Патологическая анатомия орофациальной области, головы и шеи. Учебное пособие

цементиклеподобные образования, миксоматозные очаги, островки хрящевой ткани. Среди преобладающих веретенообразных клеток можно встретить звездчатые, ксантомные клетки и остеокласты.

Херувизм – семейная мультиформная болезнь челюстей; поражает детей до 12-летнего возраста с появлением бугристых образований в области углов и ветвей нижней челюсти. Лицо больного постепенно приобретает округлую форму и напоминает лицо херувима. В челюстях разрастается богатая клетками и сосудами соединительная ткань, костные балки подвергаются резорбции, но в новообразованной соединительной ткани формируются примитивные костные балки с последующим формированием зрелой кости.

Центральная гигантоклеточная гранулёма составляет треть всех опухолей и опухолеподобных образований челюстей; поражает в основном женщин в возрасте до 30 лет. Состоит из фиброзной ткани с многочисленными гигантскими многоядерными клетками и переплетающихся костных балок. Поражает обе челюсти, возможно прободение кортикальной пластинки кости челюсти. Сходство центральной гигантоклеточной гранулёмы с остеобластокластомой и херувизмом затрудняет диагностику этой опухоли.

Болезнь Педжета (деформирующий остоз) – обычно начинается на пятом десятилетии жизни. Мужчины болеют чаще женщин. Болезнь поражает одну кость или более. Монооссальное поражение – в 15 % случаев, полиоссальный вариант – у 85 % больных. Кости черепа могут поражаться в двух вариантах, проявляющихся утолщением кортикальной пластинки кости, деформацией и формированием «львиного лица». Причиной болезни Педжета является медленно прогрессирующая вирусная инфекция, вызванная парамиксовирусом. Полагают, что мишень вируса – остеобласт, который может передавать возбудитель остеокласту. Остеобласты продуцируют интерлейкин-6, который стимулирует образование остеокластов и их резорбтивную активность. Гистологические признаки проявляются в мозаичном характере строения пластинчатой кости. Очаговая резорбция пластинчатой кости остеокластами и прилежащий к ней костный мозг замещаются рыхлой соединительной тканью, содержащей клеткипредшественники костных элементов и множество кровеносных сосудов. Вновь сформированная кость может быть грубоволокнистой или пластинчатой, но со временем вся замещается пластинчатой

39

костью. Впоследствии рыхло фиброваскулярная строма исчезает и замещается костным мозгом. Болезнь осложняется деформацией костей и их переломами.

Синдром Олбрайта (полиоссальная фиброзная дисплазия с эндокринопатиями). Сочетание этой дисплазии с пигментацией кожи по типу пятен «кофе с молоком», преждевременным половым созреванием (девочек), гипертиреозом, аденомой гипофиза, первичной гиперплазией надпочечников с синдромом Кушинга. Костные поражения обычно развиваются на стороне туловища, имеющей кожную пигментацию. Поражение костей лицевого черепа приводит к уродству. Рентгенологически обнаруживают четко отграниченные участки в виде «матовых стекол». Макроскопически участки четко отграничены, располагаются в костномозговой полости, различны по размерам, коричнево-белого цвета. Микроскопически находят причудливой формы костные балки, не окруженные остеобластами, а только фиброзной стромой с небольшим числом остеобластов. Кроме уродства лицевого черепа возможны переломы трубчатых костей и редко возможны развития остеосаркомы или злокачественной фиброзной гистиоцитомы.

Эозинофильная гранулёма (легкая форма гистиоцитоза Х) – см. тему «Патология пародонта».

КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

В патологии челюстей часто встречаются неопухолевые кистозные поражения, которые называют неэпителиальными и эпителиальными.

Неэпителиальные кисты представлены аневризматической костной кистой и простой костной кистой.

Аневризматическая костная киста – обширное остеокластическое многокамерное поражение, чаще в нижней челюсти, с быстрым формированием кисты. На рентгенограммах определяется просветление, чаще многоячеистое, с вздутием кортикальной пластинки кости челюсти. Гистологически выявляются многочисленные мелкие и крупные полости, заполненные клетками соединительной ткани, с множеством гигантских многоядерных клеток, эритроцитами, гемосидерином и узкими балками остеоида. В происхождении аневризматических костных кист существует много разных суждений, одно из них: киста представляет кистозный

40

вариант остеобластокластомы, или результат ее полного рассасывания.

Простая костная киста часто встречается в первой, второй декадах жизни. Локализуется преимущественно между клыком и восходящей ветвью нижней челюсти. Рентгенологически это четко контурированная однокамерная зона просветления. Гистологически стенка кисты образована слоем фиброзной ткани, в полости – гемосидерин. Предполагают, что эти кисты образовываются на месте кровоизлияния или травмы, отсюда название этих кист: геморрагическая, травматическая.

Эпителиальные кисты представлены по гистогенезу

одонтогенными и наодонтогенными кистами.

Одонтогенные эпителиальные кисты представлены кера-

токистой, гингивальной кистой, фолликулярной (зубосодержащей) кистой и кистой прорезывания.

Кератокиста (примордиальная) киста – возникают в зубообразующей зоне челюстей или сзади 3-го мандибулярного моляра, состоит из тонкой фиброзной капсулы, выстланной многослойным плоским ороговевающим эпителием. Рентгенологически определяется одноячеистая или многоячеистая киста. Редкая разновидность кератокисты – это «развивающаяся латеральная периодентальная киста», которая возникает у корня здорового зуба вне связи с корневым каналом и воспалением. После удаления кератокисты могут рецидивировать.

Гингивальная киста (железа Серра, жемчужина Эпштейна,

перла) – возникает в тканях десны ниже сосочкового слоя или на десневых валиках, типично для грудничков, но может встречаться и в других возрастных группах. Киста выстлана многослойным плоским ороговевающим эпителием, заполнена роговыми массами, имеющими перламутровый оттенок, что дало основание называть их перлами или жемчужинами. У грудных детей гингивальную кисту принимают за прорезывающийся зуб.

Фолликулярная (зубосодержащая) киста развивается из эма-

левого органа непрорезавшегося зуба, чаще локализуется в области 2–3-го моляра нижней челюсти или клыка и 3-го моляра верхней челюсти. Рентгенологически в полости определяется недоразвитый зуб. При гистологическом исследовании стенка кисты представлена тонким слоем соединительной ткани, выстланной многослойным плоским эпителием, имеющим 2–3 слоя, и чаще без ороговения. В

41

толще стенки кисты могут располагаться мелкие островки одонтогенного эпителия, который может стать источником роста амелобластом. При нагноении кисты эпителиальная выстилка исчезает.

Киста прорезывания – возникает над коронкой прорезывающегося зуба и имеет тесный контакт с этим зубом. Киста выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием, считается разновидностью фолликулярной кисты. При осмотре определяется отечная синюшная ткань десны в зоне прорезывающегося, чаще молочного зуба.

Неодонтогенные эпителиальные кисты челюстей

представлены кистой носо-нёбного протока, глобуло-максиллярной кистой и носогубной кистой.

Киста носо-нёбного канала (резцового канала) возникает из остатков эпителия резцового канала. Рентгенологически киста определяется по средней линии верхней челюсти в виде округлого или овального образования в области резцов. Гистологически представляет полость, выстланную плоским или цилиндрическим реснитчатым эпителием.

Глобуло-максиллярная киста располагается в верхней челюсти между латеральным резцом и клыком. Возникает в месте слияния резцовой кости и альвеолярным отростком челюсти. На рентгенограммах выявляется округлое, продолговатое образование, часто раздвигающее корни резца и клыка. Киста выстлана плоским, кубическим или реснитчатым цилиндрическим эпителием, в стенке кисты нередко обнаруживается клеточная инфильтрация воспалительного происхождения.

Носогубная (носоальвеолярная) киста локализуется в альвео-

лярном отростке верхней челюсти, около ноздри. Располагается, как правило, вне костной ткани, может вызвать поверхностное «эрозирование» внешней стороны максиллы. Рентгенологически выявляется лишь при введении в нее контрастного вещества. Гистологически киста выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием, псевдомногослойным респираторным эпителием.

Радикулярная киста возникает из эпителия, оставшегося в периодонтальной связке при воспалительном процессе в периодонте. На рентгенограммах выявляется четко очерченное образование, связанное с корнем зуба. Первоначально формируется апикальная гранулёма. Клетки эпителиальных остатков (Маляссе) пролиферируют под влиянием медиаторов воспаления и участвуют в

42

образовании кистозной полости, выстланной многослойным плоским неороговевающим эпителием. Диаметр кисты может быть от 0,5 до 3 см. Кисты могут нагнаиваться, в таких случаях поверхность кисты лишена эпителиальной выстилки и представлена гноеродной грануляционной тканью. Радикулярные кисты могут осложняться переломами челюстей, перфорацией гайморовой пазухи и развитием гайморита.

НЕОДОНТОГЕННЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Раки нижней челюсти могут развиваться из эпителиальных остатков гертвиговской мембраны (островки Маляссе) или из эпителия, выстилающего кисты. Первичные раки челюстей имеют строение плоскоклеточного ороговевающего или неороговевающего рака. Редкие метастазы рака челюсти можно обнаружить в лимфоузлах поднижнечелюстной области. Метастатические, «вторичные», раки челюстей возникают чаще всего при локализации первичного рака на слизистой оболочке полости рта в области больших коренных зубов.

Саркомы челюстей развиваются из надкостницы, кортикальной пластинки и губчатого вещества кости и костного мозга. Саркомы из надкостницы растут экстраоссально, инфильтрируя окружающие ткани. Саркомы с интраоссальной локализацией разрушают и деформируют кость. По гистологической структуре саркомы челюстей строятся по типу остеосарком, хондросарком и фибросарком.

ГЛОССАРИЙ ТЕМЫ

Os, ossis (лат.); osteon (греч.) – кость.

Osteitis acuta, seu chronica – остеит острый или хронический, острое или хроническое воспаление кости.

Osteitis serosa, seu purulenta – остеит серозный или гнойный,

экссудативные формы острого воспаления кости.

Periostitis serosa, seu purulenta – периостит серозный или гнойный,

воспаление надкостницы.

Periostitis fibrosa chronica – периостит фиброзный хронический.

Osteomyelitis acuta, seu chronica – остеомиелит острый и хронический, воспаление костного мозга.

43

Osteomyelitis purulenta – гнойный остеомиелит.

Cavum sequestrata – секвестральная полость, полость хронического гнойника, содержащая фрагменты некротизированной кости (секвестры).

Ameloblastoma – амелобластома, доброкачественная опухоль из амелобластов.

Dentinoma – дентинома, редкая опухоль из мезенхимы зуба с образованием диспластического дентина.

Cementoma – цементома, опухоль из одонтогенной мезенхимы с формированием цементоподобного вещества.

Odontoma – одонтома, опухолевая форма порока развития зубов.

Osteodysplasia fibrosa monoossalis – фиброзная остеодисплазия монооссальная, опухолевидное разрастание соединительной ткани в челюстных костях, с поражением одной кости.

Osteodysplasia fibrosa polyossalis – фиброзная остеодисплазия полиоссальная, опухолевидное разрастание соединительной ткани в плоских и трубчатых костях одной половины скелета.

Cherubismus – черубизм (херувизм) – семейная фиброзная дисплазия, форма фиброзной дисплазии челюстей с поликистозом.

Granuloma megalocytica centralis – центральная гигантоклеточная гранулёма, внутрикостная неодонтогенная опухоль, по структуре схожая с остеобластокластомой.

Primordium – примордиум – нерасчлененный зачаток.

ТЕСТОВЫЙ САМОКОНТРОЛЬ

Выберите один или несколько правильных ответов.

001. ОСТЕИТ ЧЕЛЮСТЕЙ – ЭТО:

1)дистрофия

2)дисплазия

3)воспаление за пределами периодонта

4)воспаление в пределах периодонта

5)остеолизис

002.ПЕРИОСТИТ В МОРФОЛОГИЧЕСКОМ ПРОЯВЛЕНИИ:

1)серозный

2)гнойный

3)фиброзирующий

4)гнилостный

44

003. ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ – ЭТО:

1)дисплазия кости

2)воспаление кости

3)гнойное воспаление костного мозга

4)остеодистрофия

5)неоплазма кости

004.ОСТЕОМИЕЛИТ ГАРРЕ – ЭТО:

1)склеротический остеомиелит челюсти

2)метапластический остеомиелит тела позвонка

3)гнойный остеомиелит челюсти

4)туберкулезный остеомиелит

5)сифилитический остеомиелит

005.АМЕЛОБЛАСТОМА – ЭТО:

1)злокачественная опухоль из амелобластов

2)доброкачественная опухоль с местным деструирующим ростом

3)порок развития зуба

4)внутрикостная саркома

5)внутрикостная карцинома

006.ОПУХОЛЬ ИЗ ЗУБНОГО СОСОЧКА:

1)остеома

2)фиброма

3)дентинома

4)склерома

5)амелобластома

007. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ КИСТА ЧЕЛЮСТИ:

1)фолликулярная

2)перла

3)примордиальная

4)солитарная

5)носо-нёбного протока

008.ПРИЗНАКИ ФИБРОЗНОЙ ДИСПЛАЗИИ ЧЕЛЮСТЕЙ:

1)разрастание клеточно-волокнистой соединительной ткани

2)гладкий и лакунарный остеолизис

3)деформация лица

45

009.GRANULOMA MEGALOCYTICA CENTRALISATA:

1)внутрикостная опухоль

2)область премоляров нижней челюсти

3)воспалительная гранулёма

010.ПРОИСХОЖДЕНИЕ РАДИКУЛЯРНОЙ КИСТЫ:

1)воспалительное

2)дизонтогенетическое

3)неопластическое

4)диспластическое

5)дистрофическое.

Эталоныответов:001 – 3; 002 – 1, 2, 3; 003 – 3; 004 – 1; 005 – 2; 006 – 3; 007 – 4; 008 – 1, 2, 3; 009 – 1, 2; 010 – 1.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Какие выделяют морфологические формы остеита и периостита?

2.Какие причины и условия способствуют развитию остеомиелита челюсти?

3.Какие морфологические особенности остеомиелита челюсти известны?

4.Чем отличаются туберкулезный и сифилитический остеомиелиты от неспецифического остеомиелита?

5.Какой принцип лежит в основе деления опухолей и опухолеподобных процессов челюстных костей?

6.Какие фиброзные дисплазии челюстных костей выделяют, чем они отличаются от истинных опухолей той же локализации?

7.Какие принципы используются для классификации кист челюстных костей?

8.Перечислите одонтогенные эпителиальные кисты, объясните морфологию фолликулярной кисты.

9.Перечислите фиссуральные кисты. Какая из них рентгеннегативная?

10.Опишите морфологию радикулярной кисты.

11.Охарактеризуйте неодонтогенные злокачественные опухоли челюстных костей.

46

Тема 4. ПАТОЛОГИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Мотивационная характеристика темы. Знания морфоло-

гических проявлений синдромов и болезней слюнных желез необходимы для качественного усвоения этой патологии на клинических кафедрах.

Общая цель занятия. Получить знания морфологических проявлений болезней слюнных желез и обрести навыки определения причин и механизмов развития болезней по их морфологическим признакам.

Конкретные цели занятия

Студент должен знать:

–причины и морфологические проявления первичных сиалоаденитов;

–причины и морфологические проявления вторичных сиалоаденитов;

–причины и механизм развития сиалолитиаза, его осложнения;

–морфологию доброкачественных опухолей слюнных желез;

–морфологию злокачественных опухолей слюнных желез;

–морфологические проявления псевдоопухолей слюнных желез.

Студент должен уметь:

–по микроскопическим и макроскопическим признакам дифференцировать и диагностировать различные виды патологии слюнных желез;

–оценить роль морфологических изменений в определении нозологических форм патологии слюнных желез.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная

1.Зиновьев, А. С. Клиническая патология орофациальной области и шеи / А. С. Зиновьев, А. В. Кононов, Л. Д. Костерина. –

Омск, 1999. – С. 55–67.

2.Пальцев, М. А. Патологическая анатомия : учеб. В 2 т. Т. 2. Ч. 1 / М. А. Пальцев, Н. М. Аничков. – М. : Медицина, 2001. – С. 508–515.

3. Пальцев, М. А. Атлас по патологической анатомии / М. А. Пальцев, А. Б. Пономарёв, А. В. Берестова. – М. : Медицина, 2003. – С. 231–255.

47

Дополнительная

1. Молчанов, В. В. Патологическая анатомия заболеваний зубочелюстной системы и полости рта : учеб.-метод. Пособие / В. В. Молчанов. – Смоленск : СГМА ; СОИП, 1994. – С. 33–35, 48–51.

2. Кудачков, Ю. А. Терминологический справочник / Ю. А. Кудачков. – Ярославль, 1991. – 208 с.

АЛГОРИТМ И КОНСПЕКТ САМОПОДГОТОВКИ

Основные вопросы темы

1.Вспомните морфологическую структуру слюнных желез.

2.Опишите классификацию болезней слюнных желез.

3.Дайте краткую морфологическую характеристику травматическим повреждениям слюнных желез.

4.Дайте клинико-морфологическую характеристику воспалительным проявлениям в слюнных железах.

5.Перечислите основные проявления слюнокаменной болезни.

6.Опишите синдромные проявления патологии слюнных желез.

7.Дайте краткую характеристику доброкачественным и злокачественным опухолям слюнных желез.

8.Укажите морфологию кист и опухолеподобных образований слюнных желез.

9.Изучите глоссарий темы.

Некоторые данные анатомического и гистологического строения слюнных желез

Все слюнные железы человека разделены на большие (околоушные, поднижнечелюстные, подъязычные) и малые (губные, щечные, язычные, нёбные).

Большие слюнные железы

Околоушная слюнная железа (glandula parotis) – альвеолярно-

трубчатого строения, белкового (серозного) типа. Имеет хорошо выраженную соединительнотканную капсулу; характерно для этой железы наличие многочисленных и разветвленных внутридольковых протоков. Альвеолярная часть железы представлена серозными концевыми отделами и миоэпителиальными клетками, а трубчатая – вставочными и исчерченными протоками, кроме того, строма железы

48