Патологическая анатомия орофациальной области, головы и шеи. Учебное пособие
.pdfформированием в эпителиальных пластах первичных полостных элементов, содержимое которых образует корки.
Хейлит Манганотти (cheilitis abrasive praecanceromatosa Manganotti) – преканцероматозный абразивный хейлит Манганотти, хейлит со свойствами облигатного предрака, поражает мужчин после 50 лет. Локализуется в центральном отделе нижней губы. На губе появляется эрозия неправильной формы, с гладкой блестящей поверхностью ярко-красного цвета. На месте эрозии сохраняется лишь базальный слой эпителия красной каймы с признаками дисплазии и атипии. В подслизистом слое – признаки хронического воспаления в виде макрофагально-лимфоцитарно-плазмоцитарного инфильтрата с примесью нейтрофилоцитов. Развитие рака нижней губы может наступить через несколько месяцев или через несколько лет.
ГЛОССИТ
Глоссит – это воспаление языка. В качестве самостоятельной болезни встречается редко, обычно сопутствует другим болезням или является признаком какой-либо болезни. Глосситу предшествует повреждение языка, часто малозаметное: царапина, трещина, укус края языка, ожог горячей пищей или химическими веществами. При глоссите помимо обычных признаков воспаления имеется избыточная саливация.
По течению глосситы делят на острые и хронические. Острые глосситы по морфологическим проявлениям делят на поверхностные и глубокие.
Острый поверхностный глоссит как самостоятельная болезнь – это воспаление сосочков слизистой оболочки, расположенных по краю языка. Одной из причин является травма острыми краями зубов. Сосочки набухшие, красные; клинические проявления в виде боли и зуда.
Острый поверхностный глоссит как симптом других болезней – катаральный глоссит при афтозном стоматите, молочнице, гриппе, ящуре, оспе, кори. Язык отечный, красный, имеет налеты на слизистой оболочке спинки.
При брюшном и возвратном тифах катаральное воспаление слизистой оболочки спинки и боковых отделов языка сопровождается образованием больших налетов и иногда язв.
79
При сыпном тифе язык сухой, покрыт налетом, появляются трещины и язвочки, возможно даже омертвение языка. При скарлатине язык малиновой окраски.
Острые глубокие глосситы (абсцесс и флегмона). Входными воротами для инфекции являются различные ранения языка. Язвенный стоматит и ангина также могут быть причиной гнойного воспаления. Нередуцированный щитовидно-язычный проток может обусловить развитие рецидивирующих абсцессов. Острый глубокий глоссит может быть в виде абсцесса и флегмоны. Абсцесс может быть в виде гнойника в толще собственных мышц языка и в корне языка.
Абсцесс собственных мышц языка характеризуется появлением болезненного уплотнения в одной половине языка (развивается гнойный очаг). В дальнейшем границы припухлости сглаживаются из-за отека, обильно выделяется тягучая слюна. Резко затруднена речь и глотание. Подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы увеличены, становятся болезненными.
Абсцесс корня языка представляет более тяжелую картину. Гнойное воспаление развивается в рыхлой клетчатке между правой и левой подбородочно-подъязычными мышцами и подъязычноязычными мышцами у места перехода их в язык. Вначале появляются боли при глотании, но язык еще остается мягким, без признаков инфильтрации. В дальнейшем язык отекает, выступает изо рта, обильная саливация. Подбородочная область также отекает. Воспалительный инфильтрат занимает всю эту область. Вскоре на месте инфильтрата формируется полость, заполненная гноем. При вскрытии гнойника выделяется большое количество гноя, и больные ощущают облегчение. Абсцесс корня языка сопровождается затруднением дыхания: больной синюшный, бледный, испытывает удушье и страх задохнуться.
Флегмона языка. Распространение инфекции и гноя происходит по межмышечным клетчаточным пространствам, периваскулярно и периневрально. Язык увеличен, отечен, диффузно инфильтрирован нейтрофилоцитами и гнойными тельцами, слизистая оболочка покрыта серым налетом. Язык не умещается в полости рта, выступает между зубами, малоподвижен. Глотание и речь затруднены. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.
Хронические глосситы. Встречаются как симптоматические проявления других болезней.
80
Болезни крови: болезнь Верльгофа – сильное опухание и синюшность передней части языка, пропитывание (имбибиция) кровью, изъязвления.
Хлороз (острый недифференцированный лейкоз) – трещины на кончике и по краям языка.
Злокачественная анемия – атрофия слизистой оболочки и исчезновение сосочков.
Географический язык (lingua geographica, glossitis areata exfoliativa, seu glossitis desquamativa). Встречается у беременных, при диатезе у детей, при болезнях желудка и кишечника. Проявляется морфологически в форме катарального воспаления с десквамацией поврежденного эпителия слизистой оболочки. Эти изменения склонны мигрировать, окраска языка постоянно изменяется, что послужило основанием назвать это явление «географическим языком».
Тритичный сифилис – может сопровождаться склерозным индуративным глосситом. Глосситом захватывается часть языка или весь язык; может быть поверхностным или глубоким. В подслизистой оболочке или в межмышечной соединительной ткани развивается очаговая или диффузная гуммозная инфильтрация. В дальнейшем происходит замещение инфильтрата фиброзной рубцовой тканью, что приводит к атрофии участков мышц языка, образованию множественных щелевидных рубцов, делающих поверхность языка бугристой, дольчатой. Язык укорачивается, искривляется. Слизистая оболочка на отдельных участках темно-красная, на других – бледная, сосочки в одних местах атрофичные, в других – увеличены. Изредка при сифилисе возможен гуммозный глоссит с образованием гуммы и ее последующим рубцеванием.
Изменения языка, не имеющие воспалительной природы
Черный (волосатый) язык (lingua villosa nigra) представлен гиперкератозом нитевидных сосочков, принимающих вследствие этого вид щетины. Измененные сосочки со временем меняют цвет от желтого, коричневого до черного. Встречается у мужчин в среднем и пожилом возрастах.
Лейкоплакия языка (leukoplakia linguae). Наблюдается почти исключительно у мужчин старше 40 лет. На спинке языка образуются неправильной формы более или менее резко ограниченные белые или бело-серые, часто сильно блестящие бляшки. По мере ороговения
81
эпителия они превращаются постепенно в толстые, слегка возвышающиеся наслоения, которые склонны к образованию часто глубоких трещин и эрозий. Процесс тянется годами, причем в начальной стадии он не причиняет никаких расстройств. Только при образовании трещин и эрозий могут ощущаться сильные боли при глотании и разговоре. Причинами лейкоплакии языка могут быть хронические раздражения (курение, жевание табака). Лейкоплакия считается факультативным предраком.
Гингивит как самостоятельная форма стоматита (см. тему занятия «Патология пародонта»).
ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Предопухолевые состояния и процессы имеют разную природу (дистрофическую, воспалительную) и условно делятся на облигатные и факультативные предраки. Облигатным предраком (обязательным) считается абразивный хейлит Манганотти (см. описание выше), факультативными (необязательными) предраками могут быть лейкоплакии языка (см. выше), губ, десен, неба и щек, эритроплакия губ, папилломатоз, кератоакантомы, хронические язвы слизистой оболочки полости рта, хронические трещины губ.
Лейкоплакия красной каймы губ или неба по частоте проявления уступает лейкоплакии языка. Сама лейкоплакия представляет очаг усиленного ороговения плоского эпителия слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Причинами могут быть механические и химические воздействия на фоне болезней желудка и кишечника и авитаминозов. Различают плоскую и бородавчатую формы лейкоплакии. Отдельно выделяют лейкоплакию курильщиков.
Плоская лейкоплакия проявляется в виде четко ограниченного уплощенного очага гиперкератоза с гиперемией вокруг него.
Бородавчатая лейкоплакия возникает в виде очагов ороговения, возвышающихся над поверхностью подобно бородавкам или бляшкам. При отторжении ороговевших пластов возможно образование эрозивно-язвенной лейкоплакии.
Лейкоплакия курильщиков проявляется образованием на слизистой оболочке твердого неба роговых белесоватых масс, создающих вид булыжной мостовой (небо курильщика).
82
ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ РТА
Опухоли и опухолеподобные образования полости рта мало чем отличаются от таковых любой другой локализации, за исключением органоспецифических опухолей слюнных желез и зернистоклеточной миобластомы языка.
Опухоли полости рта могут быть эпителиального и неэпителиального происхождения, доброкачественными и злокачественными. Среди доброкачественных эпителиальных опухолей чаще других встречаются папилломы. Излюбленная локализация – спинка и края языка. Имеют ворсинчатую структуру, на широкой или узкой ножке, с признаками тканевой атипии. Из железистого эпителия малых нёбных слюнных желез возникают аденомы мономорфного типа (см. «Опухоли слюнных желез»). Злокачественные эпителиальные опухоли – раки слизистой оболочки полости рта в виде carcinoma in situ – рак на месте или внутриэпителиальный рак (болезнь Боуэна), плоскоклеточный рак, имеющий бородавчатый, веретеноклеточный и лимфоэпителиальный варианты. Бородавчатый вариант проявляется избыточным формированием рогового вещества на его эпителиальных выростах. Веретеноклеточный вариант напоминает одноименную саркому, очаги ороговения встречаются редко, крайне злокачественная форма рака. Лимфоэпителиальный рак (опухоль Шминке) развивается в задней трети языка, нёбных и глоточных миндалинах. Имеет форму узла плотноэластической консистенции, слизистая оболочка над ним изъязвляется. Пласты эпителия формируют тяжи и гнезда, иногда образуются раковые жемчужины. Среди массива опухолевого эпителия встречаются скопления лимфоцитов и гистиоцитов. Метастазирует лимфатическими путями в лимфатические узлы шеи.
Неэпителиальные опухоли полости рта встречаются относительно редко. Они могут быть доброкачественными и злокачественными. По гистологическому строению они мало отличаются от таких же опухолей других локализаций. Из доброкачественных неэпителиальных опухолей в полости рта встречаются ангиомы, фибромы, невромы, эпулисы (см. тему «Патология пародонта»). Злокачественные неэпителиальные опухоли – саркомы по гистологическому строению, аналогичны таковым опухолям мягких тканей других локализаций.
83
Опухоли языка
Рак языка почти всегда возникает поверхностно, часто на почве лейкоплакии, травматической язвы или сифилитической трещины. Он развивается преимущественно у мужчин после 50 лет. Имеет гистологическую структуру плоскоклеточного рака. Раковый узел, а затем раковая язва вначале резко отграничена от окружающих тканей; по мере дальнейшего увеличения границы становятся нерезкими вследствие диффузной инфильтрации, которая ограничивает подвижность языка или, если поражено уже дно ротовой полости, делает невозможным движения языка. Рано метастазирует. Рак корня языка отличается злокачественным течением и ростом на глотку и нёбные дужки.
Зернисто-клеточная миобластома (опухоль Абрикосова).
А. И. Абрикосов описал эту опухоль в 1925 г., предположил, что она развивается из миобластов. Опухоль небольших размеров, окружена фиброзной капсулой, состоит из округлых клеток с зернистой цитоплазмой.
Невромы развиваются вблизи кончика языка или по его краю.
Диффузные лимфангиомы могут привести к очень значительному увеличению языка (macroglossia).
Саркомы в языке развиваются преимущественно в детском и юношеском возрастах.
Опухоли десны
Рак десны имеет гистологическую структуру плоскоклеточного, с ороговением или без ороговения. Распространяется на слизистую оболочку щеки, небо или мышцы дна полости рта. Метастазирует в регионарные лимфатические узлы.
Эпулисы – доброкачественные метапластические образования на альвеолярном отростке при наличии зубов. Опухолевое происхождение эпулисов сомнительное. Различают фиброматозные, ангиоматозные и гигантоклеточные эпулисы (см. «Патология пародонта»).
ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ И КИСТЫ ПОЛОСТИ РТА
Состояния или процессы в слизистой оболочке и в мягких тканях полости рта, клинически и морфологически проявляемые как
84
объемные, принято рассматривать как опухолеподобные образования. К ним относят простую бородавку, папиллярную гиперплазию, доброкачественное лимфоэпителиальное разрастание, слизистую кисту, фиброзные разрастания.
Простая (вульгарная, обыкновенная) бородавка – очень распространенная папула, появляющаяся у детей и подростков; вызывается вирусами папилломы, ДНК-содержащих. Гистологические признаки соответствуют гиперплазии эпителия слизистой оболочки полости рта или эпидермиса кожи. Появляется как самозаражение или контактным путем. Исчезают через 6 месяцев или через 2 года.
Сосочковая (папиллярная) гиперплазия часто обнару-
живается на слизистой оболочке неба в виде мягких разрастаний эпителия на широком основании; в подслизистом слое, как правило, находят круглоклеточный воспалительный инфильтрат.
Доброкачественное лимфоэпителиальное разрастание
наблюдается в малых слюнных железах слизистой оболочки полости рта (см. описание в теме «Патология слюнных желез»).
Слизистая киста представляет полость с секретом. Стенка кисты из фиброзной ткани, а внутренняя поверхность покрыта уплощенным однослойным эпителием.
Фиброзные разрастания возникают в любых отделах полости рта как реакция на постоянные механические и химические травмы. Морфологически это объемные разрастания из коллагеновых волокон с воспалительной круглоклеточной инфильтрацией.
ГЛОССАРИЙ ТЕМЫ
Stomatitis acuta, seu chronica – острый или хронический стоматит, диффузное воспаление слизистой оболочки полости рта.
Stomatitis gangraenosa (noma) – гангренозный стоматит или нома
(водяной рак), редкое осложнение кори у детей.
Stomatitis scorbutica – скорбутный стоматит, цынга, стоматит при авитаминозе С, тяжелые проявления скорбутного гингивита заканчиваются потерей зубов.
Cheilitis acuta, seu chronica – острый и хронический хейлит,
воспаление слизистой оболочки губы. Gingivitis – гингивит, воспаление десны. Glossitis – глоссит, воспаление языка. Soor – молочница, кандидозный стоматит.
85
Plaquae muqueuses – слизистая бляшка, слияние нескольких не полостных первичных элементов (папул) на слизистой оболочке при вторичном периоде сифилиса.
Leukoplakia – лейкоплакия (белая бляшка), очаговое ороговение слизистой оболочки полости рта.
Внимание! В состав глоссария темы входят все первичные и вторичные морфологические элементы, перечисленные выше.
ТЕСТОВЫЙ САМОКОНТРОЛЬ
Выберите один или несколько правильных ответов.
001. ПЕРВИЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА:
1)macula
2)papula, nodus
3)aphthae, rhagades
4)все перечисленные
002.ВТОРИЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА:
1)vesicula, rhagades
2)cicatrix, ulcus
3)cysta, plaque
4)squama, macula
5)pustula, bulla
003.СТОМАТИТ ПРИ КОРИ:
1)экзантемы
2)афты
3)энантемы Бельского – Филатова – Коплика
4)малиновый язык
5)эритематозная ангина
004.«МАЛИНОВЫЙ» ЯЗЫК – ПРИ:
1)брюшном тифе
2)краснухе
3)кандидозе
4)скарлатине
5)кори
86
005. ХЕЙЛИТ АБРАЗИВНЫЙ:
1)Боуэна
2)Кейра
3)Манганотти
4)Бахчета
5)Кюммеля
006.СКЛЕРОЗНЫЙ ИНДУРАТИВНЫЙ ГЛОССИТ:
1)первичный период сифилиса
2)вторичный период сифилиса
3)третичный период сифилиса
4)волчанка
5)лепра
007.ОБЛИГАТНЫЙ ПРЕДРАК ПОЛОСТИ РТА:
1)хейлит Манганотти
2)болезнь Боуэна
3)лейкоплакия
4)эритроплакия
5)неврома
008.ОПУХОЛЬ АБРИКОСОВА:
1)миома языка
2)зернисто-клеточная миобластома языка
3)саркома языка
4)меланома языка
5)карцинома языка
009.ПРОИСХОЖДЕНИЕ АДЕНОМ ПОЛОСТИ РТА:
1)малые слюнные железы
2)эпителий слизистой оболочки полости рта
3)лимфоструктуры полости рта
4)красная кайма губ
5)мягкое небо
010.ОТРАВЛЕНИЕ СВИНЦОМ:
1)скорбут
2)меркуризм
3)висмутизм
4)сатурнизм
5)венеризм
87
Эталоны ответов: 001 – 1, 2; 002 – 2; 003 – 3; 004 – 4; 005 – 3; 006 – 3; 007 – 1; 008 – 2; 009 – 1; 010 – 4.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1.Какими основными признаками определяется нозологическая принадлежность стоматитов?
2.Какие морфологические изменения эпителия слизистой оболочки полости рта возникают при воспалении?
3.Какие морфологические элементы поражения слизистой оболочки полости рта формируют клинические проявления стоматитов?
4.Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, причины, клинико-морфологические проявления, формы.
5.Какие изменения возникают в полости рта при дифтерии, скарлатине, кори?
6.Изменения слизистой оболочки полости рта при туберкулезе, сифилисе.
7.Клинико-морфологическая характеристика гингиво-стоматита Венсана.
8.Клинико-морфологическая характеристика хейлитов.
9.Клинико-морфологическая характеристика глосситов.
10.Краткая характеристика предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта.
11.Эпителиальные и неэпителиальные опухоли полости рта.
12.Опухолеподобные образования полости рта.
Тема 6. ПАТОЛОГИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Мотивационная характеристика темы. Знания морфоло-
гических проявлений болезней и патологических процессов мягких тканей лица и шеи необходимы для успешного и качественного изучения патологии на клинических кафедрах.
Общая цель занятия. Приобрести знания причин и механизмов клинико-морфологических проявлений болезней и патологических процессов мягких тканей лица и шеи, а также навыки диагностики по характеру морфологических проявлений этой патологии.
Конкретные цели занятия
Студент должен знать:
–пороки развития орофациальной области и шеи;
–воспалительные болезни мягких тканей лица и шеи;
88