Паллиативная помощь онкологическим больным. Учебное пособие для студентов

продолжительности действия НПВП дополнительно в этот же период назначают коанальгетики. витамины, барбитураты, кофеин назначать нельзя.

Противопоказания к назначению НПВП: аллергические реакции, заболевания ЖКТ (язвенная болезнь в анамнезе), бронхиальная астма, ректиты (при назначении свечей), нарушения свертывающей системы крови.

Опиоиды

По действию на опиат-рецепторы выделяют три группы опиойдов:

•чистые агонисты (морфин, кодеин, фентанил, трамадол);

•агонисты-частичные антагонисты (бупренорфин);

•агонисты-антагонисты (морадол-стадол, нубаин-налбуфин).

Необходимо помнить, что некоторые препараты, имеющие свойства морфина (агониста), при совместном с ним назначении действуют, как антагонисты.

Слабыми опиоидами можно считать кодеин, дигидрокодеин, трамадол, просидол. Эти препараты хорошо совместимы с НПВП и успешно используются в повседневной практике (пропись кодеина с парацетамолом: кодеин 30–60 мг каждые 5–6 ч + парацетамол 350–1000 мг). Побочная реакция – запоры.

Сильные опиоиды: морфин гидрохлорид, морфин сульфат (МСТ), омнопон, фентанил, промедол.

Использование наркотических анальгетиков остается самым распространенным, простым и эффективным способом купирования сильной боли. Они эффективны у 80% больных, если назначать их правильно:

• орально, если это возможно;

11

•регулярно, “по часам”, через определенные промежутки времени, а не по требованию;

•доза должна быть тщательно подобрана и эффективна.

Препараты морфина можно безопасно вводить в возрастающих количествах до тех пор, пока не будет получено адекватное обезболивание. «Правильная доза» – это та доза морфина, которая эффективно облегчает боль до тех пор, пока вызываемые им побочные реакции переносятся больным. Какой–либо стандартной дозы морфина не существует (ВОЗ, 1996 г.)

Оценка продолжительности возможной жизни больного не должна влиять на выбор анальгетика. Независимо от стадии заболевания и прогноза пациенты с сильной болью должны получать сильные обезболивающие препараты. Использование опиоидных анальгетиков сопряжено с развитием физической зависимости от них и толерантности к ним. Это нормальные фармакологические реакции на продолжающееся введение этих препаратов. Больные с устойчивым болевым синдромом могут принимать одну и ту же эффективную дозу на протяжении многих недель и даже месяцев. Безусловно, чрезмерная обеспокоенность проблемой психической зависимости приводит к тому, что врачи и пациенты применяют опиоиды в недостаточно высоких дозах, что не приводит, к сожалению, к облегчению боли. Необходимо оценивать эффективность лечения каждые 24 часа и адаптировать дозы в соответствии с состоянием больного, эффективностью анальгезии и силой побочных явлений.

Между фиксированными введениями препаратов морфина по необходимости («прострел» боли) применяют анальгетик короткого действия, например, просидол, который используют и с целью предупредить планируемую боль (болезненная процедура, эндоскопическое исследование), и другие болезненные кратковременные манипуляции, а также для контроля любой новой боли.

12

Коэффициент перерасчета опиоидов определить достаточно сложно, поэтому рационально назначать наркотические анальгетики по «восходящей лестнице» – промедол, омнопон, морфин.

Риск передозировки наркотиков невелик, если больной находится под постоянным медицинским контролем.

По многолетнему опыту, у больных, длительно получающих адекватные дозы наркотических анальгетиков, психическая зависимость не развивается. Прием опиоидных препаратов можно прекратить, если проблема боли успешно решена с помощью лучевой или химиолучевой терапии, при этом следует снижать постепенно дозу до полной отмены, чтобы не допустить появления симптомов отмены.

Научные исследования по вопросам борьбы с болью при онкологических заболеваниях позволили получить новые сведения о причинах возникновения и особенностях боли, а главное – изучить механизм действия опиоидов на боль при раке. Доказано, что у больных, длительное время принимающих наркотические препараты, чрезвычайно редко могут развиться толерантность, физическая и психическая зависимость.

Следовательно, риск развития такой зависимости не должен быть фактором, учитываемым при решении вопроса о применении опиоидов у больных с выраженным болевым синдромом.

На каждом этапе лечения прежде, чем увеличить дозу анальгетика, необходимо применять ко–анальгетики (группа препаратов, обладающих, кроме основного действия, эффектами, за счет которых они ослабляют боль): трициклинические антидепрессанты, кортикостероиды, гипнотики, нейролептики.

13

Коанальгетики

Термин “коанальгетики” объединяет группу препаратов,обладающих, кроме основного действия, эффектами, за счет которых они могут уменьшать боли: трициклические антидепрессанты, кортикостероиды, антиэпилептические препараты. Эти препараты следует применять на каждом этапе лечения.

Кортикостероиды очень широко применяют в лечении онкологических больных. Их включают почти во все химиотерапевтические протоколы за счет карциностатического эффекта. Еще чаще кортикостероиды применяют для симптоматического лечения за счет мощного противовоспалительного, кальцийснижающего и противоотечного эффекта.

Кортикостероиды имеют большое значение в снижении внутричерепного давления и компрессии спинного мозга. Комбинация кортикостероидов и обезболивающих препаратов особенно показана при нейрогенных (брахиальных и люмбосакральных) онкогенных плексопатиях. Костные метастазы – другое показание для применения кортикостероидов в сочетании с НПВП (следует учитывать ульцерогенный эффект).

Побочные эффекты проявляются при длительном применении, поэтому следует постоянно стремиться к применению минимальных доз. Абсолютные противопоказания – острая язва, неконтролируемая артериальная гипертония, декомпенсированный диабет, острые психические расстройства, неконтролируемые инфекции.

Дозы: 2–4 мг/кг в сутки преднизолона, метилпреднизолона или 0,5 мг/кг дексаметазона, бетаметазона внутримышечно или внутривенно с последующим снижением доз или переходом на таблетки.

14

Трициклические антидепрессанты очень часто используются в лечении нейрогенных болей. Существует три механизма действия: потенцирование действия опиоидов, прямое обезболивающее действие, улучшение настроения, независимо от анальгезирующего эффекта. Амитриптилин –являются препаратом выбора. В ассоциации с морфином эффективен при онкологической боли. Обезболивающий эффект наступает в течение 15 дней с начала приема и достигает максимума к 4–6-й неделе. Лечение начинают с маленьких доз (10–25 мг) по утрам и при хорошей переносимости эмпирически доводят до 50–75, даже 150–200 мг. Лечение продолжают несколько месяцев, затем дозу препарата прогрессивно снижают, ориентируясь на самочувствие больного. Нежелательными эффектами являются седация, ортостатическая гипотензия, антихолинергические эффекты – сухость во рту, запоры, острая задержка мочи.

Антиэпилептические препараты в основном применяют при сильных нейрогенных болях (стреляющих, типа электрических разрядов). Препаратом выбора является карбамазепин. В сочетании с антидепрессантами хорошо переносится, эффект обычно наступает через 1–3 дня. При преждевременной отмене (препарат назначают длительно) боли возобновляются. Начальная доза составляет 1 таблетку+2 раза в день, ее постепенно увеличивают до 6 таблеток в день. Обратимая гематологическая токсичность требует осторожности при сочетании с другими препаратами с аналогичной токсичностью. Побочные эффекты (сонливость, сухость во рту, гипотензия, запоры) коррелируют с дозой.

Антиспастические препараты иногда применяются при висцеральных болях, но усиление эффекта опиоидов не доказано, они имеют значение только в плане премедикации к анальгезии.

15

В тех случаях, когда исчерпана возможность лекарственной терапии, следует использовать специальные, так называемые инвазивные методы, когда наркотические препараты в гораздо меньших дозах вводятся эпидурально/субарахноидально квалифицированными специалистами. Введение нейролитических препаратов (этанол, фенол) с целью химического разрушения нервных корешков (эпидуральный интратекальный нейролизис), невролизис солнечного сплетения значительно облегчают боли от 3 до 6 месяцев.При локализованной боли – эпидуральный нейролизис (шея, верхние, нижние конечности, фантомные боли, дорсалгия). Нейростимуляция особенно показана при лечении нейропатической боли, которая сопровождает и развивается при ноцицептивной (соматической и висцеральной боли), трудно поддающейся лекарственной терапии. Электростимуляция осуществляется с помощью аппарата, используя специальные иглы, электроды, вводимые эпидурально (стимуляция задних столбов спинного мозга). Чрескожная электронейростимуляция облегчает ишемическую боль при заболеваниях периферических сосудов, при травме периферического нерва, фантомную боль или боль в культе, комплексный регионарный болевой синдром (каузалгия). Электростимуляция определенных зон ЦНС (таламических ядер) показана при лечении постинсультных, таламических болей.

Радиочастотный нейролизис (абляция) широко применяется при лечении дискогенной боли, невралгии тройничного нерва. Криотерапия применяется при стойкой боли у онкологических больных, лицевой боли, постторакотомической и другой боли в грудной клетке.

2.2. Радиотерапия

Местное облучение является эффективным способом облегчения боли в костях у 85% больных, причем полное исчезновение боли отмечают в 50% случаев. Боль, как правило, исчезает быстро, у 50% и более эффект

16

наблюдается уже через 1–2 недели. Если улучшения не наблюдается через 6 недель после лечения, вероятность анальгезирующего эффекта мала. Пока специалисты не пришли к единому мнению относительно наиболее эффективных доз и режимов фракционированного облучения. Эффективность различных режимов облучения зависит от технической оснащенности учреждения, а также от формы, локализации, размеров опухоли и стадии заболевания. При однократное облучение у тяжелой группы больных с выраженным болевым синдромом, отмечается, что оно не менее эффективно по сравнению с фракционированными курсами и не исключает возможности проведения повторного облучения той же области при рецидивах боли.

В случаях множественной локализации боли используется лучевая терапия с расширенным полем облучения или облучением половины тела. Анальгезирующий эффект отмечен у 75% больных, однако у 10% наблюдаются токсичность с подавлением функции костного мозга, осложнения со стороны желудочно–кишечного тракта, пневмонии.

При болях в результате поражения оболочек головного мозга, черепно– мозговых нервов и спинного мозга облучение является терапией выбора, как при первичном поражении, так и в случае метастазов.

2.3.Задача

Больная 64 лет предъявляет жалобы на постоянные, ноющие боль в крестцовой области, купирующиеся на 6-8 часов приемом НПВС. Из анамнеза выяснено, что 2 года назад проходила комплексное лечение по поводу рака молочной железы 3Б стадии. В последующем у онколога не наблюдалась. Рекомендации по проведению гормонального лечения не соблюдала. Какие методы обследования необходимо выполнить данной больной и почему? Проведение, каких видов лечения для купирования болевого синдрома возможно данной больной

17

3.Паллиативная помощь при нарушениях проходимости желудочно-кишечного тракта опухолевой этиологии

3.1. Непроходимость пищевода

Наиболее часто стеноз пищевода обусловлен первичным злокачественным новообразованием этого органа. Также встречаются метастатические поражения при опухолях молочной железы, меланоме, раке легкого и лимфомах, которые также могут вызывать непроходимость пищевода. При неоперабельных формах или рецидиве заболевания на первый план выходят проблемы паллиативного лечения, связанные с прогрессирующим нарушением проходимости пищевода.

3.1.1.Клиническая картина

В большинстве случаев дисфагия развивается незаметно и сначала бывает эпизодической или не резко выраженной. При значительном сужении пищевода больные обычно вынуждены принимать только жидкую и полужидкую пищу. По мере прогрессирования стеноза твердая пища полностью перестает проходить. В конечной стадии заболевания перестает проходить и жидкость. Среди других признаков часто наблюдаются отрыжка, боли за грудиной при проглатывании, слюнотечение, изжога.

3.1.2.Лечение Хирургический метод является эффективным способом устранения

дисфагии даже при неполном иссечении опухоли. Однако с паллиативной целью применяется редко, что объясняется высоким риском угрожающих для жизни интра- и послеоперационных осложнений у ослабленных больных с местнораспространенным раком пищевода. При нерезектабельной опухоли, если это выявлено на этапе торакотомии, может быть выполнено обходное шунтирование пищевода. В основном, когда речь идет о запущенных и осложненных случаях рака пищевода, избирается вариант лечения,

18

предусматривающий формирование гастростомы. К настоящему времени в литературе опубликовано свыше 100 модификаций гастростомии, которая может быть наложена временно или постоянно, в зависимости от показаний к операции. Все предложенные способы гастростомии можно разделить на следующие группы:

I. Гастростомический канал формируется из передней стенки желудка, при этом канал свища выстлан серозной оболочкой желудка и грануляционной тканью. Такой канал имеет форму трубчатого свища (гастростомия по Витцелю, по Штамму-Сенну-Кадеру).

II. Гастростомический канал формируется путем извлечения в рану передней стенки желудка в виде конуса и подшивания его к брюшной стенке. При этом канал желудочного свища на всем протяжении выстлан слизистой оболочкой. Так формируют губчатый свищ по способу Топровера.

III. Пластические способы гастростомии с использованием изолированной петли тонкой или толстой кишки.

В последнее время ведущая роль в восстановлении проходимости пищевода отводится эндоскопическим методам, позволяющим осуществлять неинвазивное локальное воздействие на опухоль в комбинации с различными механическими и физико-химическими методами.

Из механических способов восстановления проходимости пищевода наиболее простым является чрезопухолевое бужирование. Принцип метода основан на введении по инструментальному каналу направляющей струны дистальнее стенозирующего участка с последующим, после извлечения эндоскопа, проведением по этой струне бужей нарастающего диаметра. Идентичен бужированию и метод баллонной гидродилатации, применяемый при коротких (до 2–3 см) стенозах. К сожалению, эти два способа устраняют дисфагию на короткое время

Среди способов эндоскопического восстановления просвета пищевода широко представлена группа методов, направленная на деструкцию внутрипросветного стенозирующего компонента опухоли.

19

Наиболее недорогим и простым в исполнении является метод химического некролиза опухоли. В качестве агента, вызывающего асептический некроз опухоли, используют 96% этиловый спирт. Эффект достигается при обкалывании всей поверхности опухоли, начиная с дистального ее отдела по направлению к оральному. Данный метод может применяться при опухолях с выраженным экзофитным компонентом.

Не менее популярен и метод электрохирургической высокочастотной коагуляции и резекции. Для его применения необходим источник диатермического тока, стандартные полипэктомические петли различной конфигурации, моно- и биполярные электроды. Петлевая электроэксцизия осуществляется при экзофитно растущих опухолях или смешанном типе роста с выраженным экзофитном компонентом. С целью уменьшения глубины интрамурального некроза стенки пищевода удаление опухоли проводится путём её фрагментирования, за один или несколько сеансов, в зависимости от размеров. При смешанном типе роста и эндофитных опухолях электрокоагуляция осуществляется путём точечной аппликации электрода, подведённого через инструментальный канал эндоскопа к поверхности рабочего поля. Режим и мощность тока, а также продолжительность его экспозиции, определяются индивидуально, исходя из параметров злокачественного поражения.

Широкое распространение в эндоскопической хирургии рака получили термальные лазеры. Основанное на принципе фотокоагуляции и испарения опухолевой ткани, высокоэнергетическое лазерное излучение позволяет реканализировать протяженные опухолевые стенозы. Дополнение лазерной терапии внутрипросветной брахитерапией позволяет увеличить безрецидивный

период, а значит, и интервал между повторными курсами паллиативного лечения.

В последние годы для восстановления просвета пищевода успешное клиническое применение находят такие методики, как: аргоноплазменная

20