Психология девиантного поведения. Учебное пособие

Клинические наблюдения также показывают, что девушкам с анорексией часто присуще­ искаженное восприятие собственного тела. Они практически не сознают, насколько худыми они стали.

Тем самым образ тела, который при нормальном развитии является достаточно точной психологической конструкцией, граничит при анорексии с соматическим бредом. Восприятие обусловливается не реальностью, а эмоциональными конфликтами.

Если говорить о личностных особенностях, то те, кто ограничивает себя в еде, как правило, более ригидны и конформны, социально ненадежны и обсессивны.

Важным фактором развития анорексии являются семейные влияния.

С. Минухин выделяет четыре характерных паттерна интеракции в семьях подростков с анорексией: спутанность, гиперопека, ригидность, неразрешенность конфликта.

Такая семья описывается как излишне озабоченная диетой, внешним видом и контролем. Вмешательство семьи во все аспекты жизни девочки подрывает ее автономию, а ее психологические и телесные функции становятся постоянным объектом присталь- ноговнимания.Девочка-подросток,ощущаястресс,отвечаетпро- блемным поведением, таким как добровольное голодание.

Немаловажную, а по оценкам нарративных семейных психотерапевтов и консультантов ведущую роль в развитии анорексии, играет идеал женской красоты в нашем обществе. Пышные фигуры, которыми обладали такие кумиры, как Мэрилин Монро, уступили место худому и стройному телосложению, вызывающему восхищение сегодня. Культурные нормы диктуют, что полнота уродлива, а все уродливое — негативно, тогда как худоба прекрасна, а все прекрасное — позитивно. Вдобавок такие профессии, как хореография и демонстрация модной одежды, которые диктуют определенный вес тела, являются хорошей почвой для возникновения анорексии. Кроме того, имеются данные, что физическая привлекательность занимает центральное место в женском полоролевом стереотипе (но вторична для мужского полоролевого стереотипа, что может объяснять, поче-

51

му анорексией страдает намного меньше представителей мужского пола).

Еще одно расстройство питания, рассматриваемое в контексте саморазрушающего поведения — это нервная булимия. Булимия характеризуется повторяющимися эпизодами обжорства, или быстрого потребления больших количеств пищи в течение короткого периода времени. За обжорством следуют попытки предотвратить прибавление в весе, например, посредством искусственно вызванной рвоты и злоупотребления слабительными или мочегонными средствами (очистительный тип) либо посредством голодания и чрезмерных физических упражнений (иеочистительный тип).

Кроме того, индивидуумы с булимией боятся утратить контроль над приемом пищи, причем именно это чувство потери контроля, а не количество съеденной пищи, и отличает обжорство от обычного переедания.

Темсамымнеконтролируемоежеланиенаестьсязагоняетподростка с булимией в ловушку: он разрывается между тревогой по поводу ожидаемой утраты контроля и тучности, с одной стороны, и виной, стыдом и презрением к себе после эпизода обжорства, с другой.

Хотя и реже связанное со смертью, чем добровольное голодание, очищение также представляет серьезную угрозу физическому здоровью.

Частые очищения вызывают электролитный и водный дисбаланс, приводя к слабости, апатии и депрессии, а также к нарушению сердечного ритма, почечной недостаточности и внезапной смерти.

Привычка вызывать рвоту также связана с разрывом кровеносных сосудов лица, появлением на коже угрей и прыщей, избыточным содержанием воды в организме и увеличением слюнных желез, вызывающим одутловатость щек и делающим человека похожим на хомяка; кроме того, индивидуума, практикующего очищение, может преследовать запах рвоты.

Таким образом, цель быть внешне привлекательной оказывается нереализованной, ввиду неадаптивных стратегий.

52

Хотя большинство случаев булимии наблюдается у женщин, среди мужчин это расстройство не является такой редкостью, как анорексия. По оценкам, 10–15 % индивидуумов с булимией — представители мужского пола.

Матери подростков с диагнозом «булимия» часто страдают тучностью. Поэтому высказывается предположение, что этим индивидуумам мешает сбросить вес конституционная предрасположенность. Тенденция к полноте повышает вероятность того, что они не будут удовлетворены формой своего тела и попытаются избавиться от лишнего веса с помощью таких приемов, как очищение.

Внутриличностные факторы, связанные с булимией, включают перфекционизм (стремление к совершенству) и самоосуждение, потребность в одобрении и низкую самооценку. Уже у шести- и семиклассников чувство неадекватности и низкая самооценка оказываются связанными с нарушением питания.

Самооценка подростков с булимией зависит от мнения окружающих. Тревога также является распространенным признаком булимии, и некоторые исследования показывают, что тревога предшествует началу булимии и может усугублять проблемы с питанием.

Многие подростки узнают от своих друзей об использовании рвоты или слабительных средств как приема контролирования веса.

Качество отношений со сверстниками также дифференцирует анорексию и булимию. Подростки с булимией более общительны

итем самым чаще, чем индивидуумы с анорексией, обращают на себя внимание, адекватно функционируя в своей академической

исоциальной сфере.

Когда у подростка закрепляется цикл обжорства/очищения, стыд, связанный с этими действиями, обычно изолирует его от сверстников. Подросток с прогрессирующей формой булимии занят мыслями о пище, питании и очищении в такой степени, что все остальные вопросы отходят на задний план. Такие подростки проводят меньше времени на людях и больше в одиночестве, чем их здоровые сверстники.

53

Многие рассказывают, как они тратят большую часть своего времени и энергии, планируя эпизоды обжорства и запасаясь для этого пищей, а также выискивая уединенные места для очищения. Один из них выразился так: «Еда стала моим лучшим товарищем»

В отличие от семей подростков с диагнозом анорексия, члены семей подростков с булимией чаше демонстрируют явные нарушения. Нередко наблюдается родительская психопатология, в особенности депрессия и злоупотребление наркотическими веществами.

Как и при анорексии, в случаях булимии семейные отношения описывают как спутанные и ригидные. Однако булимию больше характеризует семейная дисгармония, включая конфликт родитель – ребенок, и откровенная враждебность. Семьи больных булимией отличаются более редкими проявлениями любви в своих интеракциях. Их также характеризует «враждебная спутанность», когда члены семьи упрекают или контролируют друг друга. Если матери препятствуют попыткам дочерей утвердить свою индивидуальность, те уступают в раздраженной и пассивно-агрессивной манере.

Те же социальные влияния, которые способствуют развитию анорексии, участвуют и в возникновении булимии, включая свойственный культуре акцент на стройность и тенденцию оценивать женщин на основании их внешности: акцент на красоту как на существенный компонент женственности и на межличностную, социальную ориентацию, которая заставляет девушек руководствоваться в своей самооценке мнением и восприятием окружающих.

Имеются эмпирические данные, подтверждающие эти гипотезы. В отличие от мужчин, самооценка девочек и взрослых женщин основана на образе тела и обусловлена мнением окружающих. Неудовлетворенность весом тела и неадаптивное питание являются характерной особенностью молодых женщин, даже в предподростковые годы.

Если говорить о коррекции расстройств питания, то лечение подростков с расстройствами питания редко приносит успех. Половина тех, кого лечат, продолжает испытывать трудности с пита-

54

нием и сталкиваться с психологическими проблемами. Даже выздоровевшиепациентыпродолжаютпридерживатьсяискаженных аттитюдов в отношении питания и веса, страдая при этом депрессией и имея неудовлетворительные социальные отношения. Тем самым имеет место тенденция к хроническому характеру болезни даже при длительном и интенсивном лечении.

Психотерапевтические подходы к коррекции расстройств питания можно разделить на несколько групп.

Психодинамическая психотерапия. Цели психодинамической психотерапии — помочь девочке-подростку избрать более реалистичный подход к питанию, справиться с чувствами неадекватности и с потребностью в абсолютном совершенстве, а также добиться самоуважения и автономии. Ввиду многочисленных способов, которыми подросток старается помешать этим лечебным задачам, терапевтам обычно советуют проявлять в своем подходе сочувствие, сохраняя при этом твердость. Однако в силу этих же самых причин недирективные подходы и классические психоаналитические процедуры исследования бессознательных мотиваций приносят ограниченный успех.

Поведенческая психотерапия. Модификация поведения часто является оптимальным методом лечения девочки-подростка, поскольку неотложной задачей является спасение ее жизни путем восстановления веса.

Приемы оперантного обусловливания включают вознаграждение за принятие пиши посредством таких индивидуализированных подкреплений, как просмотр телепередач или визиты друзей, и лишение вознаграждений в случае непослушания. При булимии поведенческая модификация нацелена на прерывание диетической практики, которая способствует желанию наесться, и извращенного режима питания, а также на стимулирование­ более адаптивных стратегий регуляции настроения, таких как физические упражнения.

Однако имеются данные, что поведенческий подход, хотя и продуктивный при достижении цели немедленного прибавления ввесе,недаетдолговременныхэффектов.Оннезатрагиваетоши-

55

бочные представления, связанные с питанием и не помогает подростку разрешить личностные и межличностные проблемы.

Когнитивная психотерапия. Когнитивная психотерапия нацелена на изменение когнитивных искажений, чрезмерных обобщений, негативного самовосприятия и иррациональных представлений о питании и собственной внешности, таких как: «Стоит мне похудеть, и я буду совершенной». Приемы включают самомониторинг с целью повышения осознания ситуаций, мыслей и эмоций, которые провоцируют расстройства питания.

В целом доказана успешность когнитивных подходов при булимии сообщается о полном выздоровлении в 50–80 % случаев и о низких уровнях рецидивов в течение года. И, хотя другие подходы могут делать более редкими приступы обжорства и повышать общее психологическое благополучие, когнитивный подход более эффективен при изменении аттитюдов в отношении фигуры и устранении неадаптивной диетической практики

Семейная психотерапия. Различные виды семейной терапии нацелены на изменение структуры интеракций между членами семьи, с тем чтобы прервать паттерны спутанности и ригидности. Классический используемый прием — «сеанс семейного завтрака», во время которого терапевт предлагает всей семье вместе позавтракать, с тем чтобы пронаблюдать за их интеракциями. В одном случае, когда чрезмерно опекающие мать и отец в самом начале сеанса стали уговаривать свою дочь поесть — на что она отвечала упорным отказом, — терапевт отвлек внимание родителей, втянув их в оживленную дискуссию о диетических правилах и кухне, присущих их религии. Пока они снабжали терапевта интересной информацией на эту тему, их дочка начала есть свой завтрак.

Поведенческая психотерапия семейных систем. Поведенческая терапия семейных систем объединяет подходы с позиций теории социального научения и теории семейных систем. Вовлекая родителей в программы модификации поведения, связанные с питанием, терапевт помогает им эффективно изменить проблемный режимпитанияихдочериивыработатьболеесовершенныенавы-

56

ки родительского воздействия. Вдобавок интеракции родитель – ребенок, связанные с поведенческой программой, предоставляют множество возможностей для работы над системными семейными проблемами, когда явно выражены неадаптивные стратегии избегания конфликта, гиперопека и спутанность.

Контрольные вопросы и задания для самостоятельной работы

1.Опишите основные изменения, происходящие на физиологическом уровне при нервной анорексии.

2.Раскройте понятие «образ тела». Покажите взаимосвязь образа тела и самосознания в подростковом возрасте.

3.Обобщите основные положения теории П. Бруха и трудности дифференциации проприоцептивных состояний при анорексии.

4.Охарактеризуйте особенности семейных влияний при анорексии с позиции структурного подхода в семейной психотерапии.

5.Проведите сравнительный анализ характеристик нервной булимии и нормального переедания.

6.Опишите особенности когнитивной и эмоциональноволевой сферы подростков с булимией.

7.Представьте сравнительную характеристику основных подходов к работе с расстройствами питания в виде таблицы:

Расстройства при употреблении психоактивных веществ

Заключительным аспектом анализа раздела, посвященного видам саморазрушающего поведения, являются характеристики психических и поведенческих нарушений при употреблении наркотических психоактивных веществ и алкоголя.

Наркотические препараты разделены на группы опиатов, каннабиоидов, стимуляторов и летучих растворителей. Отдельно

57

рассматриваются психические и поведенческие нарушения при употреблении галлюциногенов и табака.

Наиболееширокоиспользуемымопиатомявляетсягероин.Он преимущественно распространяется среди городского населения, чаще мужчинами в возрасте 18–25 лет. Почти 50 % из них происходят из неполных семей, где родители злоупотребляли психоактивными веществами, около 90 % из них имеют какое-либо психическое расстройство, наиболее часто — депрессию, затем алкоголизм и различные формы психопатий.

Вподавляющем большинстве личность больных характеризуется неуверенностью в себе, низкой самооценкой, асоциальными наклонностями, низкой фрустрационной толерантностью.

Введение препарата вызывает анальгезирующий эффект, безразличие к боли, сонливость, затуманивание сознания, чувство теплоты, тяжести в конечностях и сухости во рту.

Как правило, ощущается эйфория, возникающая через 1–2 мин. после внутривенного введения и длящаяся от 10 до 30 мин., затем доминирует седативный эффект. Первый прием обычно сопровождается тошнотой и рвотой.

Передозировка сопровождается замедлением дыхания, тахикардией, снижением реакции на внешние раздражители, понижением температуры и давления. Опиаты подавляют функцию дыхательного центра в стволовом отделе мозга, поэтому смерть при передозировке связана, как правило, с остановкой дыхания.

Вмягких случаях по характеру синдром отмены во многом напоминает состояние при гриппе (насморк или чихание, потливость, тошнота, головные боли, общее недомогание и слабость).

Втяжелых случаях наблюдается резкая потеря веса, дисрегуляция температуры, психомоторное возбуждение, зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации, большой судорожный припадок.

Оптимальные рамки для проведения реабилитации — терапевтическое сообщество, вырывающее больного из привычной среды обитания, где персонал преимущественно состоит из бывших наркоманов, обладающих навыками тщательного контроля

58

мотивации больного к лечению, без которой больные не допускаются к лечению. В таких терапевтических сообществах больные находятся 12–18 месяцев, пока не смогут вернуться к месту проживания. Целью такой работы является не только достижение абстиненции, но и приобретение полезных социальных навыков, коррекция антисоциальных установок. Тем не менее почти 90 % поступающих выходят из терапии в течение 1-го года, у остающихся наблюдается достаточно высокий позитивный терапевтический эффект.

Каннабиоидами называются препараты, изготовленные на основеиндийскойконопли(cannabissativa).Ониимеютразличную наркотическую активность в зависимости от содержания наиболее психоактивного вещества (дельта-9-тетрагидроканнабиола), процентное содержание которого определяет качество находящихся на рынке наркотических продуктов. Каннабиоиды могут употребляться с пищей и питьем, но, как правило, вдыхаются в процессе курения.

Марихуана представляет собой разнообразную смесь листьев, семян, стеблей и цветочных головок конопли. Марихуану называют воротами в мир наркотиков. Первые эксперименты с ней у подростков обычно не сопровождаются опасными последствиями, что снижает страх перехода к ним. Употребление обычно начинается в старших классах школы. Факторами риска являются педагогическая запущенность, контакты с антисоциальными субкультурами, депрессивная симптоматика, низкие навыки проблемно-решающего поведения.

Психические изменения характеризуются повышением интроспекции, внушаемости, чувствительности к внешним раздражителям, обостряется апперцепция, возрастает интенсивность восприятия цвета, вкуса и музыки.

В больших дозах марихуана может вызывать расстройства схемы тела, восприятия пространства и времени, расширение зрачков, кашель.

При длительном приеме высоких доз повышается толерантность, хотя и очень незначительно, наблюдаются мягкие реакции

59

отмены (нарушения сна, тревожность, тремор, раздражительность, потливость, мышечные боли).

Наблюдения над хроническими курильщиками Ямайки, Египта, Индии выделяют в качестве основного так называемый амотивационный синдром (пассивность, снижение побуждений, целенаправленной активности, высших мыслительных функций, «выпадение» в процессе беседы и трудности сосредоточения, хроническая апатия, увеличение веса, неряшливость).

Характерными признаками интоксикации являются эйфория и расторможенность, подозрительность и параноидные представления, ощущение замедления течения времени, снижение быстроты реакций, галлюционации всех видов при сохранной ориентировке, деперсонализация, повышение аппетита, жажды, симптомы конъюктивита.

Медикаментозной специфической терапии от злоупотребления каннабиоидами не существует. Решающей является коррекция социальной жизни и семейных отношений.

Наиболее известными стимуляторами нервной системы являются амфетамины. Небольшие дозы стимуляторов вызывают быстрое улучшение самочувствия, повышение умственной продуктивности, снятие чувства усталости и голода, снижение болевого порога. Именно этим оправдывается медицинское применение при лечении расстройств сосредоточения и ожирения у взрослых.

Группами повышенного риска являются пациенты, лечащиеся от ожирения, профессиональные спортсмены, водителидальнобойщики.

Психологическими механизмами, предрасполагающими к употреблению стимуляторов, является стремление к повышению своего социального статуса, к самоутверждению и бегство от депрессии.

Основными признаками острой интоксикации является импульсивное сексуальное и психомоторное возбуждение, тенденции к переоценке собственной личности, грандиозность планов, конфликтность, повторяемость, стереотипность поведения, снижение сосредоточения, бессоница, чередования ощущений жара

60