Право социального обеспечения. Курс лекций

нове обобщения сведений, содержащихся в специальной литературе (медицинской и юридической), и действующих стандартов оказания медицинской помощи.

Одной из значимых классификаций медицинских услуг можно считать их деление по содержанию воздействия на организм пациента. В соответствии с названным критерием медицинские услуги подразделяются на профилактические, диагностические, консультационные, лечебные, реабилитационные.

Еще одна классификация медицинских услуг основывается на разграничении функций медицинских учреждений. По этому критерию медицинские услуги можно классифицировать:

•на первичные медико-санитарные услуги (амбулаторные, профилактические услуги, включая диспансерное обследование и наблюдение);

•медицинские услуги в рамках скорой (неотложной) помощи (при состояниях, угрожающих жизни гражданина);

•специализированные медицинские услуги (при лечении отдельных заболеваний, требующих специальных методов диагностики, лечения и применения сложных медицинских технологий).

Взависимости от характера расстройства здоровья медицинские услуги подразделяются:

•на амбулаторно-поликлинические услуги;

•стационарные услуги;

•экстренные услуги.

Рассматривая вопрос об организационно-правовых формах медицинского обслуживания, следует иметь в виду, что в начале 90-х годов XX века в нашей стране была предпринята попытка реформировать сложившуюся в советский период систему здравоохранения в целом и медицинского обслуживания в частности в целях совершенствования этих систем с учетом мирового опыта, повышения качества оказываемых медицинских услуг и стимулирования заинтересованности медицинских работников к более квалифицированному их предоставлению гражданам.

Для реализации этой цели в 1991 г. был принят Закон о медицинском страховании граждан, в преамбуле которого указывалось, что он направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях, а правовые, экономические и организационные основы, закрепленные в Законе, обеспечивают конституционное право граждан РФ на медицинскую помощь. В 2010 году был принят новый Закон об обязательном медицинском страховании,

вкотором сохранены основные идеи предшествующего законодательного акта.

Всоответствии с данным Законом об обязательном медицинском страховании

вРоссийской Федерации была сформирована и в настоящее время функционирует система обязательного медицинского страхования.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Следует иметь в виду, что обязательное медицинское страхование является частью системы обязательного социального страхования, установленной Законом об основах обязательного социаль-

ного страхования.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

152 Лекция 13. Медицинские услуги в праве социального обеспечения

Даная система включает в себя несколько элементов:

1)Финансовая система обязательного медицинского страхования. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные (в субъектах Федерации) фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Они формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование в порядке, предусмотренном Законом о страховых взносах в государственные внебюджетные фонды и законами о бюджетах Федерального и территориальных фондов ОМС на соответствующий год.

2)Субъекты обязательного медицинского страхования. Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

а) застрахованные (граждане РФ, а также лица без гражданства и иностранные граждане в случаях, предусмотренных законодательством);

б) страхователи:

•органы исполнительной власти субъектов РФ и муниципальных образований — для неработающего населения (неработающих пенсионеров, студентов, учащихся);

•работодатели (организации; физические лица, заключившие трудовой договор с работниками, имеющие и не имеющие статус индивидуального предпринимателя; адвокаты; нотариусы и т. п.);

в) страховая медицинская организация — юридическое лицо любых форм собственности, являющееся самостоятельным хозяйствующим субъектом, обладающее необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующее свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Их основные обязанности включают:

•заключение договора медицинского страхования со страхователями (данный вид договора не следует путать с договором на оказание медицинских услуг застрахованным, который заключается страховой медицинской организацией с медицинским учреждением);

•осуществление выбора медицинского учреждения, с которым заключается договор на оказание медицинских услуг застрахованным;

•контроль за качеством услуг, защиту прав и интересов застрахованных в отношениях с медицинским учреждением;

•обеспечение оплаты медицинскому учреждению затрат и расходов за оказанные медицинские услуги;

г) медицинское учреждение — организации любых форм собственности, лицензированные и аккредитованные в установленном порядке для оказания медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования. Медицинское учреждение непосредственно оказывает медицинские услуги застрахованным и вправе требовать возмещения расходов, связанных с их оказанием, у страховой медицинской организации на основании заключенного между ними договора. Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в их предоставлении застрахованным. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

3)Страховой риск и страховой случай. В обязательном социальном страховании социальный страховой риск во всех случаях рассматривается как предполагаемое, как правило, неблагоприятное событие, влекущее изменение материального, физического или социального состояния гражданина, с наступлением которого осуществляются отдельные виды обязательного социального страхования. Социальным страховым риском в отношениях по обязательному медицинскому страхованию в соответствии со ст. 7 Закона «Об основах обязательного социального страхования» является необходимость в получении медицинских услуг (медицинской помощи). Иначе страховой риск понимается в ст. 3 Закона об обязательном медицинском страховании граждан: риск, связанный с затратами на оказание медицинских услуг. Такое понимание социального страхового риска искажает цель и направленность обязательного медицинского страхования — обеспечение конституционного права гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь. Поэтому страховым случаем в данной системе социального страхования следует признать факт расстройства здоровья, приводящий к необходимости обращения за предоставлением медицинских услуг в медицинское учреждение.

4)Обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Основным видом обеспечения по обязательному медицинскому страхованию является предоставление застрахованному в связи с возникновением страхового случая определенного перечня медицинских услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования на основании предъявления в медицинском учреждении полиса обязательного медицинского страхования.

Всоответствии с Законом о медицинском страховании граждан существует два вида программ обязательного медицинского страхования:

1)базовая (федеральная) программа — разрабатывается уполномоченным министерством в области здравоохранения и утверждается Правительством РФ. Она определяет виды и объемы предоставления медицинских услуг

154 Лекция 13. Медицинские услуги в праве социального обеспечения

по системе обязательного медицинского страхования на территории РФ

за счет средств Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Содержание данной программы в настоящее время утверждается Правительством РФ ежегодно;

2)территориальные (дополнительные) программы — разрабатываются на основе Базовой программы и утверждаются соответствующими органами исполнительной власти субъектов Федерации. Данные программы могут предусматривать предоставление дополнительных видов и объемов медицинских услуг за счет средств бюджетов субъектов Федерации.

Кроме оказания медицинских услуг, в рамках программ обязательного медицинского страхования в качестве обеспечения по страхованию предусматриваются также и другие мероприятия, в частности предоставление питания, койко-места, специальный уход за больным и другие, связанные с осуществлением обслуживания и предоставлением предметов первой необходимости.

Следует иметь в виду, что, помимо медицинских услуг по системе обязательного медицинского страхования, также существуют услуги по системе государственного медицинского обслуживания.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Субъектный состав государственного медицинского обслуживания, в отличие от обязательного медицинского страхования, включает только два участника: пациента и медицинское учреждение.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Пациентом в этом правоотношении может выступать любой гражданин РФ, но применительно к некоторым видам медицинских услуг (выделенных по отношению к медицинским услугам по системе ОМС) и с учетом характеристики расстройства здоровья. Тем не менее в отдельных случаях медицинские услуги в рамках государственного медицинского обслуживания предоставляются только определенным категориям населения в соответствии со специальными законодательными актами.

Медицинские учреждения в зависимости от уровня могут иметь федеральную, региональную или муниципальную подчиненность. В федеральных медицинских учреждениях за счет средств федерального бюджета предоставляются специализированные медицинские услуги, в том числе высокотехнологичные, при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий. Кроме этого, за счет средств федерального бюджета оказываются медицинские услуги на основе государственного задания, а также некоторым категориям граждан (в том числе в специализированных и ведомственных медицинских учреждениях):

•в связи с ранним выявлением социально значимых заболеваний и заболеваний опорно-двигательного аппарата;

•неработающим гражданам при проведении диспансеризации;

•гражданам, имеющим право на получение набора дополнительных медицинских услуг и лекарственных средств в соответствии с законодательством;

•населению в закрытых административно-территориальных образованиях и в других территориях с особым статусом, перечень которых определяется Правительством РФ (в части медико-санитарных медицинских услуг);

•лицам, замещающим высшие государственные должности РФ (Президент РФ, члены Правительства РФ, депутаты Государственной Думы и члены Совета Федерации);

•военнослужащим по призыву и по контракту, сотрудникам правоохранительных органов и членам их семей;

•судьям;

•гражданам, занятым на работах с химических оружием.

Вмедицинских учреждениях субъектов Федерации и за счет средств бюджетов субъектов Федерации оказываются медицинские услуги специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи, а также следующие специализированные услуги:

•при заболеваниях, передаваемых половым путем;

•при туберкулезе;

•при ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита;

•при психических расстройствах и расстройствах поведения;

•при наркологических заболеваниях, отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период;

•услуги высокотехнологичного характера, перечень которых утверждается уполномоченным органом субъекта Федерации в области здравоохранения.

Вмуниципальных медицинских учреждениях за счет средств бюджетов муниципальных образований оказывается обеспечение по следующим направлениям:

•услуги скорой (неотложной) медицинской помощи;

•первичные медико-санитарные услуги в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных организациях, в том числе женщинам в период беременности, во время и после родов.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Контрольные вопросы по лекции 13

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1)Какова правовая природа социальных и медицинских услуг в сфере социального обеспечения?

2)На каких принципах основывается институт социальных и медицинских услуг?

3)Что следует понимать под социальным обслуживанием? Из каких элементов состоит социальное обслуживание? Назовите виды социальных услуг.

156Лекция 13. Медицинские услуги в праве социального обеспечения

4)Что следует понимать под медицинским обслуживанием? Назовите виды медицинских услуг?

5)Дайте определение обязательному медицинскому страхованию. Из каких элементов состоит система обязательного медицинского страхования?

6)Укажите субъектов обязательного медицинского страхования.

7)В чем особенности государственного медицинского обслуживания?

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Право на социальное обеспечение является одним из основных социальноэкономических прав человека. Оно закреплено в ст. 26 Всеобщей декларации прав человека 1948 г., в ст. 11 Международного пакта об экономических, социальных

икультурных правах 1966 г. и других международных актах. В ст. 39 Конституции Российской Федерации 1993 г. оно выражено следующим образом: каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях, установленных законом. Государство призвано осуществлять правовое регулирование отношений, возникающих в связи с установлением денежных и натуральных предоставлений в целях удовлетворения алиментарных потребностей граждан. Особую значимость этой области правового регулирования придает и то обстоятельство, что данная правовая отрасль прямо и непосредственно затрагивает интересы всего населения России.

Это достаточно молодая и по-своему уникальная отрасль права России. Ее своеобразие проявляется не только в специфике общественных отношений и направленности правового воздействия, но также и в системно-структурном построении ее элементов (подотраслей, институтов, субинститутов), особенностях правовых источников (нормативных правовых актов), их постоянной новации, характерной для современного этапа социально-экономических преобразований, происходящих в нашей стране.

При изучении данного курса следовало учитывать то, что в последнее десятилетие принимается большое количество самых разнообразных нормативных актов, изменивших подходы к обеспечению различных категорий социально-обеспечи- тельными предоставлениями и т. д. Бессистемный их анализ, характерный для лиц, не имеющих профессионального юридического образования, основанный преимущественно или исключительно на изучении отдельных юридических норм и положений, с неизменностью приводит к неправильному пониманию, а следовательно,

иневерному применению соответствующих норм. Известно, что тот, кто пытается освоить частные вопросы, минуя общетеоретические положения, постоянно сталкивается с подобной ситуацией. Поэтому для осмысления сущности права социального обеспечения особое внимание следовало обращать на изучение именно его основополагающих теоретических положений и категорий, составляющих Общую часть данной правовой отрасли, которые относительно устойчивы во времени, хотя в определенной степени зависимы от политико-экономической конъюнктуры.

ГЛОССАРИЙ

Алиментарность — средства и (или) условия, необходимые для удовлетворения основополагающих жизненных потребностей нуждающегося.

Валоризация (пенсионных прав) — установленная законодательством процедура увеличения расчетного размера страховой (трудовой) пении в рамках конвертации пенсионных прав с учетом общего трудового стажа, приобретенного нуждающимися до 1 января 1991 года.

Вид социального обеспечения — предоставление алиментарного характера, осуществляемое государством от имени общества в адрес нуждающегося лица с целью его содержания или для оказания ему помощи в денежной или натуральной форме по основаниям, на условиях, в порядке и объеме, определяемых законодательством.

Здоровье — состояние человека, при котором у него не выражены, в том числе временно, функциональные нарушения (патологии) в деятельности организма (его элементов) вследствие болезней, физических дефектов, травм, отравлений и т. п.

Инвалидность — нарушение здоровья вследствие стойкого расстройства функций организма, обусловленное заболеваниями, травмами или дефектами, приводящее к ограничениям жизнедеятельности лица: способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться в пространстве, общаться, обучаться, контролировать свои действия, заниматься трудовой деятельностью.

Компенсация — предоставление алиментарного характера, осуществляемое в натуральной форме нуждающемуся лицу, находящемуся в экстремальной жизненной ситуации вследствие причин социального, природного или техногенного характера в связи с утратой или повреждением имущества, которое является необходимым условием существования, в порядке и в размере, определенных законодательством.

Конвертация (пенсионных прав) — установленная законодательством процедура признания и преобразования ранее приобретенных пенсионных прав при переходе к системе обязательного пенсионного страхования.

Малообеспеченность — имущественное состояние лица (семьи), при котором доход (среднедушевой доход) не превышает величины прожиточного минимума, определенного в установленном законом порядке.

Нетрудоспособность — состояние временной или постоянной невозможности осуществления нуждающимся трудовой или иной приносящей доход деятельности вследствие обстоятельств, признаваемых уважительными в соответствии с законодательством.

Нуждаемость — состояние лица, когда оно испытывает неудовлетворенную потребность в чем-либо вследствие объективно возникающих обстоятельств, создающих невозможность для самостоятельного преодоления соответствующей ситуации либо это сопряжено с большим напряжением его сил (материальных затрат и т.д.).

Общий трудовой стаж — суммарная продолжительность трудовой и иной общественно полезной деятельности лица до 1 января 2002 г., учитываемая при определении расчетного размера страховой (трудовой) пенсии в целях конвертации и валоризации пенсионных прав.

Организационно-правовая форма социального обеспечения — юридически закрепленная система способов и условий реализации государственных социальноалиментарных обязательств, выраженная в нормативно установленном порядке формирования фондов социального обеспечения и управления органами социального обеспечения в процессе распределения финансовых средств на соответствующие цели.

Пенсия — ежемесячная денежная выплата алиментарного характера, осуществляемая в целях содержания нуждающегося, по основаниям, на условиях, в порядке и размере, определяемых законодательством.

Помощь — одна из целей социального обеспечения, которая предполагает предоставление нуждающемуся лицу дополнительного и, как правило, временного источника средств и (или) условий для существования.

Пособие — единовременная или периодическая денежная выплата алиментарного характера в целях оказания помощи нуждающемуся по основаниям, на условиях, в порядке и в размерах, предусмотренных действующим законодательством.

Предметы первой необходимости — предоставления алиментарного характера, осуществляемые в натуральной форме в целях оказания помощи лицу или семье, находящимся в экстремальной (трудной) жизненной ситуации вследствие причин социального, природного или техногенного характера либо в состоянии малообеспеченности на условиях, в порядке и объеме, определенных законодательством.

Семья — лица, связанные родством (свойством), как правило, проживающие совместно и ведущие общее хозяйство.

Содержание — одна из целей социального обеспечения, которая предполагает предоставление нуждающемуся лицу единственного (основного), систематического и, как правило, постоянного источника средств и (или) условий для существования.

Социальное обеспечение — система мер и мероприятий, осуществляемых государством от имени общества, за счет общественных и обобществленных средств по содержанию нуждающихся лиц и (или) по оказанию им помощи в денежной или натуральной форме в объеме удовлетворения их алиментарных потребностей.

Социально-обеспечительное правоотношение — индивидуализированная правовая связь, возникающая на основе юридического состава и представленная в виде определенного сочетания взаимных прав и обязанностей, между нуждающимся и органом социального обеспечения в связи с предоставлением конкретного вида социального обеспечения или совершением действий, имеющих юридическое значение для установления (подтверждения) субъективного права на него.

Специальный стаж — суммарная продолжительность видов деятельности, которые имеют особую значимость для государства либо связаны с негативным воздействием психических и (или) физических нагрузок, вредных производственных и (или) природно-климатических факторов труда на организм человека, с которыми социально-обеспечительное законодательство связывает право на некоторые виды пенсий.

Страховой стаж (в обязательном пенсионном страховании) — суммарная продолжительность периодов работы и (или) иной оплачиваемой деятельности, в течение которых уплачивались страховые взносы в ПФР, а также иных периодов, засчитываемых в страховой стаж, с которыми социально-обеспечительное законодательство связывает право на страховую пенсию.

Страховой стаж (при обеспечении пособиями по обязательному социальному страхованию) — суммарная продолжительность периодов работы по трудовому договору, государственной гражданской или муниципальной службы, а также иной деятельности, в течение которых уплачивались страховые взносы в ФСС, с которыми социально-обеспечительное законодательство связывает определение размера пособий по временной нетрудоспособности или по беременности и родам.

Услуга (социальная, медицинская) — социально-обеспечительное предоставление, осуществляемое в форме действий обязанного субъекта в целях оказания помощи или содержания нуждающемуся (клиенту, пациенту), находящемуся в трудной жизненной ситуации и объективно лишенному возможности к самообслуживанию (самолечению), в объеме удовлетворения их алиментарных потребностей на условиях, в порядке и объеме, установленных законодательством.