Пандемия в обществе потребления власть медицины в формировании нового социального порядка. Монография

распространения сифилиса, дифтерита, глазных болезней и других,изучалисьразличныевидыпищиинапитковкрестьян,характеризующих народную диету в зависимости от медико-топогра- фических описаний местности.

Регистрация данных пациентов преследовала несколько целей:

1.Практические – запись больных для последующих справок самого врача, она велась и в частной городской практике, а особенно необходима была для врачей, принимавших тысячи больных.

2.Отчетность перед земством – записи о числе больных, обращавшихся к врачам в разное время, из разных селений, о числе поступающих в больницы с продолжительностью пребывания

вних,орасходемедикаментов,распространенииболезней,требующих особых мероприятий или расходов, и т. д., использовались для хозяйственных и административных целей, а также являлись средством контроля деятельности врача.

3.Для медицинской статистики была необходима унификация

взаписях и терминологии; возможность точных выборок для составления сводных таблиц и отчетов, нужно обозначение разных побочных признаков, определяющих статистические группы явлений(пол,возраст,родболезни,еедавность,причиныипрочее). Такая регистрация имела более отвлеченный интерес и должна была даваться по добровольному соглашению между врачами.

В качестве примера можно привести схему амбулаторного журнала участкового земского врача как регистрации наиболее развернутого вида. В этот журнал вносились, как правило, следующие сведения: месяц и число; в который раз приходит больной; его местожительство; имя и фамилия больного; возраст, причем мужчин и женщин записывали в разных графах; заметки врача о больном; давность болезни; ее название и, наконец, назначение лечения16.

Такая книга земского врача давала материалы для всех трех видов регистрации в их минимальных требованиях. Для изуче-

16 См.: Капустин М. Основные вопросы земской медицины. СПб., 1889.

21

ния какой-либо отдельной формы болезни предпринималась более подробная статистическая регистрация по системе личных бланков или карточек, например для дифтерита, холеры и т.д., что позволило впоследствии разработать практические мероприятия против этих болезней.

ХХ век оказался богат на различные эпидемии, но меры противодействия им кардинально не изменились. В годы Первой мировой, а затем Гражданской войны в Советском государстве были масштабные вспышки «испанки», брюшного, сыпного и возвратного тифа, холеры, дизентерии, туберкулеза, оспы. Оказавшись вынужденной решать серьезные эпидемиологические проблемы, советская власть начала централизованно бороться с ними лишь к концу войны, последовательно формируя эффективную структуру санитарного надзора. В 1922 году был издан декрет Совета НародныхКомиссаровРСФСР«Осанитарныхорганахреспублики», который утвердил структуру санитарных органов в стране, распределил их права и обязанности. Массовый голод, плохие санитарно-бытовые условия, предрассудки населения лишь способствовали развитию эпидемий, поэтому важной задачей, стоявшей перед властью, стала борьба и с ними. К концу 1930-х годов санитарно-эпидемиологическая ситуация в стране существенно изменилась: была налажена работа санитарной службы и накоплен необходимый опыт для борьбы с серьезными инфекциями, что позволило успешно бороться с ними в годы Великой Отечественной войны.

Новая государственная политика в области здравоохранения одновременно и упростила борьбу с эпидемиями, и в то же время добавила определенные сложности. Положительное влияние на развитие противоэпидемических мер оказала абсолютная власть государства над личностью. Она облегчила введениекарантинов,втомчислеспривлечениемкихорганизации военных и сотрудников спецслужб, разработку и последующее массовое производство антибиотиков и других лекарственных препаратов, проведение обязательных массовых вакцинаций, неограниченный контроль за передвижениями и действиями

22

граждан, строгий учет заболевших, быстрое выявление всех контактов инфицированных.

Однако характерная для общества такого типа атмосфера недоверия и секретности порождала фантастические, иногда доходившие до паники слухи, а секретная работа с различного рода вирусами, разработки нового типа оружия и т.п. имели негативный эффект из-за стремления власти скрыть массовые вспышки инфекций или выдать их за другие, гораздо менее опасные заболевания, распространяя информацию об этом через СМИ.

Подтверждением этому может служить подавление вспышки черной оспы в Москве в 1960 году, завезенной из Индии одним из членов российской делегации. В результате эффективных действий врачей, милиции, армии, спецслужб были выявлены все контактировавшие с больным – около 1500 человек, помещено под наблюдение 9342 человека и вакцинированы 9,5 млн жителей Москвы и Подмосковья, то есть практически 100% всего населения региона. Через 44 дня вспышка оспы была ликвидирована, всего заразилось 45 человек и лишь трое умерли. Учитывая, что ранее, без современных методов лечения от оспы умирало до 1/6 части населения, результат является невероятным. Тем не менее сокрытие информации и отсутствие официальных данных в СМИ породило волну панических слухов.

Таким образом, борьба с эпидемиями ведется на протяжении многих веков, все время существования современных государств. Эффективные способы сдерживания инфекционных заболеваний активно используются уже на протяжении нескольких столетий. Большое значение для разработки противоэпидемических мер имело развитие санитарно-гигиенического направления, посколькунапрактикебылодоказано,чтодезинфекцияпомещений, личная гигиена препятствуют развитию болезни.

Вторым эффективным способом борьбы с эпидемиями стало отделение больных людей от здоровых – это способствовало локализации болезни, а затем ее постепенному угасанию.

И лишь третьими по действенности стали карантины и санитарные кордоны; ограничение контактов с зараженными позволя-

23

Глава 2. ИНСТИТУТ МЕДИЦИНЫ

ВПЕРИОД ПАНДЕМИИ

2.1.Институт медицины в период пандемии COVID-19: от управления рисками к биополитике

Анализируя состояние современного общества, У. Бек выделил фактор, способный стать ведущей силой социальных изменений. Этим фактором является риск, который активно формирует наше понятие о здоровье, отношение к технологии и ответственности,стремлениексовершенству.Используяконцепт«общество риска», Бек констатирует наличие нового состояния общества, которое не может быть принято или отвергнуто как вариант развития, а является неизбежным17. Существенный признак данного состоянияобщества–производстворисков,способныхподорвать и уничтожить основы самой социальной системы. Фактор глобализации содействует эскалации данного процесса, выводя риски на новый, планетарный уровень.

Ситуация пандемии COVID-19 стала для всего мира ситуацией риска, причем глобального, и привела к значительным социальным изменениям. Глобальные риски – вероятные события или условия, которые могут нанести серьезный урон одновременно нескольким странам или отраслям мировой экономики. Катастрофу можно считать глобальной, если масштабы человеческих жертв составляют не менее 10% населения Земли18. Угроза повторения данных обстоятельств диктует необходимость форми-

17Бек У. Общество риска. На пути к другому модерну. М., 2000.

18См.: The Global Catastrophic Risks? 2017. URL: https://globalchallenges.org/wp-content/ uploads/2019/07/Global-Catastrophic-Risks-2017.pdf (дата обращения: 30.05.2021 г.).

25

рования такого социального порядка, который бы имплицитно воспроизводил условия безопасности своих членов. Это, в свою очередь, определяет особую роль медицины в данном процессе. Институт медицины в современном обществе – это источник производства рисков. Власть медицины в обществе риска определяется не контролем общества, подкрепленным автономией медицины, независимостью экспертных оценок, основанием этой власти является способность генерировать риски. При этом осуществлять контроль данных рисков медицина подчас не в состоянии, поэтому пространство медицины все более становится пространством риска.

В настоящее время появилось много новых рисков из-за нелинейных изменений в социальном и биологическом мире. Как отметилЖ.Урри,внашужизньпришлабыстраяисложнаямобильность.В2001годуслучайэпизоотиивАнглии,когдавирусящура распространился по всей стране еще до того, как стало известно, что он уже прибыл в страну19, продемонстрировал то, что в современном мире в силу комплексности и стремительности движений, перемещений, взаимодействий негативные последствия любойсоциальнойибиологическойкатастрофыневозможнопредотвратить. Ч. Перроу применил термин «стандартные аварии», подразумевая катастрофы,вызванные негрубымичеловеческими просчетами, а естественным взаимодействием людей со сложными социальными, техническими, экологическими и биосистемами, которые иногда вызывают «нормальные» сбои даже при качественном управлении и повышенном внимании к безопасности20. Их анализ показывает, что если в системах с быстрым

икомплексным потоком деталей что-то идет не так, последствия могут быть непредсказуемыми, сложно контролируемыми и, скорее всего, разветвятся по всей системе21. Нелинейные изменения проявляются и в неконтролируемых контактах между культурами

инародами,которыевсебольшеспособствуют«массовомуивне-

19См.: Urry J. Mobilities. Cambridge, 2008. P. 59.

20См.:Perrow C. NormalAccidents: Living with High Risk Technologies. N.J., 1999.

21См.: Урри Ж. Мобильности // Мониторинг общественного мнения. 2012. 5. С. 242.

26

запному появлению чужаков на наших улицах»22. Они приносят не только «маргинальное» отношение к здоровью, врачам и сложившейсяпрактикелечения,ноирискиновыхинфекционныхзаболеваний. Все эти факторы заставили национальные институты биополитики расширить свои зоны влияния и контроля за пределами национальных государств с тем, чтобы адекватно реагировать на глобальные риски, включая эпидемии.

Эпидемии в истории человечества обнажали проблемы в обществе и пробелы в человеческих знаниях о болезнях, но в то же время служили стимулами к созданию новых средств борьбы с ними. Индустриализация и урбанизация, сопровождающиеся улучшением диагностики заболеваний, привели к появлению новых рисков, связанных не только с медицинскими патологиями, но и представляющих «культурную опасность», что стимулировало интерес к здоровью, питанию, гигиене человека и образу жизни. Биополитика стала более сложной, приобретя два новых качества:1)распространениенавсебольшеечислолюдейсцелью организации тотального контроля над всем населением; 2) изучение инфицированных и умерших стало нормой, представляющей собой фундаментальное изменение в науке.

В середине XX века Т. Парсонс сформулировал (как ему казалось) «универсальное» правило социального и медицинского порядка: управление рисками и гарантия «нормальности, стабильности, порядка» предполагают, что врач должен функционировать как «привратник», который имеет право осуществлять власть над пациентом, особенно инфицированным, обязанным безоговорочно выполнять медицинские предписания, чтобы как можно скорее вернуться в общество23. Однако со временем стало ясно, что жестко функционирующий медицинский контроль становится все более опасным. Однозначная оценка болезни как «чистой патологии» не работала в условиях риска. Это побудило Парсонса внести существенные коррективы в концепцию роли больного: хронически больные пациенты, которым требуется по-

22Bauman Z. Strangers at Our Door. Cambridge, 2016. Р. 15.

23См.: Парсонс Т. Социальные системы // Вопросы социальной теории. 2008. Т. II.

Вып. 1 (2). С. 38–71.

27

стоянноемедицинскоенаблюдение,должнывосстанавливатьсвое здоровье24. Новые модели отношения между врачом и пациентом появились благодаря рефлексии власти медицины в обществе. Возникла необходимость разрешить следующую дилемму: либо выбирать строгие формы медицинского контроля за пациентами, либо признать то, что пациенты не объекты, а субъекты, способные к самоуправлению, самоорганизации и самообслуживанию.

Пандемия стала вызовом для общества в целом и для медицины в частности. Прежде всего, это был вызов на организационном уровне, потребовавший изменения традиционных, устоявшихся подходов к управлению системой здравоохранения и персоналом. Мобильность оказалась необходимым качеством для структур, организаций и людей в них работающих. В короткое время вра- чам-специалистам разного профиля пришлось перестроиться на работу с COVID-пациентами. Общество прошло тест на способность моментально реагировать на проблему, мобилизуя человеческие ресурсы на ее решение. В короткие сроки были построены клиники и медицинские центры для больных. Эффективный менеджментсталусловиемвыживаемостисистемыздравоохранения.

Медиациямеждуобществомисистемойздравоохранениястала одним из необходимых инструментов управления пандемией. Возникшие медиа-центры, колл-центры выполняли роль посредниковмеждупациентамиисистемойздравоохранения.Вситуации неопределенности и риска требования к способам коммуникации стали выше. Коммуникация должна была быть стремительной и охватывать сразу всех и каждого. С одной стороны, это было инструментом борьбы с эпидемией, а с другой – спровоцировало новый вид пандемии – инфодемию. Инфодемия – это возникающийвовремяэпидемиипереизбытокинформации,котораяможет быть как достоверной, так и нет, что затрудняет поиск надежных источников информации и рекомендаций. В результате чего дезинформация распространяется все быстрее и усложняет реагирование на чрезвычайные ситуации в области здравоохранения.

24См.:Parsons T. The sick role and the role of the physical reconsidered. Millbank Meml. Fund Q., 1975. Р. 53.

28

Вызовы пандемии стали факторами повышения коллективной и индивидуальной ответственности за собственное здоровье, что определило возможность распространения таких практик коммуникации, как атомизация и изоляция. Ответственность за свое здоровье и здоровье окружающих людей выступила императивом социального взаимодействия.

Пациенты, как и покупатели, в ситуации локдауна были значительно ограничены в возможности получить медицинские услуги. По данным главного внештатного специалиста-фтизиатра, главврача Забайкальского краевого фтизиопульмонологического центра Павла Фадеева, только на Дальнем Востоке из-за пандемии число профосмотров на туберкулез, например, снизилось на 35%, число плановых госпитализаций – на 38% и на 36% – число хирургических вмешательств. По данным ВОЗ, 68% государств столкнулись с перебоями в предоставлении медицинских услуг, включая мониторинг диабета, гипертонии, скрининга рака, что грозит ростом смертности от тяжелых заболеваний. Вследствие этого пандемия коронавируса дала толчок развитию электронных государственных медицинских сервисов и показала необходимость форсировать цифровизацию здравоохранения. На уровне знания, практики, образования были внедрены новые институциональные цифровые формы медицинской деятельности.

Ситуация глобального риска стала причиной формирования атмосферы глобального страха и стресса. Для общества это оказалось еще одним вызовом, на борьбу с которым были мобилизованы специалисты психологического профиля. Они не только выполняли свои профессиональные обязанности, но и взяли на себя функции медиаторов между пациентами и институтом здравоохранения, способствуя снижению уровня напряженности.

Риски распространения заболевания в мире обострили противоречие глобальных и локальных механизмов управления и наглядно показали неэффективность решения проблемы только силами национальных систем здравоохранения. Данная ситуация стала катализатором формирования механизмов глобальной био-

29

политики в целях устойчивого развития общества. Так, програм-

ма вакцинации COVAX (COVID-19 Vaccines Global Access), осу-

ществляемая ВОЗ на основе совместной работы правительств, организаций здравоохранения и ученых, призвана обеспечить справедливый доступ к COVID-19-диагностике, лечению и вакцинации. Пандемия COVID-19 породила не только опасности, но и взрыв инноваций в здравоохранении, медицинском контроле и лечении на основе глобального медицинского сотрудничества.

Ситуация пандемии как ситуация глобального риска стала основой для формирования глобальных механизмов биополитики. Условием ее осуществления является глобальная биорациональность как разумное отношение к жизни и императив действий на уровне мировой и национальной политики в отношении здравоохранения. В обстановке пандемии институт медицины стал инструментом инкорпорирования механизмов глобального контроля субъектов через контроль своего здоровья. Ответственность за свое здоровье как социальная ответственность вышла на первый план среди моральных императивов человека. Через ответственность за свое здоровье, самоконтроль и безопасность институт медицины получил возможность контроля и управления творческими, социально-активными субъектами. Следуя нормам новой биорациональности, люди добровольно делегируют свою автономию, проявляя ответственность в следовании правилам и нормам и подчиняясь в своем поведении моральной силе, которая является для них внешним фактором. Из этого следует, что и биополитические структуры, и люди должны нести ответственность за свое здоровье и здоровье общества. Национальная биополитика в связи с этим с точки зрения У. Бека, может быть трансформированавглобальноемедицинскоесотрудничество,«связывающее локальное и глобальное управление – в конкуренции и сотрудничестве с национально-международной мировой политикой и в сотрудничестве с глобальной субполитикой движений гражданского общества»25.

25 Beck U. The Metamorphosis of the World. Cambridge, 2016. P. 38.

30