Патологическая анатомия орофациальной области, головы и шеи. Учебное пособие

возбудителям тяжелого язвенного стоматита относят фузиформную бациллу в симбиозе со спирохетой Венсана. Из ядов в первую очередь следует указать ртуть, мышьяк и фосфор.

Начало острое. Слизистая оболочка полнокровная, отечная – катаральное воспаление. На этом фоне появляются белесоватые пятна – некроз эпителия, – которые очень быстро превращаются в язвы различной величины и формы. Язвы проникают глубоко в подслизистую оболочку, иногда достигают кости (гингивит), дно покрыто желтоватым налетом, края отечные, синевато-красные.

Язвенный стоматит почти всегда сопровождается регионарным лимфаденитом.

Длительность течения – 2–3 недели. Исходы: выздоровление, переход в хроническое течение, в редких случаях, у маленьких детей и у истощенных субъектов, возможен смертельный исход.

Язвенно-некротический стоматит (язвенно-гангренозный), стоматит (гингивит) Венсана – крайне тяжелая форма деструктивного стоматита. Возникает у истощенных онкологических больных и страдающих хроническими инфекциями. Возбудителем этого страдания считается фузиформно-спириллезная инфекция слизистой оболочки полости рта. Язвенно-гангренозный стоматит обычно начинается со слизистой оболочки краев десен (описание клинико-морфологических проявлений см. «Гингивит» в теме занятия «Патология пародонта»).

Язвенно-гангренозный стоматит может осложниться номой щеки, сепсисом, остеомиелитом челюстных костей, выпадением зубов. Смерть может наступить от интоксикации или сепсиса. В случаях выздоровления омертвевшие ткани постепенно отторгаются, замещаются грануляциями, а затем происходит медленное заживление с образованием грубых рубцов.

Стоматиты при инфекциях

Корь. За 4–6 дней до появления кожной сыпи (экзантем) слизистая оболочка полости рта становится полнокровной и отечной. На слизистой оболочки щек в области моляров и слизистой оболочки губ появляются белые пятна размером 1–2 мм в диаметре, несколько возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки (энантемы). Эпителиальный пласт в этих пятнах с паракератозом. Вокруг пятен слизистая оболочка имеет ярко-красный цвет. Энантемы называют

пятнами Бельского – Филатова – Коплика. Пятна исчезают спустя

69

1–2 дня после появления. При тяжелом течении кори, плохой санации полости рта, понижении сопротивляемости на месте пятен могут образовываться язвы с переходом в некротический стоматит. В дальнейшем может развиться нома.

Скарлатина. В первые сутки болезни слизистая оболочка полости рта, особенно в области дужек и нёбной занавески, становится ярко красной. Язык обложен сероватым налетом, грибовидные сосочки увеличены. Воспаление экссудативное, серозное. Через 2 суток поверхность языка очищается от налета, нитевидные сосочки атрофируются, грибовидные – возвышаются над гладкой красной поверхностью языка. Такой язык называется малиновым. Стоматиты при скарлатине могут встречаться во все периоды течения болезни.

Дифтерия. Первичный дифтерийный стоматит – крайне редкое явление. Чаще он развивается на фоне общей болезни и рассматривается как вторичный. Первые проявления дифтерии, вызванные бациллой Лёффлера прежде всего развиваются на миндалинах, зеве и мягком небе. Проявляется поражение экссудативным фибринозным дифтеритическим воспалением. На фоне слабой гиперемии слизистой оболочки появляются сероватые пленки, трудно снимаемые, состоящие из фибрина и некротизированного эпителия. При тяжелой форме дифтерии фибринозное воспаление может распространяться на твердое небо и достигнуть зубов. При внедрении возбудителя в слизистую оболочку десны, щек, губ и языка в этих местах развиваются аналогичные изменения. Если течение дифтерии тяжелое, то в полости рта может развиться язвенный стоматит.

Ангина при дифтерии отличается от скарлатинозной следующими признаками:

–при дифтерии воспаление фибринозное, а при скарлатине – катаральное с быстрым переходом в некроз. Гнойное воспаление при дифтерии рассматривается как осложнение;

–при дифтерии гиперемия зева и слизистой оболочки полости рта умеренная или отсутствует, а при скарлатине воспаление развивается на фоне резкой гиперемии.

Брюшной тиф. Слизистая оболочка полости рта сухая. Язык сухой, обложен серым налетом; в тяжелых случаях налет приобретает коричневый или черный оттенок – фулигинозный язык (лат. fuligo, inis, f – сажа). При тяжелом течении брюшного тифа и плохом уходе за полостью рта может развиться язвенно-некротический стоматит.

70

Вирусные стоматиты

Острый герпетический стоматит – первичная герпетическая инфекция слизистой оболочки полости рта. Возбудитель – вирус простого герпеса (herpes simplex). Встречается у взрослых и детей. На фоне катарального стоматита появляются афты, которые могут переходить в эрозии. Заживление через реституцию – полное восстановление эпителия слизистой оболочки.

Опоясывающий лишай – вирусная инфекция с поражением кожи и слизистых оболочек. Вызывается вирусом, идентичным вирусу ветряной оспы (herpes zoster). Передается вирус контактным или воздушно-капельным путем, распрастраняется по нервным стволам. Характерна односторонность высыпаний элементов. Через 1–4 дня появляются эритематозно-везикулезные высыпания на коже и слизистой оболочке полости рта по ходу поражения чувствительных нервов. В полости рта пузырьки (везикулы) размерами 1–2 мм располагаются в виде цепочки или гирлянд. Пузырьки вскоре лопаются, и на их месте образуются эрозии, которые потом покрываются фибрином, – формируются афты. Заживление афт и эрозий – через реституцию.

Герпетическая ангина – острая инфекционная болезнь, вызываемая энтеровирусом Коксаки группы А, поражает преимущественно детей. Начало острое. Высокая температура. Жалобы на головную боль, болезненное глотание. В полости рта на слизистой оболочке мелкие пузырьки герпетического типа. Они появляются на передних дужках, язычке, иногда на мягком небе и языке. Содержимым пузырьков может быть серозный или геморрагический экссудат. Пузырьки вскрываются, и образуются эрозии. Заживление эрозий идет через реституцию, которая может затягиваться несколько дней.

Ветряная оспа. На слизистой оболочке полости рта, наряду с пятнистой кожной сыпью, возникают везикулезные высыпания. Вскоре на месте пузырьков образуются эрозии, а на коже лица и тела – корочки. Заживление слизистых и кожных элементов сыпи не оставляет следов.

СПИД. В полости рта появляется волосатая лейкоплакия. Она локализуется на слизистой оболочке боковых отделов языка и щек в виде белесоватых виллезных (ворсинчатых) разрастаний, при удалении которых появляются поверхностные кровоизлияния. При

71

развернутом проявлении ВИЧ-инфекции можно обнаружить клинико-морфологическое многообразие поражения слизистой оболочки полости рта и органов полости рта: гингиво-стоматит язвенно-некротический, ангулярный и эксфолиативный хейлиты, периодонтит и пародонтит. При иммунодефиците все перечисленные воспалительные заболевания принимают вялотекущий характер. Возможно присоединение оппортунистических инфекций (кандидоз, герпес) в полости рта.

Инфекционный мононуклеоз. Вирусная болезнь, для которой типично поражение лимфатической ткани со специфической картиной периферической крови в сочетании с повреждением слизистой оболочки полости рта. Встречается у детей и юношей. Поражение слизистой оболочки зева проявляется в форме язвеннонекротической или дифтеритической ангины. Возможны множественные точечные кровоизлияния по всей слизистой оболочке полости рта.

Хронический стоматит

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит.

Обладает длительным течением с повторными афтозными высыпаниями. Афтозные высыпания представляют собой единичные очаги фибринозного дифтеритического воспаления с поврежденным эпителием и собственной пластинки слизистой оболочки. Выделяют 6 клинико-анатомических форм хронического рецидивирующего афтозного стоматита: фибринозная, некротическая, рубцующаяся, деформирующая, гландулярная и лихиноидная.

Фибринозная форма морфологически идентична проявлениям острого афтозного стоматита.

Некротическая форма начинается с ангиогенного некроза (инфаркта) слизистой оболочки и образования на этом месте язвенного дефекта.

Рубцующаяся форма начинается с воспаления собственной пластинки слизистой оболочки и вовлечения в процесс мелких слюнных желез. Эпителий слизистой оболочки повреждается вторично. В особую форму выделяют некротический рецидивирующий периаденит или рецидивирующий афтозный рубцующийся стоматит (афты Сеттона). Стоматит начинается с появления в подслизистом слое плотных узелков, на месте которых в

72

дальнейшем формируются болезненные язвы с приподнятыми уплотненными краями и наличием воспалительного инфильтрата.

Деформирующая форма. Повреждение подэпителиальных слоев слизистой оболочки приводит к формированию глубоких язвенных дефектов, заживление которых через рубцевание заканчивается деформацией слизистой оболочки полости рта.

Гландулярная форма. Стоматит начинается с повреждения малых слюнных желез слизистой оболочки. Деструкция паренхимы желез приводит к повреждению эпителиального пласта над ними и формированию язвенных дефектов. Заживление язв идет через субституцию (образование рубцов) с последующей эпителизацией слизистой оболочки.

Лихиноидная форма (греч. leichen – лишай). Встречается редко. На слизистой оболочке полости рта появляются участки полнокровия, окруженные валиками гиперплазированного эпителия. Слизистая оболочка отечная, в собственной пластинке – признаки серозного воспаления.

Причинами хронического рецидивирующего афтозного стоматита могут быть вирусы, стафилококки, авитаминозы В1 и В12, хронические болезни толстой кишки и печени.

Туберкулез. При первичном туберкулезе на слизистой оболочке полости рта туберкулезный очаг при наличии регионарного лимфаденита и лимфангита может рассматриваться как первичный туберкулезный комплекс. В остальных случаях туберкулез слизистой оболочки полости рта возникает при гематогенной форме или гематогенной генерализации первичного туберкулеза. Проявляется в виде туберкулезных язв на слизистой оболочке щек, десен и губах. Туберкулезные язвы заживают путем рубцевания.

Сифилис. В первом периоде на слизистой оболочке полости рта формируется твердый шанкр – безболезненное, плотное, красное уплотнение, состоящее из лимфоцитарного и плазмоцитарного инфильтрата. Через три недели инфильтрат некротизируется и образуется язва. Шейные и затылочные лимфоузлы твердые, безболезненные, увеличены. Твердая язва рубцуется, а затем слизистая оболочка эпителизируется. Во втором периоде сифилиса на слизистой оболочке полости рта появляются сифилиды – розеолы, папулы и пустулы. Эта сыпь является морфологическим проявлением экссудативного воспаления. Розеолезная сыпь, столь характерная для кожи, на слизистой оболочке полости рта принимает вид

73

эритематозных пятен, которые на мягком небе большей частью сливаются (angina luetica erythematosa). Папулезной стадии кожной сыпи соответствуют plaques muqueuses (слизистые бляшки) слизистой оболочки: на отдельных участках эритемы образуются плоские, кругловатые клеточные инфильтраты, верхний эпителиальный слой которых имеет мутный сероватый или белесоватый вид и при удалении кровоточит. Слизистые бляшки могут достигать 1,5–2,0 см в диаметре и встречаются в любом месте ротовой полости. После отторжения верхних слоев слизистые папулы превращаются в легко кровоточащие эрозии. Могут возникать язвы или глубокие трещины. Трещины чаще всего встречаются в углах рта и на боковых краях языка. Заживление идет с образованием мелких рубцов, на коже остаются лейкодермы – беспигментные пятна. При третичном сифилисе на слизистой оболочке полости рта формируются солитарные гуммы. Гумма встречается редко в виде разлитого инфильтрата, а большей частью – в форме гладких, плотноэластичных узлов, величиной с горошину, которые наблюдаются на твердом небе почти всегда в единичном числе, на мягком небе и на нёбных дужках – часто во множественном числе. На месте гуммы образуется язва – с острыми подрытыми краями и грязным сальным дном. На твердом небе язва приводит к прободению кости, затем разрушается и мягкое небо. Заживление заканчивается образованием втянутых лучистых рубцов.

Лепра. Воспаление слизистой оболочки полости рта. Проявляется в виде ограниченного поверхностного инфильтрата белесоватого или серого цвета, который возвышается над слизистой оболочкой. За пределами инфильтрата могут появляться плотные или мягкие бугорки. Бугорки могут изъязвляться, а затем рубцеваться.

Микотические инфекции

Кандидоз. Вызывается патогенными дрожжевыми грибами рода Candida. Морфологически проявляется гиперемией слизистой оболочки полости рта с образованием белых рыхлых бляшек, которые могут сливаться между собой и распространяться далеко на дыхательные и пищевые пути. С отторжением поврежденного эпителия образуются эрозии и язвы. Кандидозный хейлит часто протекает в хронической форме, поражает нижнюю губу и углы рта с образованием язв и трещин. Кандидозный глоссит протекает с

74

образованием ярко-красных пятен на слизистой оболочке спинки языка с последующим формированием белесоватого рыхлого налета. При отторжении некротизированного эпителия образуются язвы, которые у пожилых людей, ослабленных соматическими болезнями, длительно протекают в виде поверхностных гранулирующих язв. Кандидозный гингивит проявляется поражением краевой десны с гиперемией и кровоточивостью зубных сосочков. Возможно образование эрозий и язв. Кандидозный стоматит характеризуется диффузным проявлением воспаления слизистой оболочки полости рта в виде образования афт, которые частью заживают, а иные переходят в эрозии. Эрозии покрыты белесоватыми пленками.

Микроскопическая картина при локальных и диффузных проявлениях кандидоза слагается из некротических повреждений эпителия слизистой оболочки и экссудативно-продуктивного воспаления, столь характерного для микотических инфекций любой локализации. Микотичесие инфекции слизистой оболочки полости рта чаще всего возникают при нарушении иммунного статуса организма, при хронических соматических и инфекционных болезнях и при онкологической патологии.

Актиномикоз. Микотическая инфекция ротовой полости. Вызывается лучистым грибком, паразитирующим на злаках, а в поврежденную слизистую оболочку попадает из кариозных зубов, причем чаще всего в области нижней челюсти, реже – через повреждения языка и никогда через другие места слизистой оболочки рта. Проявляется актиномикоз образованием небольших твердых бугристых безболезненных узлов, которые спустя часто долгое время переходят в нагноение. При поверхностном положении узлы эти бывают сращены с воспаленной кожей, причем нередко происходит вскрытие наружу с образованием свища или рубцового втягивания. В зависимости от локализации инфекции актиномикотический процесс распространяется на шейную область между нижнечелюстной и подъязычной костью.

Изменения в полости рта при отравлении солями тяжелых металлов

Тяжелые металлы являются сильнодействующими токсическими веществами. Проникают в организм через органы дыхания и желудочно-кишечный тракт в виде паров, аэрозолей,

75

мелких пылевых частиц. Откладываются в разных органах, откуда могут поступать в кровь и вызывать отравления, даже после прекращения контакта с ними. Выводятся тяжелые металлы через желудочно-кишечный тракт, почки, со слюной и молоком матери.

Отравление свинцом. Острая и подострая интоксикация. На слизистой оболочке десен обнаруживается свинцовая кайма в виде множественных черно-зеленых пятен. В тяжелых случаях развивается язвенный стоматит.

Сатурнизм – хроническое отравление свинцом и его соединениями. На деснах, на границе с зубами возникает серофиолетовая свинцовая кайма как следствие непосредственного отложения сернистого свинца под эпителием слизистой оболочки десен. Сернистый свинец образуется из свинца, выделяемого со слюной, и соединяющегося с сероводородом полости рта. Встречаются случаи хронического отравления свинцом без образования свинцовой каймы.

Отравление ртутью. При остром отравлении уже в первые сутки развивается катаральный стоматит. Десны отекают, становятся синюшными, разрыхлены, легко кровоточат. На границе с зубами на второй день появляется темная кайма сернистой ртути. Спустя 2– 3 суток развивается язвенный стоматит. Слизистая оболочка полости рта медно-красного цвета. На деснах – множественные язвы с сероватым дном, зубы расшатываются, в тяжелых случаях возможно выпадение зубов и омертвение челюстей. При хроническом отравлении ртутью изменения те же, но развиваются медленней. Десны серовато-синие, разрыхлены, зубы расшатываются, язвенный стоматит, разрушение зубов. Обильное слюнотечение. Слюнные железы воспаляются, болезненные. Легко присоединяются вторичные инфекции.

Изменения в полости рта при аллергиях

Болезнь Бехчета. Турецкий врач Бехчет описал болезнь с хроническим рецидивирующим течением, ведущими признаками которого выделил рецидивирующие афты слизистых оболочек полости рта и половых органов, гипопион. Впоследствии количество признаков болезни было увеличено. Были включены узловая эритема, артриты, васкулиты, тромбофлебиты, миозиты и поражение нервной системы. Предполагается аутоиммунная природа этой болезни.

76

Морфологические проявления локализуются на системном поражении сосудов в виде васкулитов.

Системная красная волчанка. В острый период болезни наряду с кожными проявлениями волчанки на лице, на слизистой оболочке полости рта появляются отек и эритематозные пятна, возвышающиеся над слизистой оболочкой. Микроскопически в этих пятнах верхние слои эпителия некротизированы, в подслизистом слое – стенки сосудов с фибриноидным некрозом и диффузной лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией отечной стромы. При хронизации болезни в периоды обострения на слизистой оболочке полости рта в местах эритематозных пятен могут появляться эрозии и мелкие язвы.

Многоформная экссудативная эритема. Болезнь кожи и слизистой оболочки полости рта, проявляется множеством морфологических элементов: пятнами, папулами, пузырьками, волдырями и пузырями. Существуют изолированные варианты и сочетание поражения кожи и слизистой оболочки полости рта. Поражение слизистой оболочки полости рта сочетается с поражением красной каймы губ. На месте сливающихся пузырьков после их вскрытия образуются эрозии. На эрозированных участках в подслизистом слое отмечается полнокровие сосудов, периваскулярные кровоизлияния и лейкоцитарная инфильтрация.

Синдром Стивенса – Джонсона. Тяжелая форма экссудативной эритемы. Диффузная эритема всей слизистой оболочки полости рта с последующим отторжением пластов эпителия и формирование обширных эрозий и язв, покрытых фибрином. Высыпания в полости рта могут сочетаться с герпетическим поражением кожи губ, крыльев носа и слизистой оболочки носовых ходов.

ХЕЙЛИТЫ

Хейлит – это воспаление красной каймы, слизистой оболочки и кожи губ. Встречается как самостоятельная болезнь и как проявление других болезней (простой лишай, красный плоский лишай, пузырчатка, дерматит). По течению хейлиты делят на острые и хронические.

Острый хейлит. Причины острого хейлита разнообразные: механические повреждения эпителия губы, обморожение, инсоляция, воздействия химических веществ (зубная паста, губная помада,

77

эфирные масла, красители и т. д.). Губы отечные, набухшие, красные. На красной кайме появляются пузырьки, трещины, шелушение. Очень часто воспаление локализуется в области выводных протоков мелких слюнных желез и окружающей их слизистой оболочки. Такой хейлит называют гландулярным. По степени распространенности процесса выделяют три формы гландулярного хейлита:

–простой гландулярный хейлит – слизистая оболочка и красная кайма губ полнокровные, отечные, отверстия выводных протоков мелких слюнных желез расширены, из них выделяются капельки слюны. Вокруг отверстий протоков появляется узкий беловатый ободок патологического ороговения слизистой оболочки (лейкоплакия);

–поверхностный гнойный гландулярный хейлит – из отверстий выводных протоков выделяется гной или слюна, в строме – гнойная инфильтрация вокруг желез, на поверхности губы – рецидивирующие эрозии и язвы;

–глубокий гнойный (апостематозный) гландулярный хейлит –

из зияющих отверстий выводных протоков малых слюнных желез выделяется гной. Вокруг желез – воспалительная инфильтрация, на губе образуются эрозии и трещины, губа отечная, гиперемирована.

Эксфолиативный хейлит. Самостоятельная болезнь, впервые описанная в 1922 г. Микуличем и Кюммелем. Причина его не совсем выяснена. Предрасполагающими факторами могут быть прикусывание, облизывание губ, лихорадки, неврозы, фотоаллергический эффект. Локализуется чаще на нижней губе. Происходит отторжение поверхностных слоев эпителия в виде пластинок. Выделяют сухую и экссудативную формы эксфолиативного хейлита.

Вариант сухой формы эксфолиативного хейлита проявляется сухими шелушащимися гиперемированными губами. По отторжению чешуек из плоского эпителия обнажается красная поверхность губ, не имеющая эрозий. Микроскопически в тканях губы обнаруживаются признаки экссудативного серозного воспаления.

Вариант экссудативной формы эксфолиативного хейлита возникает из сухой формы или первопричинно. На красной кайме губ, вне зоны перехода на кожу губ, образуются шелушащие пластинки погибшего эпителия и массивные корки экссудата. При отторжении чешуек и корок оголяется гиперемированная поверхность красной каймы губ. Гистологические изменения в тканях губ характерны для экссудативного серозного воспаления с

78