Патологическая анатомия орофациальной области, головы и шеи. Учебное пособие
.pdfНеходжкинские лимфомы – новообразования, которые отличаются большим разнообразием и по морфологическому строению, и по клиническому течению. Они могут развиваться как из В-, так и Т-клеточных лимфоцитов.
Злокачественная лимфома Беркитта распространена главным образом в тропической Африке. Поражает в основном детей раннего возраста и обладает отчетливым типом роста вне лимфатических узлов: верхняя и нижняя челюсти у мужчин и яичник у женщин.
Увеличение лимфатических узлов шеи возникает при лимфолейкозах. В основе их увеличения лежит лейкемическая инфильтрация синусов и мякотных тяжей.
Метастатические поражения лимфатических узлов шеи
возникают при развитии злокачественных опухолей в области головы и шеи. Возможны метастазы раков легких, желудка, щитовидной железы и даже почки. Встречаются метастазы сарком.
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
ИЗ МЕЛАНИНОБРАЗУЮЩИХ ТКАНЕЙ
Невусы – опухолевидные образования кожи лица и других локализаций, могут быть врожденными или приобретенными. Развиваются невусы из меланоцитов эпидермиса и дермы. Основу невусов составляют гнездные скопления меланоцитов в сосочковом слое или более глубоких слоях дермы, вплоть до подкожной клетчатки. По локализации невусы делят на внутридермальные,
пограничные и смешанные.
Внутридермальный невус – гнезда невусных клеток залегают в дерме.
Пограничный невус – скопление крупных невусных клеток на границе эпидермиса и дермы.
Смешанный невус – комбинация структур, характерных для пограничного и внутридермального пигментного невуса.
Меланома кожи – крайне злокачественная опухоль человека среднего и пожилого возраста. Часто меланома растет из пигментного невуса, из пятен Гатчинсона (lentigo maligna) – пигментного пятна на коже лица. Для меланомы характерны ранние гематогенные и лимфогенные метастазы. Подробная клинико-морфологическая характеристика меланом описана в теме «Опухоли меланинобразующих и нервных тканей».
99
ГЛОССАРИЙ ТЕМЫ
Cheiloschisis – хейлосхиз, хейлошиз – расщелина губы, врожденный порок развития губы.
Palatoschisis – палатосхиз, палатошиз – врожденная расщелина неба, всегда срединная; uvula bifida – раздвоение язычка, легкая форма расщелины неба.
Gnathoschisis – гнатосхиз, гнатошиз – врожденная расщелина нижней челюсти.
Folliculitis purulenta – гнойное воспаление волосяного фолликула, то же, что фурункул (furunculus).
Carbunculus – карбункул, гнойное воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез кожи.
Facies phlegmona tarda – твердая флегмона лица – разлитое гнойное воспаление тканей лица с некрозом этих тканей.
Facies phlegmona molle – мягкая флегмона лица – разлитое гнойное воспаление тканей лица без некрозов.
ТЕСТОВЫЙ САМОКОНТРОЛЬ
Выберите один правильный ответ.
001.ЧАСТЫЙ ВРОЖДЕННЫЙ ПОРОК ЛИЦА:
1)косая расщелина лица
2)прямая расщелина лица
3)расщелина губы
4)двойной рот
5)добавочный нос
002.ВРОЖДЕННАЯ РАСЩЕЛИНА НЕБА:
1)macrostomia
2)cheiloschisis
3)microstomia
4)palatoschisis
5)facieschisis oblique
003.АНГИНА ЛЮДВИГА – ЭТО:
1)флегмона дна полости рта
2)фолликулярный тонзиллит
100
3)паратонзиллярный абсцесс
4)гангренозный стоматит
5)флегмона шеи
004.ФУРУНКУЛ КОЖИ ЛИЦА – ЭТО:
1)гнойный панникулит
2)гнойный фолликулит
3)гнойный дерматит
4)гнойный аденит
5)гнойный лимфаденит
005.РОДИМОЕ ПЯТНО – ЭТО:
1)витилиго
2)эфелиды
3)сифилиды
4)лентиго
5)невус
006.БАЗАЛИОМА – ЭТО:
1)доброкачественная опухоль
2)злокачественная опухоль
3)порок кожи
4)воспаление кожи
5)саркома
007.ТЮРБАННАЯ ОПУХОЛЬ – ЭТО:
1)трихоэпителиома
2)сирингома
3)эккринная спираденома
4)эккринная кожная цилиндрома
5)аденома
008.ПРЕДРАК КОЖИ ЛИЦА:
1)старческий кератоз
2)базалиома
3)акантоз
4)эфелиды
5)эритема
101
009.ХОДЖКИНСКАЯ ЛИМФОМА – ЭТО:
1)саркоидоз
2)лимфогранулёматоз
3)макрофолликулярная лимфома
4)африканская лимфома
5)ретикулосаркома
010.БОЛЕЗНЬ ДЕРКУМА – ЭТО:
1)слившиеся пигментные невусы
2)липома лица
3)билатеральный липоматоз шеи
4)поднижнечелюстной сиалоаденит
5)лимфоэпителиальные кисты шеи
Эталоны ответов: 001 – 3; 002 – 4; 003 – 1; 004 – 2; 005 – 5; 006 – 2; 007 – 4; 008 – 1; 009 – 2; 010 – 3.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1.Частые пороки лица.
2.Воспалительные заболевания лица и шеи.
3.Ангина Людвига.
4.Опухоли придатков кожи головы.
5.Опухоли мягких тканей лица и шеи.
6.Кисты лица и шеи.
7.Невусы и меланомы кожи лица.
8.Воспалительные и опухолевые поражения лимфоузлов шеи.
Тема 7. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
БИОПСИЙНОГО И ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Мотивационная характеристика темы. Знание материалов темы необходимо в работе врача-стоматолога для клиникоанатомического анализа результатов прижизненного исследования морфологического материала с целью улучшения лечебнодиагностической работы.
Общая цель занятия. На основании знаний метода биопсийного исследования уметь направить операционный и
102
биопсийный материал в патологоанатомическую лабораторию, оценить результаты морфологического исследования и заключение врача-патологоанатома.
Конкретные цели занятия
Студент должен знать:
–виды биопсий по способу получения;
–вид биопсий по срокам ответа;
–характер операционного материала;
–правила направления материала на исследование;
–варианты ответов патологоанатома.
Студент должен уметь:
–оформить направление на исследование операционного и биопсийного материала;
–оценить результаты исследования операционного и биопсийного материала;
–провести клинико-анатомический анализ результатов биопсийного исследования.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная
1.Автандилов, Г. Г. Основы патологоанатомической практики : рук. / Г. Г. Автандилов. – М. : РМАПО, 1994.
2.Калитеевский, П. Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. / П. Ф. Калитеевский. – 2-е изд. – М. : Медицина, 1993.
3.Пальцев, М. А. Патологическая анатомия : учеб. В 2 т. Т. 1, 2. Ч. 1, 2 / М. А. Пальцев, Н. М. Аничков. – М. : Медицина, 2001.
4. Патологическая анатомия. Курс лекций / под ред. В. В. Серова, М. А. Пальцева. – М. : Медицина, 1998.
5.Патологическая анатомия болезней плода и ребенка : руководство. Т. 1, 2. / под ред. Т. Е. Ивановской, Л. В. Леоновой. – М. : Медицина, 1989.
6.Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии : учеб. пособие / В. В. Серов, Т. Н. Дрозд, В. А. Варшавский, Г. О. Татевосянц. – М. : Медицина, 1987.
7. Хазанов, А. Т. Руководство по секционному курсу / А. Т. Хазанов, И. А. Чалисов. – М. : Медицина, 1984. – 175 с.
103
Дополнительная
1. Автандилов, Г. Г. Оформление диагноза : учеб. Пособие / Г. Г. Автандилов, О. В. Зайратьянц, Л. В. Кактурский. – М. : Медицина, 2004.
2. Казначеев, В. П. Клинический диагноз / В. П. Казначеев, А. Д. Куимов. – Новосибирск : Изд-во Новосиб. ун-та, 1992. – 99 с.
3. Чернобай, Г. Н. Клинический диагноз (структура, принципы формулирования, функции) : метод. рекомендации / Г. Н. Чернобай, М. В. Стихурова. – Кемерово, 1994. – 21 с.
АЛГОРИТМ И КОНСПЕКТ САМОПОДГОТОВКИ
Основные вопросы темы
1.Изучите биопсию и ее виды.
2.Дайте характеристику хирургическому материалу.
3.Изучите правила направления материала для биопсийного исследования.
4.Ознакомтесь с методом клинико-анатомического анализа результатов биопсийного исследования.
5.Решите задачи по клинико-анатомическому анализу биопсийного исследования.
6.Изучите глоссарий темы.
Биопсия – прижизненное взятие небольшого объема ткани или органа и морфологическое его исследование с целью установки диагноза.
Операционный материал – ткани и органы (части органов), удаленные при хирургических операциях с лечебной целью.
В зависимости от способа получения биопсия может быть:
–инцизионной (иссекается кусочек ткани);
–пункционной (получают с помощью специальной иглы);
–аспирационной (получают материал путем аспирации через иглу шприца или специальным инструментом).
По способу получения материала биопсия может быть:
–открытой (операционной) – инцизионная биопсия глубоко расположенных органов и тканей;
–прицельной – биопсия производится под эндоскопическим контролем.
104
По срокам ответа биопсия может быть:
–плановой – ответ дается через 4–5 сут.;
–срочной – ответ дается через 20–25 мин.
Срочные биопсии иногда называют интраоперационными, так как обычно производятся во время хирургической операции для решения проблем выбора объема и характера оперативного лечения.
Материал для морфологического исследования, полученный способом биопсии, называют биоптатом.
Операционный материал как объект морфологического исследования составляет значительный объем всех прижизненных исследований. Операционный материал имеет ряд свойств:
–производится с целью излечения;
–с установленным клиническим диагнозом;
–требует гистологического подтверждения (уточнения);
–объем материала может многократно превышать биоптат;
–дает возможность построить или уточнить прогноз.
Правила направления материала для биопсийного исследования
1.Биоптаты и операционный материал доставляются в патологоанатомическое отделение тотчас после их взятия.
2.При невозможности своевременной доставки материала его следует поместить в фиксирующий раствор (10 %-й нейтральный формалин, или 70–96 %-й этиловый спирт). Объем фиксирующей жидкости должен в 10–15 раз превышать объем объекта исследования.
3.Материал исследования должен быть четко маркирован с указанием фамилии и инициалов больного, номера истории болезни.
4.К материалу прилагается специальная форма направления на исследования с заполнением лечащим врачом паспортных данных, названия отделения, из которого направлен материал, номера истории болезни, даты взятия материала, его характера (биопсия, операционный материал).
5.Сообщается клинический диагноз и сведения результатов клинического и лабораторного обследования; отдельной графой указываются ранее производимые морфологические исследования и их результаты.
105
6.Направление подписывает лечащий врач; он же является ответственным за доставку материала.
7.Не принимается материал, непригодный для исследования: подсохший, с явлениями распада (аутолиза), замороженный.
8.Биоптаты и операционный материал запрещается делить на части и направлять в разные лаборатории.
Клинико-анатомический анализ результатов исследования операционно-биопсийного материала
Врач-патологоанатом, исследующий материал, дает его макроскопическую и микроскопическую характеристику, используя по необходимости различные методы исследования.
Для правильной оценки результатов гистологического исследования врач-патологоанатом использует результаты клинического обследования, обсуждает с лечащим врачом результаты клинического и морфологического исследования.
В итоге врач-патологоанатом дает ответ, который состоит из описательной части (макроскопическая и микроскопическая характеристика) и заключения. Заключение врача-патологоанатома мало чем отличается от заключения врачей узких специализаций.
Варианты заключений врача - патологоанатома:
–окончательный диагноз, указывается нозологическая единица; могут быть указаны и осложнения нозологической единицы;
–ориентировочный диагноз, перечисляются нозологические единицы (болезни), для которых характерны найденные морфологические изменения;
–описательный ответ, состоит только из описательной части. Заключение врача-патологоанатома в виде окончательного
диагноза чаще всего представляет собой диагноз болезни, а не диагноз больного. Лечащий врач на основании заключения патологоанатома может формулировать развернутый клинический диагноз.
Ориентировочный диагноз с перечислением болезней, для которых выявленные морфологические изменения могут встречаться, дает возможность лечащему врачу ограничить круг болезней при проведении дифференциальной диагностики.
106
Описательный ответ часто не позволяет сделать вывод о характере патологического процесса, обнаруженного при морфологическом исследовании. Такой ответ врач-патологоанатом вынужден давать при недостаточности клинических данных и материала исследования.
С увеличением числа пункционных биопсий, полученных при эндоскопических исследованиях, прицельных и аспирационных, появляется возможность получения клиническим врачом «ложноположительных» и «ложноотрицательных» ответов. Причиной этому явлению служит малый объем материала или его неинформативность. При недостаточном объеме материала чаще возникает возможность «ложноотрицательного» ответа только потому, что патологически измененные ткани не оказались в биоптате. «Ложноположительный» ответ чаще дается при отсутствии информативности материала, где возрастные изменения исследуемой ткани могут имитировать патологический процесс.
Во всех случаях получения «ложноположительных» либо «ложноотрицательных» ответов необходим тщательный клиникоанатомический анализ.
Решение задач по клинико-анатомическому анализу биопсийного исследования
Решите последовательно предлагаемые задачи, а ваши ответы сверьте с эталонами.
Задача № 1. Больной 22 лет поступил в стационар с жалобами на лихорадку, потерю веса, увеличение шейных лимфатических узлов. При обследовании крови содержание форменных элементов без отклонения от нормы, СОЭ – 49 мм/ч. При рентгеновском исследовании легких обнаружено расширение их корней в результате лимфатических узлов. Один из шейных лимфатических узлов взят на гистологическое исследование.
Ответ врача-патологоанатома: в ткани лимфатического узла обнаружены гранулёмы, состоящие из эпителиоидных клеток, гигантских клеток типа Пирогова – Лангханса, лимфацитов.
Заключение. При соответствующих клинических данных можно думать о туберкулезе лимфатического узла.
107
Вопросы
1.Какой материал прислан на исследование в биопсийную лабораторию:
а) операционный б) биопсийный
в) материал пункционной биопсии г) материал аспирационной биопсии д) материал прицельной биопсии
2.Какая биопсия произведена больному:
а) инцизионная б) пункционная в) аспирационная г) прицельная д) открытая
3.Характер ответа врача патологоанатома: а) окончательный диагноз б) ориентировочный диагноз в) описательный ответ
г) «ложноположительный» ответ д) «ложноотрицательный» ответ
4.О какой болезни, кроме туберкулеза, следует думать клиницисту:
а) лимфогранулёматоз б) лимфолейкоз в) саркоидоз г) сифилис
д) лимфосаркома
5.Что необходимо для установления развернутого клинического диагноза:
а) консультация фтизиатра б) консультация онколога
в) дополнительное лабораторное обследование г) тщательный клинико-морфологический анализ
д) дополнительное морфологическое исследование
108