Паллиативная помощь онкологическим больным. Учебное пособие для студентов
.pdfГосударственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Читинская государственная медицинская академия
Паллиативная помощь онкологическим больным
Учебное пособие
Чита, 2010
УДК: 616-006:616-08-039.75
Погребняков В.Ю., Каюкова Т.В., Хлобыстин Р.Ю., Каюкова Е.В. Паллиативная помощь онкологическим больным. / Учебное пособие для студентов.- Чита: ЧГМА, 2010.с.
В учебном пособии рассматриваются основные вопросы оказания паллиативной помощи онкологическим больным, современные подходы к лечению боли, различных нарушений связанных с онкологическим заболеванием.
Пособие предназначено для подготовки к практическим занятиям студентов медицинской академии.
Рецензенты:
Профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ЧГМА, д.м.н. Лобанов С.Л.
Доцент, заведующий кафедрой общей хирургии ЧГМА к.м.н. Чистохин С.Ю.
2
1.Паллиативная помощь: понятие и основные задачи
Впоследние десятилетия онкологические заболевания стали одной из важнейших причин смертности людей во всем мире. Ежегодно число смертей от рака превышает половину от числа вновь выявленных случаев онкозаболеваний. Частота случаев рака удвоилась глобально между 1975 и 2000г., при этом в 2000г. из всех случаев с установленными причинами смерти рак был ответственен за 12%. С 2000 по 2008г. произошло почти 20%-ное увеличение онкологической заболеваемости.
Неуклонный рост числа лиц, заболевших и умирающих от злокачественных новообразований, подтверждает актуальность вопроса оказания паллиативной помощи больным, находящимся в терминальной стадии заболевания. ВОЗ поставила эту задачу в один ряд с тремя основными направлениями противораковой борьбы - первичной профилактикой, ранней диагностикой и лечением курабельных форм злокачественных новообразований.
Внастоящее время в онкологии существуют понятия «поддерживающая помощь», «паллиативная помощь», «паллиативное лечение».
Поддерживающая помощь – это помощь, поддерживающая оптимальный комфорт, функциональность и социальную поддержку пациенту на всех стадиях заболевания.
Паллиативная помощь – помощь, обеспечивающая оптимальный комфорт функциональность и социальную поддержку пациентам на стадии заболевания, когда специальное лечение уже невозможно.
Паллиативное лечение – это противоопухолевое лечение, которое не позволяет пациенту радикально избавиться от болезни, а приводит только к уменьшению опухолевого поражения или снижению степени злокачественности опухолевых клеток.
3
Для некурабельных онкобольных оказание паллиативной помощи и проведение паллиативного лечения являются единственной возможность повышения качества их жизни. В своем отношении к безнадежным больным очень важно руководствоваться такими этическими соображениями, как уважительное отношение к жизни больного, к его самостоятельности, к его достоинству. Необходимо стараться умело использовать оставшиеся в распоряжении больного ограниченные физические, психические и эмоциональные ресурсы.
Повышая качество жизни больному, мы тем самым улучшаем качество жизни целой группе людей подчас довольно многочисленной. Возможности повышения качества жизни инкурабельным онкологическим больным на сегодняшний день довольно велики. Успехи хирургии позволяют повысить качество жизни больного, даже когда возможности радикального лечения исчерпаны.
Методики лучевой терапии, используемые в настоящее время, позволяют многим пациентам избавиться от необходимости прибегать к выполнению хирургического вмешательства, сохраняя при этом пораженный орган, что, несомненно сказывается на качестве жизни больного.
Проведение химиотерапевтического лечения во многих случаях сопровождается тягостными для пациента тошнотой и рвотой, что в ряде случаев является причиной отказа от проведения необходимого лечения. Успехи современной фармакологии дали возможность бороться с этими симптомами.
Обеспечение повышения качества жизни инкурабельных онкологических больных основаны на праве каждого пациента на избавление от боли. Это право существует наравне с правами больного на установление диагноза и получение лечения.
Больной человек имеет право требовать от общества необходимое ему лечение. И общество обязано организовать и предоставить оказание этой помощи.
4
Понятие паллиативной помощи онкологическим больным является многогранным и включает в себя, в первую очередь, оказание противоболевой помощи, а также борьбу с такими тягостными симптомами, как тошнота, рвота, слабость, плохой аппетит, одышка, депрессия. Немаловажное значение имеют также входящие в понятие паллиативной помощи психологические, социальные и духовные ее аспекты.
Паллиативную помощь следует рассматривать как комплекс мер, направленных на активную помощь онкологическим больным в тот период заболевания, когда все методы специального противоопухолевого лечения исчерпаны на фоне прогрессирования опухолевого процесса.
Основной целью паллиативной помощи является повышение,
насколько это возможно, качества жизни самого больного, а также членов его семьи
Главное в организации паллиативной помощи является исходная посылка – все виды такой помощи должны по возможности оказываться дома. Семья должна знать, какие препараты и лекарства дать больному, как провести ту или иную процедуру для облегчения страданий. Больной и его родственники должны быть уверены, что за стенами больницы они не окажутся без внимания и должной поддержки, в первую очередь моральной и психологической. Психоэмоциональное состояние больного и его близких имеет большое значение при проведении дальнейшей работы.
Главной задачей паллиативной помощи является поддержка состояния благополучия, а иногда и улучшения общего самочувствия больного, находящегося в терминальной стадии заболевания. Однозначных критериев оценки качества жизни нет и, по-видимому, быть не может. Это понятие включает физическое и психоэмоциональное состояние больного, его социальную активность. Паллиативная помощь и специальное противоопухолевое лечение не взаимоисключают, а дополняют друг друга.
5
Элементы паллиативной помощи должны осуществляться с первых же дней лечения больного.
2. Лечение боли
Боль – наиболее частая причина обращения к врачу. Лечение боли всегда занимало основное место в деятельности врача, оно, пожалуй, и в наши дни является одной из важнейших задач, стоящих перед ним.
При возникновении любой боли необходимо:
•проанализировать историю заболевания, историю боли (когда впервые возник болевой синдром, условия появления, факторы, обусловливающие усиление или уменьшение, длительность, характер и т.д.);
•уточнить топографию боли, учитывая, что зоны иррадиации висцеральных и соматогенных болей могут перекрываться (так, боль в плече может быть обусловлена костными разрушениями (шея, плечо, лопатка), невралгией СIII, висцеральными расстройствами над диафрагмой (плевра), под диафрагмой (печень, желчный пузырь, угол толстой кишки);
•уточнить механизм боли – ноцицептивной (неврогенной), вызванной симпатическими, висцеральными, костными расстройствами;
•оценить в общепризнанных терминах ее характер и интенсивность;
•изучить используемые больным анальгетики и их эффективность, пути введения, продолжительность приема препаратов, побочные реакции.
Боль всегда субъективна, и независимо от оценки ее врачом больной должен сам уметь оценить свою боль. Существует много оценочных тестов боли в виде опросников, лестниц, баллов. Самой распространенной, “рабочей” и простой для больного является балльная система,
6
градуированная от 0 до 4, где 0 – нет боли, 1 – умеренная боль, 2 – средняя, 3
– сильная и 4 – очень сильная, мучительная.
Самая известная и часто применяемая аналоговая визуальная лестница (АВЛ) представляет собой линию длиной в 100 мм, с одной стороны имеется обозначение “боли нет”, с другой – “боль непереносима”. Больного просят поставить метку между этими двумя полюсами для обозначения интенсивности боли. Показатель измеряют в мм. Такая же лестница выражается числовым рядом от 0 (отсутствие боли) до 100 (непереносимая боль) или в процентах. Общий недостаток этих лестниц состоит в оценке только одного критерия – интенсивности, что редуцирует возможность оценки других параметров, специфичных для онкологической боли. Используется также опросник, ассоциирующий лестницу типа АВЛ с оценкой качества жизни, учитывающий физическую активность больного.
Интенсивность боли может изменяться в различные отрезки времени в течение дня; если больной регистрирует эти изменения, то становится возможным оценить эффективность проводимой анальгезирующей терапии. Большинство пациентов соглашается проводить ежедневную регистрацию болей, причем они могут рассчитывать на повышение эффективности лечения, благодаря их собственному вкладу – ведению подобного дневника. Учитывая многогранность проявлений хронической боли и разнообразие методов диагностики для оценки эффективности лечебных мероприятий, необходимо использовать комплексный подход, который может рассматриваться в трех основных направлениях: оценка характера боли, терапевтическая тактика и постоянный уход.
2.1. Лекарственная терапия
Цель лечения боли – настолько облегчить боль онкологического больного, чтобы в оставшиеся последние месяцы и дни его жизни он не испытывал чрезмерных страданий. Наиболее простым и доступным для
7
больных и для врачей всех специальностей является метод фармакотерапии. Знание фармакологии анальгетиков может сделать эффективной терапию раковой боли. Лечение должно проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного, а применение лекарственной терапии, анальгетиков, нейрохирургических, психологических и поведенческих методов – в полном соответствии с его потребностями. Доказано, что лекарственные средства эффективны у 80% больных при правильном их применении: каждый больной получает нужный ему препарат в адекватной дозе через правильно выбранные интервалы времени.
В настоящее время в терапии боли применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме ВОЗ, состоящей из последовательного применения анальгетиков с возрастающей силой действия в сочетании с адъювантной терапией по мере увеличения интенсивности боли. Протокол представляет собой лестницу, ступенями которой являются различные степени интенсивности боли и где приводятся показания для перехода от ненаркотических к оральным наркотическим анальгетикам. Одновременно с назначением обезболивания необходимо начинать терапию опухолевого процесса.
|
|
|
Сильный опиат |
|
|
|
+ненаркотический |
|
|
|
анальгетик |
|
|
|
+адьювантная терапия |
|
Слабый опиат |
|
|
|
Сильная боль |
||
|
+ |
ненаркотически |
|
|
анальгетик |
|
|
|
+ адьювантная терапия |
|
|
Ненаркотический |
|
|
|
Умеренная боль |
|
||
|
|
|
|
8
анальгетик + адьювантная терапия Слабая боль
Рис.№1 ТРЕХСТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ РАКЕ, РЕКОМЕНДУЕМАЯ ВОЗ («ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ РАКЕ»,
ВОЗ, 1986)
Слабая боль - Ненаркотические анальгетики/коанальгетики: Парацетамол, Аспирин, Анальгин Умеренная боль - Слабый опиат: Кодеин, Промедол
От слабой до умеренной боли: Трамадол, Просидол Сильная боль - Сильные опиаты: Морфин
Коанальгетики: |
Адьювантная терапия - |
- кортикостероиды (Дексаметазон) |
Контроль за побочными эффектами: |
- антидепрессанты (Амитриптилин) |
- слабительное (Гутталакс) |
-противосудорожные средство |
- противорвотное (Галоперидол) |
(Карбамазепин) |
|
-спазмолитические средства дротаверин
-НПВС (Ибупрофен)
Психотропные препараты:
-снотворные средства (Родедорм)
-транквилизаторы (Диазепам)
-антидепрессанты (Амитриптилин)
Достижение адекватного обезболивания определяется 3 основными правилами:
9
1.Выбирать препарат, устраняющий или заметно уменьшающий боли за 2–3 дня.
2.Назначать анальгетики строго по часовой схеме, т.е. очередную дозу препарата больной должен получать до прекращения действия предыдущей дозы.
3.Прием обезболивающих препаратов должен происходить по «восходящей»
–от максимальной слабо–действующей дозы до минимальной сильнодействующей. При подборе больному анальгетика и начальной дозы следует учитывать: общее состояние, возраст, степень истощения, интенсивность боли, ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность, состояние функции печени, почек, степень усвоения препарата, особенно при оральном пути введения.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) имеют периферический механизм действия с преимущественным противовоспалительным эффектом. Анальгезирующее действие их заключается в торможении синтеза простагландинов, участвующих в развитии боли, обусловленной воспалительным процессом (метастазы в кости, перитуморальное воспаление, отек тканей).
Если в процессе лечения начальная доза препарата оказывается недостаточной (малоэффективной), ее следует увеличить. Для предупреждения возвращения боли следует сократить интервалы между приемами препарата с целью поддержания его постоянной концентрации в плазме крови. Если препарат перестал быть эффективным в максимальной дозе, не следует назначать другие препараты этой же группы, а надо сразу переходить на слабые опиоиды. Для усиления анальгезирующего эффекта и
10