Патологическая анатомия орофациальной области, головы и шеи. Учебное пособие

содержит жировые клетки. Выводной стенонов проток (ductus Stenonianus) проходит кнаружи жевательной мышцы (m. masseter), проникает ее у переднего края через щечную мышцу (m. buccinator) и открывается в кармане слизистой оболочки щеки против второго верхнего большого коренного зуба. Механизм секреции: выделение клетками зимогенных гранул.

Поднижнечелюстная слюнная железа (glandula submandibularis;

бывшая g. submaxillaris) – сложного альвеолярно-трубчатого строения. Железа смешанного типа, большая часть секретирующих отделов относится к серозному типу. Слизистые концевые отделы обычно охватываются белковыми полулуниями. Как и околоушные слюнные железы, поднижнечелюстные – покрыты плотной соединительнотканной капсулой и характеризуются весьма хорошо развитой системой протоков. Выводной ее проток, ductus Whartonianus (вартоновый проток), открывается у основания уздечки языка.

Подъязычная слюнная железа (glandula sublingvalis) –

альвеолярно-трубчатая железа смешанного типа, отличается от поднижнечелюстной железы тем, что большая часть ее концевых отделов представлена слизистым типом. В некоторых зонах обнаруживаются только концевые отделы, выделяющие слизь, в других – слизистые концевые отделы с белковыми полулуниями. Стромальные соединительнотканные перегородки, как правило, развиты лучше, чем в околоушной и поднижнечелюстной железах. Ее многочисленные протоки (протоки Ривинуса) открываются в подъязычную складку (plica sublingualis).

Малые слюнные железы (губные, щечные, язычные,нёбные)

Все малые слюнные железы – ацинозного строения, располагаются более или менее густо. Особенно отчетливо они выступают на твердом и мягком небе, в самом заднем отделе щечных карманов и на губах, где несколько желез, величиною до горошины, всегда открываются вместе одним отверстием.

КЛАССИФИКАЦИОННАЯ СХЕМА ПАТОЛОГИИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

I.Врожденная патология.

1.Агенезия слюнной железы.

2.Гипоплазия слюнной железы.

3.Эктопия слюнной железы, протоков.

4.Атрезия протоков слюнной железы.

49

5.Гипертрофия слюнной железы.

6.Кисты желез и протоков.

II.Приобретенная патология.

1.Сиалоадениты: а) первичные; б) вторичные.

2.Слюннокаменная болезнь.

3.Опухоли слюнных желез: а) доброкачественные; б) злокачественные.

4.Опухолеподобные состояния: а) сиалоз; б) онкоцитоз;

в) лимфоэпителиальные пролифераты; г) ретенционные кисты.

5. Травматические повреждения слюнных желез.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Травма слюнных желез – явление редкое. Кроме огнестрельных ранений слюнных желез возможны их повреждения при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области и в полости рта. Повреждение протока околоушной железы возможно при операции в щечной области, протока поднижнечелюстной железы – в подъязычной области. Повреждение периферических отделов выводных протоков больших слюнных желез и ткани подъязычной железы возможны при препарировании бором и сепарационным диском тканей зуба (кариозной полости, коронки зуба). При заживлении раны возникают осложнения в виде формирования слюнного свища, сужения или заращения слюнного протока, образование травматической кисты.

СИАЛОАДЕНИТЫ

Сиалоаденит – это воспаление слюнных желез. При любом воспалении, возникающем в ответ на повреждение, всегда реагирует сосудисто-стромальная организация органа или ткани. Острые сиалоадениты могут быть первичными и вторичными.

50

Первичные сиалоадениты рассматриваются как самостоятельные болезни инфекционной природы. К таковым относят эпидемический паротит и цитомегаловирусный паротит.

Эпидемический паротит (свинка, заушница) – острая инфекционная болезнь, вызванная фильтрующимся РНКсодержащим вирусом, с поражением преимущественно околоушных слюнных желез. Входными воротами считаются слизистые оболочки полостей рта, носа и глотки. Попадая в кровь, вирус в последствии фиксируется в слюнных железах. Болеют дети в возрасте от 7 до 10 лет, среди взрослых чаще болеют женщины. Из организма вирус эпидемического паротита выделяется со слюной.

Макроскопически околоушные слюнные железы увеличены, кожа вокруг не изменена, жировая клетчатка и слизистая оболочка полости рта вокруг стеноновых протоков отечные. На разрезе железа не имеет нормального дольчатого строения. Поражена преимущественно строма слюнной железы: экссудат серозный с примесью лимфоцитов и макрофагов, полнокровие сосудов и диапедезные кровоизлияния. Эпителий ацинусов и протоков с дистрофическими повреждениями слущивается. Воспалительные изменения в слюнных железах могут быстро заканчиваться полным выздоровлением. В редких случаях возможны осложнения в форме нагноения слюнных желез. Нередким осложнением может быть бесплодие у мужчин, перенесших в детстве вирусный орхит при заболевании эпидемическим паротитом. Оофорит у девочек встречается значительно реже.

Цитомегалия (цитомегаловирусная инфекция) – острая инфекционная болезнь, вызываемая ДНК-содержащим вирусом группы герпеса. Поражает преимущественно слюнные железы. При внутриутробном трансплацентарном заражении возможны мертворожденность, младенческая смерть, недоношенность и пороки развития. Цитомегалия встречается при СПИДе как оппортунистическая инфекция, при трансплантации органов после иммунодепрессивной терапии, при гемобластозах. Яркие клинические проявления цитомегалии бывают у детей до 2 лет, скрытое течение более характерно для взрослых. Цитомегалия клинико-анатомически приобретает локализованную и генерализованную формы проявления.

При локализованной форме чаще других слюнных желез поражаются околоушные. В эпителиальной выстилке ацинусов и

51

протоков слюнных желез обнаруживаются гигантские одноядерные клетки с ободком просветления вокруг ядра, напоминающие совиный глаз. Такие клетки получили название цитомегалы по типу «совиного глаза». В строме желез возникает воспалительная лимфоцитомакрофагальная инфильтрация, которая заканчивается склерозом слюнных желез.

При генерализованной форме цитомегалии, кроме слюнных желез могут поражаться легкие, печень, почки, поджелудочная железа.

Вторичные сиалоадениты возникают как осложнения болезней органов полости рта и инфекционных болезней; по течению они могут быть острыми и хроническими.

Острый сиалоаденит возможен при попадании бактериальных агентов в слюнную железу восходящим путем по слюнным протокам или гематогенно. При протоковом инфицировании обнаруживаются те микроорганизмы, которые обитают в полости рта; а при гематогенном инфицировании – лишь тот, который вызвал инфекцию. Чаще поражается околоушная слюнная железа. По характеру воспаления острые сиалоадениты могут быть негнойными и гнойными.

При серозном воспалении наблюдается гиперемия, отек и умеренная нейтрофилоцитарная инфильтрация стромы железы. Эпителий выводных протоков и ацинусов с дистрофическими повреждениями подвергается десквамации. Серозный сиалоаденит, протекающий в легкой форме, к десятым суткам заканчивается полным выздоровлением.

При гнойном сиалоадените ткань железы отечная, полнокровная и инфильтрирована нейтрофилоцитами, гнойными тельцами (погибшие нейтрофилоциты). Гнойный экссудат может формировать абсцессы, либо флегмону. Заживление заканчивается склерозом железы.

Гангренозный сиалоаденит встречается редко. При его развитии ткани слюнной железы некротизируются в течение 2–3 дней, постепенно отторгаются и длительно выделяются через расплавленные кожные покровы. В части случаев гангренозный сиалоаденит может закончиться смертельным исходом.

Хронический сиалоаденит характеризуется длительным течением и сочетанием в тканях железы воспалительных и склеротических процессов. Возникают хронические сиалоадениты

52

как результат неудачного исхода острых сиалоаденитов, либо как вялотекущие бактериальные инфекции при врожденной недостаточности протоков железы. При внешнем осмотре железа увеличена в объеме, уплотнена. При микроскопическом исследовании строма сплошь инфильтрирована лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками. Ацинарные структуры железы атрофированы и замещены соединительной тканью и жировой клетчаткой. Протоки деформированы, стенозированы и эктазированы (мешковидное расширение). При преобладающем поражении межуточной ткани железы говорят об интерстициальном сиалоадените, при преимущественном поражении концевых отделов ацинусов указывают на паренхиматозный тип поражения.

Туберкулез слюнных желез встречается редко (0,5 % от всех болезней слюнных желез). Заражение туберкулезной бациллой может произойти гематогенным, лимфогенным, либо через протоки слюнных желез. Возраст больных – 30–40 лет, реже болеют дети и старики. Поражается преимущественно околоушная слюнная железа при первичном или гематогенном туберкулезе.

Гистологически возможны два варианта проявления туберкулеза слюнной железы: экссудативный с последующим казеозным некрозом и продуктивный в виде туберкулезных гранулем и последующим склерозом. Казеозный распад железы может сопровождаться образованием каверн и осложниться ее нагноением. Продуктивный вариант сопровождается безболезненным увеличением слюнной железы и имитацией опухолевого роста.

Сифилис слюнных желез встречается крайне редко (менее 0,5 % от всех болезней слюнных желез). Заражение преимущественно околоушной слюнной железы возникает во вторичном периоде сифилиса гематогенным путем. Тип воспалительной реакции – экссудативный. Околоушные слюнные железы медленно увеличиваются и уплотняются. Повышается саливация, усиливается боль при жевании, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. В третичном периоде сифилиса возможно развитие продуктивнонекротического типа воспаления с образованием гумм, гибелью обширных участков железы, поражение прилежащей кожи и формирование свища. В случаях гуммозной инфильтрации межуточной ткани слюнной железы, она медленно увеличивается в размерах, уплотняется, спаяна с окружающими тканями и остается безболезненной. Воспаление заканчивается склерозом железы.

53

СЛЮНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Сиалолитиаз – болезнь слюнных желез, в основе которой лежит камнеобразование в протоках и ацинусах. По данным разных литературных источников, освещающих эту патологию, камни слюнных желез встречаются у 30–78 % больных с болезнями этих желез. Болеют преимущественно в возрасте от 30–40 лет, дети редко болеют. Чаще всего поражаются поднижнечелюстные слюнные железы, реже – околоушные железы, крайне редко поражаются малые слюнные железы. Причинами сиалолитиаза считаются неполноценная функция слюнной железы и нарушение активного оттока слюны. К предрасполагающим факторам (диатез) относят гиперкальцемию, повышенную свертываемость крови, авитаминоз А. В части случаев в развитии сиалолитиаза повинны инородные тела, попавшие в протоки желез (щетинки зубной щетки, колонии микробов, кристаллы солей). Застой слюны сопровождается повышением ее вязкости и смещением рН в щелочную сторону. На слущенных эпителиоцитах и уплотненной слизи, содержащихся в слюне, откладываются соли кальция (фосфаты и карбонаты).

В зависимости от химического состава слюнные камни могут быть мягкими и плотными. Размерами камни могут быть от нескольких миллиметров до несколько сантиметров в диаметре (от песчинки до куриного яйца). Камень блокирует отток слюны, в ацинусах развивается дистрофия эпителиоцитов и атрофия тканей железы. Возможны осложнения в виде образования кист желез, эктозии протоков с разрывом их стенок, нагноение кист, развитие хронического неспецифического сиалоаденита.

ЭПОНИМО-СИНДРОМЫ ПАТОЛОГИИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Синдром (болезнь) Шегрена (сухой синдром, ксеродерматоз, синдром Гужеро – Шегрена, синдром Предтеченского – Гужеро – Шегрена) – основные проявления: ксеростомия, кератоконъюнктивит, полиартрит. При наличии только ксеростомии и кератоконъюнктивита называют сухим синдромом (syndrome sicca). В основе синдрома лежит аутоиммунная реакция, повреждающая ткани слюнных и слезных желез, и воспалительная инфильтрация лимфоцитами, макрофагами стромы как ответ на повреждение. Развиваются аутоиммунные сиалоадениты и дакриоадениты,

54

длительное течение которых приводит к склерозу и атрофии паренхимы желез с нарушением продукции и выделения их секретов, что в клинике проявляется сухостью слизистых оболочек полости рта, конъюнктивы глаз. Признаки синдрома Шегрена могут встречаться при многих болезнях и состояниях, имеющих аутоиммунный генез.

Синдром (болезнь) Микулича – сочетанное увеличение всех слюнных и всех слезных желез (болезнь Микулича), а их увеличение при гемобластозах, туберкулезе, сифилисе, эндокринных болезнях – синдром Микулича. Железы увеличены и плотные, болезненные. Сухость во рту. Микроскопически обнаруживается хронический интерстициальный сиалоаденит и дакриоциклит с разрастанием соединительной ткани с атрофией паренхимы желез. Наиболее вероятными причинами болезни Микулича являются нейротрофические и эндокринные расстройства.

Синдром Хеерфордта (увеопаротит, увеопаротитная лихарадка) – страдание неясной этиологии, проявляющееся сочетанием двустороннего паротита и увеита с порезом лицевого нерва и диплопией (двоение предметов при зрении двумя глазами). Встречается у лиц среднего возраста, у женщин – вдвое чаще, чем у мужчин. Двустороннее безболезненное увеличение околоушных желез, поражение глаз в виде иридоциклита, увеита, хориоидита и редко оптического неврита. Морфологически в строме слезных и слюнных желез находят эпителиоидно-клеточные гранулёмы с гигантскими клетками, а иногда участки с саркоматозными структурами как при болезни Бенье – Бека – Шауманна.

ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Опухоли слюнных желез составляют лишь около 2 % от всех опухолей у человека. В соответствии с номенклатурой ВОЗ, опухоли слюнных желез делятся на три группы: эпителиальные,

неэпителиальные, неклассифицируемые. Выделяют также псевдоопухолевые состояния.

Эпителиальные доброкачественные опухоли представлены мономорфными и полиморфными аденомами, аденолимфомой и оксифильной аденомой.

Полиморфная (плеоморфная, смешанная) аденома – самая частая опухоль слюнных желез. Поражает женщин в два раза чаще,

55

чем мужчин; крайне редко встречаются у детей. Околоушная слюнная железа поражается чаще других. Опухоль растет медленно, в виде узла округлой формы, плотной или эластической консистенции, окружена тонкой фиброзной капсулой. Эпителиальный компонент опухоли имеет структуру протоков, кист, трабекул, плоскоклеточных структур. Мезенхимальный компонент представлен полями миксоидной, хондроидной ткани и гиалинозом. Опухоль способна рецидивировать и в редких случаях озлокачествляться.

Мономорфная аденома характеризуется однородностью строения. Встречается в пять раз реже плеоморфной аденомы, локализуется в околоушной и поднижнечелюстной железах. Растет медленно, в виде плотного инкапсулированного узла округлой формы, диаметром до 2 см. По строению аденомы могут быть тубулярными, трабекулярными, базально-клеточными, светлоклеточными.

Оксифильная аденома (онкоцитома) – редкая эпителиальная опухоль слюнных желез. Возникает преимущественно в околоушной железе у женщин в возрасте 60 лет и старше. Узловое образование, окруженное капсулой, на разрезе коричневого цвета. Состоит из крупных клеток с зернистой эозинофильной цитоплазмой и небольшими ядрами; строма скудная.

Аденолимфома (опухоль Уортина) – редкая доброкачественная опухоль, чаще поражает околоушную слюнную железу у мужчин пожилого возраста. Растет в виде узла сероватого цвета с дольчатым строением и множеством кист разной величины. Состоит из железистых структур, сформированных двуслойным эпителием с эозинофильной цитоплазмой. Внутренний слой представлен клетками цилиндрической формы с ацидофильной зернистостью цитоплазмы. Строма опухоли обильно инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками, местами формирующими фолликулы.

Ацинарно-клеточная опухоль – доброкачественная эпителиальная опухоль, иногда может проявлять местнодеструирующий рост и метастазирование. Возникает из эпителия ацинусов и протоков концевых отделов. Растет в виде коричневатого дольчатого узла без четкой границы с тканью железы. Клетки опухоли строят ацинарные и солидные структуры. Цитоплазма клеток – базофильная и зернистая. Строма опухоли – скудная и с сосудами капиллярного типа.

56

Эпителиальные злокачественные опухоли слюнных желез представлены мукоэпидермоидной опухолью, аденокистозной карциномой, аденокарциномой, эпидермоидным раком, недифференцированным раком.

Мукоэпидермоидная опухоль – состоит из комплексов эпителиальных клеток двойной дифференцировки. По периферии комплексов – многослойный плоский эпителий, в центре – слизеобразующие клетки. В центре комплексов могут формироваться кисты, заполненные слизью. В высокодифференцированных вариантах опухоли преобладают слизеобразующие клетки, в низкодифференцированных вариантах – плоскоэпителиальные клетки. Низкодифференцированные опухоли могут давать рецидивы и метастазы в регионарные лимфатические узлы. Умеренно дифференцированные опухоли занимают промежуточное положение между указанными выше вариантами.

Аденокистозная карцинома (цилиндрома) опухоль поражает малые слюнные железы, чаще нёбные. Встречается у мужчин и женщин в возрасте от 40 до 60 лет. Растет медленно в виде плотного или мягкого узла, спаянного с окружающими тканями, метастазирует гематогенным путем в легкие и кости. Построена опухоль из эпителиальных клеток, выстилающих протоки желез, и миоэпителиальных клеток, залегающих под эпителием протоков. Клетки формируют криброзные и кистозные структуры, содержащие полости, заполненные гомогенными эозинофильными массами. Опухоль обладает периневральной инвазией, что делает ее самой болезненной среди опухолей слюнных желез.

Аденокарцинома (железистый рак) – растет в виде узла или диффузно. Атипический эпителий формирует железистые, тубулярные и папиллярные структуры. Встречается чаще в больших слюнных железах.

Плоскоклеточный рак (эпидермоидный рак) – редкая форма рака. Атипические клетки формируют гнездные скопления, в центре которых обнаруживаются кератиновые массы.

Недифференцированные раки – крайне злокачественные варианты карцином, метастазируют гематогенным и лимфогенным путями. Опухоли построены из круглых или веретенообразных клеток; обладают быстрым ростом.

Неэпителиальные опухоли. К ним относят опухоли мягких тканей (по классификации ВОЗ). Наиболее часто встречаются

57

доброкачественные опухоли мезенхимального происхождения: гемангиома, лимфангиома, нейрофиброма. Эти три опухоли составляют 50 % опухолей слюнных желез у детей и 5 % у взрослых.

Неклассифицируемые опухоли слюнных желез – все другие опухоли, которые нельзя отнести ни к одной из тех, которые были описаны выше.

Псевдоопухолевые состояния слюнных желез включают все другие патологические изменения, которые сопровождаются увеличением их объема или появлением в них узловатых образований неопухолевой природы. К ним относят: доброкачественные лимфоэпителиальные пролифераты, сиалоз, онкоцитоз и ретенционные кисты.

Доброкачественные лимфоэпителиальные пролифераты – на фоне обильной лимфоцитарной инфильтрации стромы слюнных желез обнаруживают очаги эпителиальных и миоэпителиальных пролифератов (см. синдром Шегрена).

Сиалоз – состояние неизвестной природы. Встречается при эндокринной патологии, недостаточности питания, циррозах печени и хроническом алкоголизме. Характеризуется повторяющейся припухлостью околоушных слюнных желез, иногда поднижнечелюстных желез. При гистологическом исследовании обнаруживается гипертрофия серозных клеток ацинусов, отек стромы железы и атрофия протоков.

Онкоцитоз – клетки слюнной железы замещены онкоцитами – эпителиоцитами с округлым ядром и яркой эозинофильной цитоплазмой. Структура желез сохранена.

КИСТЫ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Кисты слюнных желез относят к псевдоопухолевым состояниям. Разделяют кисты малых слюнных желез (около 56 % всех кист) и больших слюнных желез.

По происхождению кисты могут быть врожденными и приобретенными. Приобретенные кисты возникают вследствие травм и воспаления, что может привести к нарушению проходимости выводных протоков и развитию ретенционных кист.

Кисты малых слюнных желез губы, щеки, иногда твердого и мягкого неба имеют тонкую фиброзную капсулу и содержат тягучую желтоватую жидкость. Внутренняя поверхность кисты не всегда

58