Патологическая анатомия орофациальной области, головы и шеи. Учебное пособие

–опухолевые и опухолеподобные образования кожи лица;

–опухоли мягких тканей лица и шеи;

–неопухолевые и опухолевые поражения лимфатических узлов шеи.

Студент должен уметь:

–по макроскопическим и микроскопическим признакам диагностировать и дифференцировать разные виды патологии лица и шеи;

–оценить роль морфологических изменений мягких тканей лица

ишеи в определении их нозологической принадлежности.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная

1.Зиновьев, А. С. Клиническая патология орофациальной области и шеи / А. С. Зиновьев, А. В. Кононов, Л. Д. Костерина. –

Омск, 1999. – С. 115–147.

2.Пальцев, М. А. Патологическая анатомия : учеб. В 2 т. Т. 2. Ч. 1 / М. А. Пальцев, Н. М. Аничков. – М. : Медицина, 2001. – С. 469–535.

3. Пальцев, М. А. Атлас по патологической анатомии / М. А. Пальцев, А. Б. Пономарёв, А. В. Берестова. – М. : Медицина, 2003. – С. 231–255.

Дополнительная

1. Молчанов, В. В. Патологическая анатомия заболеваний зубо-

АЛГОРИТМ И КОНСПЕКТ САМОПОДГОТОВКИ

Основные вопросы темы

1.Вспомните некоторые анатомо-гистологические свойства кожи.

2.Дайте краткую характеристику часто встречающимся порокам лица и шеи.

3.Опишите некоторые воспалительные болезни мягких тканей лица и шеи.

4.Укажите опухоли и опухолеподобные образования кожи лица.

5.Перечислите и кратко охарактеризуйте опухоли мягких тканей лица и шеи.

7.Укажите неопухолевые и опухолевые поражения лимфатических узлов шеи.

8.Изучите глоссарий темы.

89

Некоторые данные анатомо-гистологических свойств кожи

Кожа считается очень сложным органом, который осуществляет взаимодействие организма с внешней средой. Кожа состоит из эпидермиса и дермы (собственно кожа).

Эпидермис представлен рядом взаимозависимых клеток. Кератиноциты формируют 4 слоя: базальный, слой шиповатых клеток, слой зернистых клеток и роговой слой. Меланоциты содержат в цитоплазме пигмент меланин, который защищает организм от ультрафиолетовых лучей солнечного света. Клетки Лангерганса – отростчатые тканевые клетки, которые принимают и обрабатывают антигенные сигналы и передают эту информацию лимфацитам.

Дерма состоит из сосочкового и сетчатого слоев. В ней залегают эпителиальные придатки кожи: волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. В сосочковом слое находятся макрофаги, тучные клетки и фибробласты. Все эти клетки залегают среди коллагеновых, эластических и ретикулиновых волокон. Граница между сосочковым и сетчатым слоями определяется на уровне расположения концевых отделов сальных желез. Кожа обладает очень чувствительной иннервацией и содержит свободные нервные окончания, в том числе осязательные диски с комплексом клеток Меркеля, осязательные тельца Мейсснера, тельца Руффини, колбы Краузе, тельца Пачини и вегетативную иннервацию.

ПОРОКИ ЛИЦА И ШЕИ

Врожденные пороки лица часто имеют вид расщелин, которые рассматриваются как результат нарушения срастания эмбриональных тканей.

Из всех расщелин лица наиболее часты расщелины губ (заячья губа), в большинстве случаев в виде односторонней щели или полного расщепления верхней губы, которое в тяжелых случаях распространяется до носа. Обычно при расщеплении губы существует расщепление верхней челюстной кости между боковым резцом и клыком, распространяющееся более или менее далеко на твердое небо. Если это расщепление связано с дефектом мягких тканей, то говорят о нёбной расщелине.

90

Расщелины неба (волчья пасть) расположены в области нёбной занавески всегда посредине. Они могут быть полными или частичными и в наиболее легких случаях ограничиваться только язычком.

К редким врожденным расщелинам лица относят прямые и косые расщелины лица, расщелины носа, поперечные срединные и косые расщелины нижней челюсти. К относительно редким порокам развития лица относят пороки рта, губ, носа, глазниц, челюстей. К ним относят:

–макростомию и микростомию,

–двойной рот,

–низкое прикрепление уздечки верхней губы,

–добавочный нос (хоботок),

–аплазию крыла носа,

–колобому крыльев носа,

–атрезию хоан,

–искривление носовой перегородки,

–гипертелоризм, гипотелоризм,

–врожденные пороки ушных раковин.

Врожденные пороки шеи :

–короткая шея,

–врожденная мышечная кривошея,

–крыловидная шея,

–срединные кисты и свищи,

–боковые (бранхиогенные) кисты шеи,

–эпидермальные и дермоидные кисты шеи.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

Воспалительные поражения мягких тканей лица и шеи условно делят на неодонтогенные и одонтогенные, учитывая источники инфицирования. К неодонтогенным воспалительным поражениям мягких тканей лица и шеи относят фурункул, карбункул и рожу. Фурункул представляет собой гнойное воспаление волосяного фолликула и сальной железы. Если гнойному воспалению подвергаются соседние волосяные фолликулы и сальные железы, то формируется карбункул. При его развитии всегда сохраняется опасность разлитого гнойного воспаления мягких тканей лица.

91

Рожа лица считается инфекционной болезнью стрептококковой природы. Возникает экссудативное серозное воспаление, проявляемое буллезным дерматитом.

К одонтогенным воспалительным поражениям мягких тканей лица и шеи относят флегмону, ангину Людвига и актиномикоз.

Флегмона считается тяжелой формой воспаления мягких тканей лица и шеи. Источником флегмон могут быть гнойный периодонтит, пародонтит и гнойный тонзиллит. Выделяют твердую и мягкую флегмоны. При твердой флегмоне гнойная инфильтрация тканей сопровождается их некрозом, они на ощупь становятся плотными, твердыми. При развитии мягкой флегмоны некроза тканей, инфильтрированных гноем, не возникает. Флегмоны опасны своим распространением по клетчаточным пространствам в средостение, в полость черепа, в мягкие ткани передней грудной стенки и т. д. При гнойном расплавлении стенки сосудов возникают аррозивные кровотечения.

Ангина Людвига (angina Ludovici) считается особой формой флегмоны мягких тканей дна полости рта, хотя при этом гнойной инфильтрации не находят. Названа так по имени первого наблюдателя Ludwig’а. Развивается ангина Людвига вследствие инфекции через случайные повреждения слизистой оболочки вирулентными анаэробными стрептококками в сочетании с кишечной палочкой и стафилококками. Очагами инфекции могут стать воспаления пародонта и нёбных миндалин. Гнилостная инфильтрация богатой лимфатическими сосудами рыхлой клетчатки, расположенной между нижней челюстью и язычной мускулатурой, ведет через несколько часов к твердому, как доска, уплотнению дна полости рта. Клинически проявляется сильными болями при глотании и речи. Нередко процесс распространяется дальше по клетчатке шеи по направлению к средостению. Лихорадка и озноб усиливаются. Коллатеральный отек гортани и трахеи приводит к сильной одышке. Самостоятельное опорожнение «гноя» внутрь или наружу наблюдается редко. Часто больные уже через 2–4 дня погибают при общих септических явлениях.

Актиномикоз развивается как одонтогенной природы инфекция при наличии в кариозных полостях зубов гриба Actinomyces Israeli. Развитию актиномикоза способствуют снижение иммунитета и нерациональное применение антибиотиков. Клинико-морфоло- гические признаки актиномикоза описаны в теме «Патология слизистой оболочки полости рта».

92

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КОЖИ ЛИЦА

Самой частой эпидермальной опухолью кожи лица является

базально-клеточный рак (базалиома). Он встречается у лиц обоего пола в пожилом и старческом возрастах. Опухоль обладает местным деструирующим ростом, но не метастазирует. Растет в виде небольшого узелка или бляшки, часто в височной области. Кожа над опухолью и сама опухоль распадается, образуется язва, края которой приобретают хрящевую плотность. Гистологически опухоль имеет гнездное строение из округлых, овальных или веретенообразных клеток с узким ободком базофильной цитоплазмы. Эти клетки напоминают базальный слой покровного эпителия, не имеют межклеточных мостиков и обладают высокой митотической активностью. Различают несколько гистологических типов базалиомы: а) поверхностная мультицентрическая; б) базалиома «морфеа» – опухолевые клетки формируют кружевные структуры; в) фиброэпителиальная базалиома.

Плоскоклеточный рак возникает на фоне старческого кератоза и лейкоплакии у пожилых мужчин или стариков. Растет медленно. Гистологическая структура – плоскоклеточного ороговевающего рака.

Опухоли придатков кожи имеют гистологическое сходство с волосяными фолликулами, сальными и потовыми железами.

Папиллярная сирингоаденома – доброкачественная опухоль из протоков потовых желез. Растет медленно в виде экзофитного узелка не более 1 см в диаметре на коже лица или волосистой части головы. Двухслойный эпителий строит сосочки, кисты и трубочки в рыхлой соединительной ткани. Наружный слой из миоэпителиальных клеток, внутренний – из светлых клеток с эозинофильной цитоплазмой и небольшим количеством слизи и гликогена.

Эккринная спираденома растет из эккринной потовой железы в виде одиночного болезненного узелка в дерме. Два вида эпителиальных клеток могут строить солидный, тубулярный, железистый, цилиндроматозный и смешанный варианты эккринной спираденомы.

Эккринная акроспирома – частая опухоль потовых желез. Растет на коже лица и волосистой части головы, преимущественно у женщин старше 50 лет. Представлена опухоль небольшим безболезненным узелком внутридермального или экзофитного расположения. В построении опухоли принимают участие клетки

93

трех типов: полигоналые, округлые клетки с оптически пустой цитоплазмой и плоскоэпителиальными клетками.

Эккринная кожная цилиндрома встречается на коже волосистой части головы (тюрбанная опухоль), лба, реже на ушной раковине. Эта опухоль бывает солитарной и множественной. Растет медленно, метастазов не дает. Построена опухоль из клеток округлой или овальной формы, формирующих мелкие солидные структуры и единичные железистые трубки. Вокруг солидных структур образуется характерный для этой опухоли гиалиновый ободок.

Рак из потовых желез возникает крайне редко. Имеет строение аденокарциномы.

Трихоэпителиома – доброкачественная опухоль из волосяных фолликулов, встречается в любом возрасте с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Опухоль залегает в дерме в виде одиночных или множественных плотных небольших узлов. По способности формировать плоскоэпителиальными структурами подобия волосяных фолликулов с волосяными стержнями или волосом или без них трихоэпителиомы делят на высокодифференцированные и низкодифференцированные.

Аденома сальной железы встречается на коже лица пожилых мужчин. Залегает под неизмененной кожей в виде небольшого желтоватого дольчатого узла. Крупные светлые клетки, перегруженные липидами, строят железистые дольки. Строма опухоли скудная и имеет вид узких прослоек коллагеновых волокон.

Рак сальных желез встречается у лиц пожилого возраста, растет медленно, склонен к рецидивам, метастазирует в региональные лимфатические узлы. Имеет строение аденомы с солидными структурами из полиморфных клеток.

Кистозные образования в коже лица имеют в основном дизонтогенетическое происхождение.

Волосяные кисты имеют выстилку из эпидермальных клеток, формирующих неправильно развитые волосяные фолликулы; полости кист заполнены роговыми чешуйками и массами клеточного детрита.

Сальные кисты (стеатомы) имеют эпителиальную выстилку с включенными в нее жиросодержащими клетками; содержимое кист из холестерина и кристаллов жирных кислот.

Эпидермальные кисты образованы пластами эпидермальных клеток без включения придатков кожи, заполнены роговыми массами.

94

Дермоидные кисты встречаются крайне редко, имеют стенку, повторяющую по структуре кожу с придатками. Содержит киста волосы, секрет сальных желез, роговое вещество и клеточный детрит.

Опухолеподобные образования кожи лица

Доброкачественный плоскоклеточный кератоз имеет вид сосочковых разрастаний с роговыми массами на поверхности. Малигнизируется редко.

Себорейный кератоз встречается у лиц пожилого возраста на коже лица или волосистой части головы. Образуется в виде единичных или множественных уплощенных бляшек до 2–3 см в диаметре. Пласты эпидермиса погружены глубоко в дерму; в пластах эпидермиса образуются роговые кисты.

Кератоакантома (сальный или роговой моллюск) локализуется на красной кайме губ у лиц пожилого возраста. Кератоакантома – быстро прогрессирующий процесс с циклическим течением и склонностью к самоизлечению. По структуре схожа с плоскоклеточным раком, имеет вид узла с западением в центре, в росте достигает 1–3 см в диаметре, затем рост его прекращается, и через 1,5–3 месяца узел уплощается, уменьшается в размерах и отпадает. На месте кератоакантомы остается рубчик. Кератоакантомы иногда могут озлокачествляться.

Предраковые состояния кожи лица

Актинический кератоз (синильный кератоз) возникает на лице у людей старческого возраста. Проявляется единичными или множественными бляшками с сероватой коркой на поверхности. В бляшках – явления папилломатоза, гиперкератоза, паракератоза и акантоза. В дерме под бляшкой обычно находят воспалительный инфильтрат.

Болезнь Боуэна рассматривается как внутридермальный рак. Локализуется чаще на коже век в виде небольшой бляшки, покрытой роговой коркой. Микроскопические изменения, типичные для карциномы in situ (описание опухоли см. тему «Патология слизистой оболочки полости рта»).

Кожный рог локализуется преимущественно на коже лица в виде многопластовых роговых масс над акантотическими разрастаниями эпидермиса. В подлежащей дерме находят лимфогистиоцитарную инфильтрацию.

95

ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

Опухоли из мягких тканей лица и шеи развиваются из соединительной, жировой тканей, мышц, кровеносных и лимфатических сосудов и нервов. По строению они не отличаются от одноименных опухолей другой локализации.

Гемангиомы. Эти опухоли наиболее часто встречаются на коже головы и шеи у детей, так как развиваются они из врожденных пороков сосудов. Гемангиомы обладают быстрым ростом и в короткие сроки достигают крупных размеров. Озлокачествляются эти опухоли крайне редко.

Лимфангиомы встречаются на коже лица еще реже, чем гемангиомы. Выявляются опухоли в раннем детском возрасте. Рост лимфангиом может прекращаться, образующие их сосуды запустевают и замещаются соединительной тканью.

Дерматофиброма – доброкачественная опухоль растет в толще кожи, часто локализуется в области орбит и ушных раковин. Злокачественный вариант фибромы – фибросаркома – встречается на лице и шее чаще других видов сарком, преимущественно у мужчин молодого возраста.

Липома – доброкачественная опухоль из жировой ткани, встречается на лице и шее в местах с наибольшим содержанием жировой клетчатки. Двусторонний липоматоз под кожей симметричных областей шеи обозначают как доброкачественный билатеральный липоматоз (lipoma symmetricum diffusum, seu adipositas dolorosa, болезнь Деркума). Деркум – американский невролог – в 1888 г. описал симптомы своеобразного липоматоза, поражающего почти исключительно женщин в возрасте от 35 до 70 лет. Болезнь проявляется диффузным или ограниченным развитием жира под кожей в различных частях тела, за исключением головы и дистальных частей конечностей. Массы жира иногда отделены друг от друга глубокими бороздами, располагаясь симметрично или асиммитрично. При надавливании и спонтанно они болезненны (dolorosa), причем боли не зависят от увеличения количества жира. Рядом нередко существует общее ожирение и, как правило, легкая утомляемость и астения. Сосудистые расстройства наблюдаются в виде ограниченных отеков. Страдание это по симптоматике иногда напоминает микседему. Болезнь Деркума встречается редко.

96

Липосаркомы встречаются редко, ее рост медленный и долгое время не дает метастазов.

Лейомиомы кожи лица и шеи растут из мышц, поднимающих волос, и гладкомышечных клеток стенок сосудов. Злокачественный вариант лейомиомы – лейомиосаркома – по своим свойствам напоминает фибросаркому, но имеет мягкую консистенцию и быстрее растет.

Невринома (шваннома) развивается из шванновских клеток оболочек периферических нервов, строит «палисадообразные» структуры (тельца Верокаи). Нейрофиброма относится к смешанной опухоли, у которой фиброзный компонент ярко выражен. При множественном нейрофиброматозе узлы опухоли кроме лица и головы встречаются на коже туловища (болезнь Реклингаузена).

Хемодектома локализуется на шее и растет из гломусов, расположенных с обеих сторон в месте ветвления общей сонной артерии; относится к нехромаффинным опухолям. По своей структуре она может быть альвеолярной, альвеолярно-трабекулярной и ангиомоподобной.

КИСТЫ ШЕИ

Щитовидно-язычная киста образуется из остатков эмбрионального нередуцированного щитовидно-язычного протока. Имеет размеры до 3–5 см в диаметре и располагается под кожей по срединной линии шеи между щитовидным хрящом и подъязычной костью. Внутренняя выстилка кист может быть из цилиндрического эпителия или плоского эпителия. Киста опорожняется через свищевой ход, который открывается у слепого отверстия языка. При нагноении кисты ее опорожнение осуществляется через образованный наружный свищ, который открывается ниже подъязычной кости.

Бранхиогенная (боковая) киста шеи образуется из эмбриональных остатков 2-й жаберной дуги и глоточного кармана. Они располагаются впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Однокамерные. При вскрытии их у основания шеи образуются боковые свищи, внутреннее отверстие которых находится за нёбноглоточной дужкой. Кисты выстланы многослойным плоским эпителием. В стенке кисты могут встречаться сальные железы и инфильтраты из лимфоцитов, такие кисты называют

лимфоэпителиальными.

97

НЕОПУХОЛЕВЫЕ И ОПУХОЛЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ШЕИ

Органы шеи снабжены двумя группами лимфатических узлов: а) поверхностные, расположенные на наружной фасции по ходу яремных вен; б) глубокие, лежащие радом с органами шеи. Лимфатические узлы шеи вовлекаются в патологический процесс при воспалении органов и тканей головы, зубо-челюстной системы, полости рта, шеи. Первично в лимфатических узлах шеи могут возникать лимфомы.

Лимфадениты – наиболее частые гиперпластические изменения в лимфоузлах при воспалении в полости рта. Узлы увеличиваются в размерах, синусы заполнены макрофагами и сегментоядерными лейкоцитами. Возможны случаи гнойных лимфаденитов с расплавлением ткани лимфоузла и распространения гнойного воспаления на окружающую клетчатку.

Туберкулезный лимфаденит шеи может возникнуть как проявление лимфо-железистой генерализации прогрессирования первичного туберкулеза. Тип тканевой воспалительной реакции может быть в виде туберкулезных гранулем, либо в виде массивного казеозного некроза.

Сифилитический лимфаденит может быть проявлением первого периода сифилиса при локализации твердого шанкра в полости рта или на губах. Редко в лимфоузлах можно обнаружить формирование гумм или гуммозной инфильтрации, чаще возникают панваскулиты с плазмоцитарной инфильтрацией.

Первичные опухоли лимфатических узлов шеи

Лимфогранулёматоз (болезнь Ходжкина) – злокачественная лимфома с начальным поражением поверхностных лимфоузлов шеи, чаще правой стороны. Болеют преимущественно дети и молодые люди. Лимфатические узлы увеличены, образуют конгломерат вначале мягкой, а затем плотной консистенции, на разрезе они имеют желтовато-серую окраску. Гистологические изменения в лимфатических узлах представлены пролифератами клеток соединительной ткани, лимфоцитами, эозинофилоцитами, плазмацитами, нейтрофилоцитами, атипическими ретикулярными клетками. Здесь же встречаются малые и большие клетки Ходжкина и крупные двуядерные клетки Рид – Березовского – Штернберга.

98