, то она может привести к искажению реальности и к неадаптивным действиям девиантного характера. Систематическое использование этого механизма опасно для психики, она может переполниться конфликтующими содержаниями.

101

Контрольные вопросы и задания для самостоятельной работы

1.Охарактеризуйте основные факторы, влияющие на предпочтения личности при выборе тех или иных защит.

2.Представьте в виде таблицы сравнительные характеристики примитивных защит и защит высшего порядка:

3.Сравните проявления таких защит как проекция и интроекция и на этой основе выведите определение такой защиты как проективная идентификация.

4.Обобщите черты сходства и различия в работе механизмов расщепления и диссоциации, заполнив таблицу:

5.Охарактеризуйте основные особенности таких высших защит как смещение и сублимация, укажите черты сходства и отличия.

6.Проанализируйте способы адаптации защитных механизмов в психодинамической и гуманистической моделях психотерапии.

102

Раздел VII Посттравматические стрессовые

расстройства (ПТСР)

Понятие посттравматических стрессовых нарушений как диагностический критерий­ было введено в 1980 году. ПТСН представляет собой комплекс реакций человека на травму, где травма определялась как переживание, потрясение, которое у большинствалюдейвызвалобыстрах,ужас,беспомощность.Это,впервую очередь,ситуации,когда­ человексампережилугрозусобственной жизни или серьезную физическую травму — свою или чью-либо, например, видел тела мертвых или раненых людей и т.п. Главным содержанием психологической травмы является утрата веры в то, что жизнь организована­ согласно порядку и поддается контролю, т.е. налицо нарушение базовых иллюзий.

Единичный сверхстрессогенный опыт, или длительная стрессовая ситуация составляют­ основу травмы. Были выделены следующие четыре характеристики травмы:

•внешний по отношению к человеку источник;

•событие, которое произошло, вызывает ужас и ощущение беспомощности у человека;

•ситуация совершенно разрушает обычную систему жизнедеятельности человека;

•создает у человека ощущение беспомощности, «бессилия что-либо сделать или предпринять».

Следовательно, травма – переживание особого взаимодействия человека и окружающего­ мира.

Поэтому нельзя говорить о развитии переживания от слабого

ктравматическому, так как между стрессом и травмой имеются существенные различия, диагностика и дифференцировка которых определяет стратегию психологической помощи.

Клиническая типология ПТСР

ТревожныйтипПТСРхарактеризуетсявысокимуровнемсоматическойипсихическойнемотивированнойтревогинагипотимно-

103

окрашенном аффективном фоне с переживанием, не реже нескольких раз в сутки, непроизвольных, с оттенком навязчивости представлений, отражающих психотравматическую ситуацию. Характерна дисфорическая окраска настроения с чувством внутреннего дискомфорта, раздражительности, напряженности. Расстройства сна характеризуются трудностями­ при засыпании с доминированием в сознании тревожных мыслей о своем состоянии­ , опасениями за качество и продолжительность сна, страхом перед мучительными сновидениями­ (эпизоды боевых действий, насилия, зачастую расправ с самими больными). Больные часто намеренно отодвигают наступление сна и засыпают лишь под утро. Харак­ терны пароксизмальные вечерне-ночные состояния с чувством нехватки воздуха, сердцебиением­ , потливостью, ознобом либо приливамижара.Больныесамостоятельнообращаются­ запомощью,и хотядоминируетстремлениеизбежатьситуаций,напоминающихо психотравме,стремятсякобщению,какой-либоцеленаправленной деятельности, получая облегчение от активности.

Астенический тип ПТСР отличается доминированием чувст­ ва вялости и слабости. Фон настроения снижен с переживанием безразличия к ранее интересовавшим­ событиям в жизни, равнодушия к проблемам семьи и рабочим вопросам. Поведение­ отличается пассивностью, характерно переживание утраты чувства удовольствияотжизни.Всознаниидоминируютмыслиособственной несостоятельности. В течение недели несколько раз возникают непроизвольные представления эпизодов психотравмирующей ситуации. Однако в отличие от тревожного типа в данных случаях представления лишены яркости, детальности, эмоциональной окрашенности и определяются больными как «возникающие в сознаниикартинысоттенкомнавязчивости».Расстройстваснахарак­ теризуются гиперсомнией с невозможностью подняться с постели, мучительной дремой, порой в течение всего дня. Избегающее поведение нехарактерно, больные редко скрывают свои переживания и, как правило, самостоятельно обращаются за помощью.

Дисфорический тип ПТСР характеризуется постоянным пе­ реживанием внутреннего недовольства, раздражения, вплоть до

104

вспышек злобы и ярости, на фоне угнетенно-мрачного настроения. Больные отмечают высокий уровень агрессивности­ , стремлениявыместитьнаокружающихобуревающиеихраздражительность и вспыльчивость. В сознании доминируют представления агрессивного содержания в виде картин наказания мнимых обидчиков, драк, споров с применением физической силы, что пугает больных и заставляет сводить свои контакты с окружающими к минимуму. Зачастую они не могут сдержаться и на замечания окружающих дают бурные реакции, о которых впоследствии сожалеют. Наряду с этим возникают непроизвольные представления психотравмирующих ситуаций сценоподобного характера. Нередки сцены насилия с активным участием самих больных. Внешнебольныемрачные,мимикасоттенкомнедовольстваираздражительности,поведениеотличаетсяотгороженностью.Типично избегающее поведение­ , замкнутость, малословность. Активно жалоб не предъявляют и попадают в поле зрения специалистов в связи с поведенческими расстройствами, регистрируемыми близ­ кими или сослуживцами.

Соматоформный тип ПТСР характеризуется массивными соматоформными расстройствами с преимущественной локализацией телесных сенсаций в кардиологической и гастроэнтерологической областях. Собственно симптомы­ ПТСР возникают у данных больных спустя 6 месяцев после психотравмирующего события­ , что позволяет обозначить эти случаи как отставленный вариант ПТСР. Типично формирование избегающего поведения на фоне панических атак, а симптомы эмоцио­нального оцепенения и феномены «флэш-бэк» встречаются достаточно редко и не носят столь тягостного эмоционального характера.

Критерии диагностики ПТСР

После анализа обширных наблюдений и исследований ветеранов войны во Вьетнаме­ посттравматическое стрессовое расстройство было включено­ в DSM-III — классификацион­ный психиатрический стандарт, подготовленный Американской психиатрической ассоциацией­ , а позднее и в DSM-IV.

105

До недавнего времени диагноз ПТСР как самостоятельная форма в группе тревожных расстройств существовал только в США. Однако в 1995 г. это расстройство­ и его диагностические критерии из DSM были введены и в десятую редакцию Международного классификатора болезней МКБ-10, основного диагностического стандарта­ в европейских странах, включая Россию.

Критерии ПТСР в МКБ-10

1.Человек должен быть подвержен воздействию стрессора исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать дистресс почти у любого индивидуума.

2.Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.

3.Человек должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором.

4.Любое из двух:

а) психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора.

б) стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости­ (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих:

•затруднения засыпания или сохранения сна;

•раздражительность или вспышки гнева;

•затруднения концентрации внимания;

•повышения уровня бодрствования;

Второй, третий и четвёртый критерии возникают в течение шести месяцев после стрессогенной ситуации или в конце­ периода стресса.

106

Критериипосттравматическогострессовогорасстройства по DSM-IV:

А. Индивид находился под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта:

1.Индивид был участником, свидетелем либо столкнулся

ссобытием (событиями­ ), которые включают смерть или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной­ ).

2.Реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас. Примечание: у детей реакция может замещаться ажитирующим или дезорганизованным­ поведением.

В. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более­ ) из следующих способов:

1.Повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания­ .

Примечание: у маленьких детей может появиться постоянно повторяющаяся игра, в которой проявляются темы или аспекты травмы.

2.Повторяющиеся тяжелые сны о событии. Примечание: у детей могут возникать ночные кошмары, содержание которых не сохраняется.

3.Такие действия или ощущения, как если бы травматическое событие происходило­ вновь (включает ощущения «оживания» опыта, иллюзии, галлюцинации­ и диссоциативные эпизоды — «флэшбэк»-эффекты, включая те, которые появляются в состоянии интоксикации). Примечание: у детей может появляться специфичное для травмы повторяющееся­ поведение.

4.Интенсивные тяжелые переживания, которые были вызванывнешнейиливнутреннейситуацией,напоминающейотравматических событиях или символизирующей их.

5.Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события.

107

С. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing — блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы). Определяется по наличию трех (или более) из перечисленных ниже особенностей.

1.Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.

2.Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания­ о травме.

3.Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия).

4.Заметно сниженный интерес к участию в ранее значимых видах деятельности.

5.Чувство отстраненности или отделенности от остальных

людей.

6.Сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви).

7.Чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий­ по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).

D. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы). Определяются по наличию по крайней мере двух из нижеперечисленных симптомов:

1.Трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения).

2.Раздражительность или вспышки гнева.

3.Затруднения с сосредоточением внимания.

4.Повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянного­ ожидания угрозы.

5.Гипертрофированная реакция испуга.

Е. Длительность протекания расстройства (симптомы в критериях В, С и D) более чем 1 месяц.

F. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности­ .

108

Травматические ситуации

Травматические ситуации — это такие экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием, ситуации угрозы, требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями воздействия. Они могут принимать форму необычных обстоятельств или ряда событий, которые подвергают­ индивида экстремальному, интенсивному, чрезвычайному воздействию угрозы жизни или здоровью как самого индивида, так и его значимых близких, коренным образом нарушая чувство безопасности индивида. Эти ситуации могут быть либо непродолжительными­ , но чрезвычайно мощными по силе воздействия (продолжительность этих событий­ от нескольких минут до нескольких часов), либо длительными или регулярно повторяющимися­ .

Типы травматических ситуаций

Тип 1. Краткосрочное, неожиданное травматическое событие Примеры: сексуальное насилие, естественные катастрофы, ДТП, снайперская стрельба.

1.Единичное воздействие, несущее угрозу и требующее механизмов совладания, превосходящих возможности индивида.

2.Изолированное, довольно редкое травматическое пережи-

вание.

3.Неожиданное, внезапное событие.

4.Событие оставляет неизгладимый след в психике индивида (человек часто видит сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события), следы в памяти носят более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях, относящихся к типу 2.

5.С большой степенью вероятности приводят к возникновению типичных симптомов ПТСР: навязчивой мыслительной деятельности, связанной с этим событием, симптомам­ избегания и высокой физиологической реактивности.

6.С большой степенью вероятности проявляется классическое повторное переживание­ травматического опыта.

109

7. Быстрое восстановление нормального функционирования редко и маловероятно.

Тип 2. Постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора — серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие. Примеры: повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия.

1.Вариативность, множественность, пролонгированность, повторяемость травматического­ события или ситуации, предсказуемость.

2.Наиболее вероятно, что ситуация создается по умыслу.

3.Сначала переживается как травма типа 1, но по мере того как травматическое событие­ повторяется, жертва переживает страх повторения травмы.

4.Чувство беспомощности в предотвращении травмы.

5.Для воспоминаний о такого рода событии характерна их неясность и неоднородность­ в силу диссоциативного процесса; со временем диссоциация может стать одним­ из основных способов совладания с травматической ситуацией.

6.Результатом воздействия травмы типа 2 может стать изменение «Я»-концепции и образа мира индивида, что может сопровождаться чувствами вины, стыда и снижением­ самооценки.

7.Высокая вероятность возникновения долгосрочных проблем личностного и интерперсонального­ характера, что проявляется в отстраненности от других, в сужении и нарушении лабильности и модуляции аффекта.

8.Диссоциация, отрицание, намбинг, отстраненность, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами может иметь место в качестве попытки защиты от непереносимых переживаний.

9.Приводит к тому, что иногда обозначают как комплексный ПТСР, или расстройство­ , обусловленное воздействием экстремального стрессора.

110