Паллиативная помощь онкологическим больным. Учебное пособие для студентов

3.5.2.Лечение

При развитии механической желтухи у онкологического больного перед врачом стоят две основные задачи.

Первая – ликвидировать желчную гипертензию.

Втораяобеспечить наилучшее качество жизни, возможность дальнейшего противоопухолевого лечения.

При благоприятном стечении обстоятельств обе задачи могут быть решены одновременно. К сожалению, такая возможность предоставляется не всегда.

В связи с возможной перспективой увеличения продолжительности жизни на фоне химиотерапии неизбежно изменяются и стандарты паллиативного лечения. У больных IV стадии заболевания, имеющих перспективу дальнейшего противоопухолевого лечения, методом выбора

окончательного разрешения желчной обструкции становятся хирургические анастомозы, которые дают меньшее число поздних осложнений и не поддерживают хронический холангит (в отличие от наружно-внутреннего, чрескожного или эндоскопического дренажа). Внутренние анастомозы позволяют обеспечить лучшее качество жизни

31

пациентов, избежать постоянного инфицирования желчи, связанного с забросом кишечного содержимого. Необходимо также учитывать, что следующим по частоте осложнением в результате объемного увеличения первичной опухоли является дуоденальная непроходимость, которая в перспективе потребует открытого вмешательства. Поэтому оптимальным является наложение билиодегистивного и гастроэнтероанастомозов. При тяжелом состоянии больного открытое хирургическое вмешательство целесообразно отложить на второй этап после ликвидации желтухи малоинвазивным способом.

Минимально инвазивные способы коррекции механической желтухи получили широкое распространение и нередко являются альтернативой хирургического лечения. Эти методы можно разделить на чрескожные, чреспапиллярные и сочетанные.

К чрескожным вмешательствам относятся различные варианты холецистостомии, холангиостомии, наложение билиодигестивных анастомозов под контролем лучевых методов визуализации или лапароскопии.

Эндоскопические желчеотводящие вмешательства (чреспапиллярные) включают назобилиарное дренирование, эндопротезирование желчных протоков. Выполнению желчеотводящих вмешательств предшествует холангиопанкреатография, которая позволяет уточнить характер, уровень и протяженность их поражения, а также определить показания к тому или иному виду эндоскопической декомпрессии билиарного тракта. Для проведения процедуры собственно дренирования требуется специальное оборудование. Дренирование желчных протоков следует выполнять катетерами с внутренним диаметром не менее 3 мм. Поэтому дуоденоскопы и катетеры, используемые для обычной эндоскопической ретроградной холангиографии, имеющие рабочий канал 2,0 мм, не подходят для данной процедуры. Для этой цели необходимо использование дуоденоскопов с более широким рабочим каналом. Процедура выполняется в рентгеновском

32

кабинете на рентгенологическом столе под контролем экрана электроннооптического преобразователя.

Лучшее качество жизни наблюдается у пациентов, которым возможно обеспечить внутреннее желчеотведение с помощью установки стентов.

Стентирование является относительно безопасным и эффективным видом холангиодренирования, улучшающим качество жизни пациентов. Стенты целесообразно устанавливать больным, предполагаемая выживаемость которых более 6 мес.

3.6. Задача

Больной мужчина 56 лет поступил в онкологический стационар с диагнозом: опухоль головки поджелудочной железы осложненная механической желтухой. При обследовании в отделении уровень прямого билирубина крови -45мкм\л, общего билирубина 62 мкм\л. УЗИ желчных протоковжелчный пузырь резко увеличен в размерах, заполнен застойным содержимым, общий желчный проток расширен до 15мм, визуализируются расширенные внутрипеченочные желчные протоки. При ФГДСдвенадцатиперстная кишка сдавлена из вне. Рентгеноскопия желудка, 12пестной кишкинарушение проходимость контрастной взвеси по 12-персной кишке.

Какой вид паллиативной помощи, и в каком объеме показан данному пациенту? Обоснуйте выбор и объемы оперативного вмешательства.

3.7. Тестовые задания

1.Виды помощи для восстановления проходимости пищевода не относящийся к малоинвазивным?

А) наложение гастростомы Б) применение аргоноплазменной коагуляции В) эндопротезирование Г) баллонная гидродилатация

33

2.Виды операций применяемые при неоперабельном опухолевом стенозе выходного отдела желудка:

А) наложение гастростомы Б) наложение гастроэнтероанастамоза В) паллиативная гастрэктомия

Г) паллиативная резекция желудка

3.Отделе толстой кишки с наиболее часто локализующийся опухолью, приводящие к толстокишечной непроходимости:

А) слепая кишка Б) восходящая ободочная кишка

В) селезеночный угол Г) сигмовидная кишка

4.Виды вмешательств применяемые для разрешения желтухи при опухоли в области ворот печени:

А) холецистостомия Б) наложение холецистоеюноанастамоза

В) наложение холедоходуаденоанастамоза Г) чрезкожное чрезпеченочное дренирование внутрипеченочных желчных протоков

5.Виды дренирования желчных путей не относящиеся к внутреннему дренированию:

А) холецистостомия Б) наложение холецистоеюноанастамоза

В) наложение холедоходуаденоанастамоза Г) чрезкожное чрезпеченочное дренирование внутрипеченочных желчных протоков

34

4. Паллиативная помощь при урологических нарушениях

Чаще всего у больных с прогрессирующим раком встречаются дизурия (частое и/или болезненное мочеиспускание), недержание мочи, задержка мочи, гематурия. Основой правильного выбора тактики лечения является тщательная клиническая оценка состояния пациента.

4.1.Лечение

урологических нарушений обычно включает как лекарственнный, так и нелекарственный подходы и зависит от причин расстройств, которые довольно разнообразны. В таблицах представлены главные звенья этиопатогенеза и принципы лечения основных урологических расстройств у больных запущеным раком.

Таблица №2 Этиопатогенез и лечение дизурии у больных запущенным раком

35

4.2. Гематурия

Гематурия – это кровь в моче как видимая на глаз (макроскопическая), так и определяемая в осадке мочимикроскопическая. Статистически установлено, что причинами тотальной гематурии является заболевание почки, мочевого пузыря, предстательной железы, при лучевых повреждениях мочевого пузыря.

Кровотечение при уретеральной колике или обструкции кровяным сгустком должно купироваться самыми простыми и наименее инвазивными процедурами. При массивной геморрагии, вызванной местным распространением опухолевого процесса, необходима катетеризация мочевого пузыря. При постлучевом или лекарственном цистите производят промывание мочевого пузыря растворами квасцов, нитрата серебра или формалина. При умеренном кровотечении капельно или струйно промывают мочевой пузырь 1% раствором квасцов. В терминальной стадии опухолевого процесса лечение всегда консервативное.

Таблица №3 Этиопатогенез и лечение гематурии у онкологических больных

36

4.3. Почечная колика

Причиной почечной колики может быть тромбоз сосудов почки, обтурация мочеточника сгустком крови, фибрина, отхождение песка и другие факторы, остро нарушающие отток мочи из почки. Опухоли верхних мочевыводящих путей (рак почечной лоханки и мочеточника) характеризуются безболевой макрогематурией, однако, если сгусток крови вызывает обструкцию мочеточника, во время макрогематурии могут появиться болевые ощущения по типу почечной колики. Боль является вторым по частоте симптомом опухоли верхних мочевыводящих путей. Она отмечается у 8 – 65% больных. Чаще всего она вызывается закупоркой мочеточника сгустком крови и появляется внезапно.

37

Почечная колика часто сопровождается болью. Боль столь интенсивна, что больной мечется, не находя себе места, кричит и стонет. Характерным является то, что нет такой позы, при которой болевые ощущения стали бы меньше. При восстановлении пассажа мочи колика проходит. Постоянная изнуряющая боль чаще всего говорит о местной распространенности заболевания. Может быть тошнота, рвота, вздутие живота, нарушение акта мочеиспускания.

Таблица №4

38

4.4. Острая задержка мочеиспускания

Задержка мочеиспускания: в 99% случаев имеются объективные предпосылки у мужчин (патологический процесс в предстательной железе) и 1% – у женщин. Наиболее частыми причинами острой задержки мочи являются заболевания предстательной железы (аденома, рак, острый простатит), прогрессирующая стриктура уретры, травмы с разрывом мочеиспускательного канала, обтурация мочеиспускательного канала камнем, тампонада мочевого пузыря сгустками крови, «закупорка» области внутреннего отверстия уретры свисающей – флотирующей папиллярной опухолью мочевого пузыря. Возможна и рефлекторная задержка мочи. Одним из осложнений лучевой терапии рака предстательной железы является прогрессирующая стриктура уретры, которая приводит к острой задержке мочеиспускания. Для предотвращения этого осложнения, при появлении первых симптомов затруднения при мочеиспускании, после выполнения дообследования прибегают к бужированию уретры или трансуретральной резекции уретры и предстательной железы. Возможно возникновение осторой задержки мочеиспускания во время начала гормонального лечения рака предстательной железы. Возможны казуистические случаи возникновения острой задержки мочи и макрогематурии вследствие метастазирования в пещеристые тела полового члена.

39

4.4.1. Катетеризация мочевого пузыря

При необходимости временной или постоянной катетеризации мочевого пузыря необходимо подробно и доходчиво объяснить пациенту смысл и технику этой манипуляции. Некоторые больные могут находить для себя использование мочевого катетера психологически неприемлимым, в то время как другие будут довольны таким решением своих проблем. Показаниями для длительной катетеризации мочевого пузыря являются: атонический мочевой пузырь, постоянные обструкция или недержание мочи, пролежни, промежностные раны или инфекции, осложненные недержанием мочи, а также создание максимального удобства для неизлечимых онкологических больных. Катетер в мочевой пузырь устанавливают при строгом соблюдении правил асептики, а дренирование проводят по закрытой системе. Промывание мочевого пузыря является асептической процедурой. Следует помнить, что частые промывания мочевого пузыря предупреждают развитие обструкции, но и увеличивают риск инфекции мочевого тракта.

Профилактическая антибактериальная терапия не всегда предотвращает развитие инфекционных осложнений. Системную

40