Паллиативная помощь онкологическим больным. Учебное пособие для студентов

антибиотикотерапию следует назначать только при наличии симтомов инфекции мочеполового тракта. В виде исключения курс соответствующих антибиотиков проводится при обнаружении в культуре мочи уреазопродуцирующих микроорганизмов (чаще Proteus mirabilis), которые увеличивает риск формирования конкрементов. Использование уроантисептиков обычно показано при наличии постоянного катетера. При этом эффект от местного применения антисептиков сомнителен.

Пациентам с маленьким или спазмированным мочевым пузырем, баллон катетера раздувают, вводя не более 5-10 мл воздуха, чтобы избежать механической стимуляции детрузора. Части пациентов может помочь применение спазмолитиков и средств, расслабляющих мускулатуру мочевого пузыря (см. лечение дизурии).

В случаях, когда невозможна трансуретральная катетеризация, устанавливают эпицистостому, которая имеет свои преимущества: большее удобство для пациента, меньшее количество инфекционных осложнений (простатит, эпидидимит), предупреждение образования уретральной стриктуры или свища и легкость, с которой пациент может контролировать опорожнение мочевого пузыря, периодически пережимая и отпуская трубку катетера. Принцип ухода за эпицистостомой тот же, что и за мочевым катетером.

4.5. Приапизм

Приапизм [лат. priapismus (по имени древнегреческого бога плодородия Приапа)] – длительная болезненная эрекция, не

сопровождающаяся половым возбуждением и не завершающаяся эякуляцией. В отличие от физиологической эрекции при приапизме не происходит тумесценции (набухания) спонгиозного тела и головки. Мочеиспускание при этом не нарушено. Злокачественный приапизм – редкая клиническая патология, характеризующаяся метастатическим поражением пещеристых тел полового члена опухолями мочеполовой системы (рак мочевого пузыря,

41

рак предстательной железы, рак почки). Если приапизм обусловлен опухолевым процессом, лечение паллиативное, направлено на купирование боли, профилактику инфекционных осложнений обструкции мочевых путей.

4.6. Задача

Больной 54 лет назад проходил комбинированное лечение по поводу рака мочевого пузыря 2ст. В последующем жалоб не предъявлял, к врачу не обращался. Две недели назад появилась кровь в моче в виде единичных сгустков крови. За последние сутки самостоятельного акт мочеиспускания не было, больной предъявляет жалобы на ноющие боли в низу над лоном, позывы на мочеиспускание, выделение единичных капель мочи с примесью крови. При осмотре живот болезненный в нижних отделах, пальпируется увеличенный мочевой пузырь.

Какое урологическое нарушение у данного больного и какова его причина? Какая лечебная тактика в данной ситуации?

4.7. Тестовые задания

1.Выделяютя следующие виды гематурий: А) микроскопическая Б) макроскопическая В) транзиторная Г) профузная

2.Виды помощи не применяющиеся при острой задержке мочеиспускания: А) применение диуретиков Б) наложение эпицистостомы

В) катетеризация мочевого пузыря

3.Причины почечной колики при опухолевом процессе, все кроме:

А) закупорка мочеточника сгустком крови или распадающейся опухолью

42

Б) сдавление мочеточника из вне конгломератом забрюшинных лимфатических узлов В) сопутствующая мочекаменная болезнь у больного

Г) острая задержка мочеиспускания

4.Причины острой задержки мочеиспускания при опухолевом процессе, все кроме:

А) тампонада мочевого пузыря Б) сдавление мочеточника из вне конгломератом забрюшинных лимфатических узлов

В) сопутствующая доброкачественная гиперплазия предстательной железы у больного Г) камень мочевого пузыря

5.Виды помощи не применяемый при кровотечении из опухоли мочевого пузыря:

А) введение антибиотиков Б) введение гемостатических препаратов

В) катетеризация отмывание мочевого пузыря растворами гемостатических препаратов

43

5. Паллиативная помощь при кровотечениях у онкологических больных

Нарушения свертывающей системы крови и их следствия (тромбозы и геморрагии) составляют значимую долю от причин смерти среди пациентов с опухолевыми заболеваниями. Если сепсис и прогрессия опухоли прочно занимают две лидирующие строки в реестре непосредственных причин гибели больных с неоплазиями, то тромбозы и тромбоэмболии обосновались на третьем месте.

Несмотря на то, что тромбоэмболические осложнения возникают чаще, всегда следует помнить о возможности развития приобретенного геморрагического диатеза, сопровождающегося тяжелыми, а иногда и смертельными кровотечениями.

5.1.Причины геморрагических осложнений у онкобольных:

1.тромбоцитопения в периферической крови, обусловленная:

дефицит веществ, стимулирующих образование тромбоцитов (вит В6, В12, фолиевая кислота)

механическое вытеснение гранулоцитарного ростка опухолевыми клетками

влияние продуктов распада опухолевых клеток

ятрогенное воздействие (химиотерапия)

быстрая утилизация тромбоцитов вследствие гиперспленизма или выработки антител.

2. угнетение синтеза факторов свертывания крови в печени (рак печени или метастазы в печени)

-гипофибриногенэмия (особенно при метастазах в костный мозг) -патологический фибринолиз

-разрушение факторов свертывания крови( V, VIII) под действием патологического фибринолиза

44

-повышается активность ингибиторов свертывания крови (при раке печени)

-снижен синтез веществ, нейтрализующих ингибиторы светрывания 3.антикоагулянтная терапия или коагулопатия потребления на фоне ДВС

5.2. Классификация желудочно-кишечных кровотечений

1.По этиологии: I. Язвенные - 53%

-Хронические (46%)

-Хронические каллезные язвы

-Пептичекме язвы анастомозов

-Острые язвы (7%): лекарственные, токсические, стрессовые II. Неязвенные – 47%

Кровотечения опухолевой этиологии – 17% Эрозивный геморрагический гастрит13% Дивертикулы – 0.5% Геморрой – 3%

Варикозно-расширенные вены пищевода при портальной гипертензии – 7% Синдром Мелори-Вейса

Ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Травма Химический ожог

Неспецифический язвенный колит Болезнь Крона

И др.

2.По локализации ( пищевод, желудок, тонкая кишка и т.д 3.По интенсивности:

-Явные – проявляются кровавой рвотой, меленой -Скрытые – диагносцируются с помощью реакции Грегерсена

45

4.По времени: -Остановившееся -Рецидивирующее -Продолжающееся 5. По степени тяжести

Определить степень тяжести кровопотери у больных с кровоточащим раком труднее, чем при язвенной болезни, так как рак без кровотечения сам по себе вызывает скрытую гиповолемию.

5.3. Клиника желудочно-кишечных кровотечений опухолевой этиологии

Рак пищевода

I. Симптомы местного распространения рака: Рвота кровью или кофейной гущей Дисфагия Боль Кашель

Гиперсаливация Осиплость голоса

II. Общие симптомы Слабость Утомляемость

46

Снижение веса Раздражительность

III.Симптомы, обусловленные регионарными или отдаленными метастазами

Рак желудка

I. Симптомы местного распространения рака ноющая боль в эпигастрии рвота кровью или кофейной гущей мелена резкая слабость

головокружение

обморок

похудение

II. Общие симптомы Слабость Утомляемость Снижение веса Раздражительность Плохой аппетит

III.Симптомы, обусловленные регионарными или отдаленными метастазами

47

Рак толстой кишки

I. Симптомы местного распространения рака ноющая боль в эпигастрии

Выделение мало измененной крови во время акта дефекации Боли внизу живота, усиливающиеся во время или после акта дефекации Запоры

Урчание Вздутие живота Тенезмы

II. Общие симптомы Слабость Утомляемость Снижение веса

48

Раздражительность Плохой аппетит

III. Симптомы, обусловленные регионарными или отдаленными метастазами

5.4. Диагностика

Задачи диагностики

I.Определить

1.Источник кровотечения

2.Объем кровопотери

3.Продолжается кровотечение или нет

4.Степень стабильности гемостаза Стабильный гемостаз:

Нет свежей крови в просвете полого органа

Нет пульсации сосудов слизистой в зоне кровотечения

Наличие плотного белого тромба

Нестабильный гемостаз:

Наличие язвенного дефекта, глубиной более 0.5 см, диаметром более

0.5см

Наличие свежей крови в просвете полого органа

Пульсация сосудов слизистой в зоне кровотечения

Наличие кровяного сгустка

II. Лабораторные методы исследования

49

общий анализ крови

Биохимический анализ крови

общий анализ мочи

группа крови Rh – крови

Коагулограмма

III.Инструментальные методы исследования

-С учетом локализации источника кровотечения:

ФГДС

Пальцевое исследование прямой кишки

Осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала

Фиброколоноскопия

Иригоскопия

Ректороманоскопия

ЭКГ

5.5.Лечение

Тактика хирурга зависит от локализации источника кровотечения, стадии заболевания, степени кровопотери и общего состояния больного.

I. Лечение следует начинать с консервативных мероприятий. Эти геморрагии менее опасны, чем кровотечения язвенной этиологии. Так как

50