Комментарий к Закону РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-I «О медицинском страховании граждан в РФ»

Л.В. Савина

КОММЕНТАРИЙ

к Закону РФ от 28 июня 1991 года № 1499-I

«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»

2008

1

УДК 349.3 ББК 67.405

Автор:

Савина Любовь Владимировна – заместитель начальника управления здравоохранением по г. Энгельсу Саратовской области, опыт работы в здравоохранении – 15 лет, в том числе в государственных органах управления здравоохранением – 6 лет.

Савина Л.В.

Комментарий к Закону РФ 28 июня 1991 года № 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», М. Новая правовая культура, 2008

В издании дается постатейный комментарий к Федеральному закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Комментируя закон, автор приводит примеры практического применения норм закона, основываясь на судебной практике. Автор анализирует пробелы и несовершенства комментируемого нормативного акта. Приведены практические авторские рекомендации по применению отдельных норм.

Комментарий предназначен для практических работников здравоохранения. Отдельные положения комментария могут быть применены также в практической деятельности юрисконсультов организаций, адвокатов, работников судебной системы, будет полезен преподавателям и студентам юридических и медицинских вузов.

2

Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-I

«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»

(с изменениями от 2 апреля, 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г., 27 июля, 29 декабря 2006 г.)

Настоящий Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

Комментарий к преамбуле закона

1. Принятие Закона о медицинском страховании ознаменовало переход российского здравоохранения от бюджетной системы финансирования к бюджетно-страховой. Чтобы понять причины такого кардинального изменения необходимо более подробно рассмотреть развитие здравоохранения в начале 90-х годов.

Экономическую основу любой национальной системы здравоохранения составляют следующие элементы:

9источник финансирования;

9правовой статус организаций, аккумулирующих средства здравоохранения;

9способы оплаты медицинской помощи;

9организационно-правовой и экономический статус медицинских учреждений и медицинских работников.

Если рассматривать источники финансирования, то можно выделить три основные группы средств:

9налоги, с которыми связано государственное (бюджетное) финансирование;

9обязательные взносы на медицинское страхование;

9собственные средства граждан.

Поэтому различают три основные системы здравоохранения:

1)государственная (бюджетная) система;

2)страховая система;

3)частная система.

Однако необходимо отметить, что приведенная выше классификация может применяться только теоретически. В настоящее время во всех странах мира в национальных системах здравоохранения присутствуют все источники финансирования и можно говорить только о преобладании одного из них. Структура в государствах с преимущественно медицинским страхованием имеет место в странах Западной Европы, Скандинавских странах, Австралии, Новой Зеландии, Канаде, Израиле. Финансирование медицинских структур происходит преимущественно из фондов медицинского страхования. Государственная структура выражена в Великобритании, Ирландии, Италии, Португалии.

3

Частная система в США. В некоторых странах медицинское страхование является частью социального страхования (Япония, Франция, Швейцария).

Основной задачей государственной и страховой систем здравоохранения является обеспечение определенного уровня социальной справедливости при предоставлении медицинской помощи. Как мы уже отмечали, при государственной системе здравоохранения источником финансирования медицинской помощи являются налоги (государственные или местные). Государство (в некоторых случаях с участием муниципальных образований) определяет, какая доля этих налогов должна идти на оплату медицинской помощи населению, а также объем помощи, предоставляемой за счет этих средств.

Далее государственные (муниципальные) органы финансируют медицинскую помощь, выступая в роли своеобразного покупателя медицинской помощи для своих граждан. Эта модель применялась в бывшем Советском Союзе (который был пионером в ее создании) и других социалистических странах.

Весь период развития здравоохранения России после 1917 года делится на два резко отличающихся друг от друга периода: советский (до 90-х годов) и период начала рыночных реформ. Государственная система здравоохранения СССР до 90-х годов строилась на следующих организационно-экономических принципах:

1)основным источником финансирования здравоохранения были государственные

налоги;

2)возмещение затрат медицинских учреждений было компенсационным;

3)медицинские учреждения, являвшиеся исполнителями социального заказа и подчинявшиеся государственным финансовым правилам, имели государственный статус;

4)планирование и управление системой здравоохранения осуществлялось централизованно;

5)управление здравоохранения производилось преимущественно административнохозяйственными методами.

Отметим лишь, что такая система весьма хороша в странах с развитой демократией, в которых охрана здоровья относится к числу высших приоритетов общества. В этих условиях правительство вынуждено выделять здравоохранению достаточные средства. В противном случае, как это было в СССР, финансирование здравоохранения ведется по так называемому остаточному принципу. Может оказаться мифом и наиболее сильная сторона государственной системы - социальная справедливость. При слабых демократических институтах велика опасность, что за деньги налогоплательщиков не будет равенства в получении медицинской помощи - на эти же деньги вне контроля общества могут развиваться привилегированные системы медицинского обслуживания для элитных слоев, что и было в бывшем СССР. В общем случае государственная система здравоохранения склонна к чрезмерной бюрократизации и не всегда эффективному использованию ресурсов.

В 50-х годах советская система здравоохранения из-за высокой обеспеченности врачами, койками и посещениями и из-за снижения инфекционной заболеваемости, заболеваемости социальными болезнями и из-за улучшения демографических показателей получила всеобщее признание.

В 60-х годах в связи с возникновением общегосударственного экономического кризиса, стало очевидным, что прежнее развитие здравоохранения по пути ежегодного наращивания мощности коечного фонда, амбулаторно-поликлинической сети, кадров не

4

может быть бесконечным. Со всей определенностью проявилась необходимость перехода к интенсивным методам развития, направленным не на увеличение ресурсов здравоохранения, а на развитие их использование в экономическом направлении.

Следующим этапом развития здравоохранения было введение в ряде регионов страны «нового хозяйственного механизма», основными отличительными чертами которого являлись:

9укрупнение организационных структур с целью создания новых, более экономических форм медицинских учреждений в виде территориальных медицинских объединений;

9новая система финансирования, планирования, ценообразования в здравоохранении;

9введение дифференцированной оплаты труда, стимулирования труда по конечным результатам деятельности коллективов.

Новый хозяйственный механизм не получил должного развития на территории РФ. Дефекты государственной бюджетной системы здравоохранения приобрели наиболее отягощающее влияние на его развитие к 90-м годам.

Суммы, выделяемые на здравоохранение, были столь малы, что оно постепенно стало переходить на платную основу. Фундаментальными показателями, характеризующими финансово-экономическую систему здравоохранения на макроуровне, является доля средств, направленных на здравоохранение от валового внутреннего продукта государства (ВВП), и средства в расчете на одного гражданина. По данным Всемирной организации здравоохранения считается, что на удовлетворение функционирования национальной системы необходимо направлять не менее 6-8% от ВВП на цели здравоохранения. Доля совокупных расходов отрасли в национальном продукте США на здравоохранение составляет 14%, в Японии - 6.5%, в Великобритании 5.7%, в бывшем СССР никогда не превышала 3%.

Необходимо отметить, что в России введение рыночных механизмов в начале 90-х годов рассматривалось как единственный и универсальный способ решения всех проблем, стоящих перед страной и даже таких специфических, как охрана здоровья населения. Только сейчас мы понимаем, что это было наивным заблуждением.

Основными недостатками здравоохранения данного периода являются:

9недостаточность финансирования здравоохранения, обусловленная нестабильным состоянием бюджетов в период экономического спада;

9ограниченность материальных стимулов деятельности медицинских работников для творческой, созидательной деятельности;

9низкий уровень оплаты труда медицинских работников;

9неравенство оказания в медицинской помощи (обслуживание значительных контингентов населения, кроме обычного обслуживания по месту жительства, в специальных, ведомственных учреждениях и на промышленных предприятиях);

9оказание преимущественно дорогостоящих стационарных видов медицинской помощи;

9нехватка финансовых ресурсов для капиталовложений;

5

9отвлечение значительной части финансовых средств на содержание учреждений слабо оснащенных, не имеющих высококвалифицированных кадров и не оказывающих надлежащих объемов медицинской помощи;

9бесплатная бюджетная медицина автоматически увеличила обращаемость за медицинской помощью (на 60%);

9параллельно с увеличением обращаемость увеличилось количество врачей, объем проводимых исследований и росло число медицинских услуг. Одновременно с ростом количественных показателей падали качественные показатели.

С 1990 года пошел стихийный переход к платному здравоохранению. В связи с распадом СССР в 1991 году и произошедшими изменениями на государственном уровне (переход к рыночным отношениям) потребовалось проведение преобразований в сфере здравоохранения Обеспечение доступной, бесплатной медицинской помощи и равных возможностей поддержания уровня здоровья через внедрение системы медицинского страхования признается всеми и является важнейшей составной частью государственной социальной политики. Так же необходимо отметить, что в сложных условиях переходной экономики страны, неминуемо приводящей к сокращению государственного бюджета и снижению уровня жизни граждан, обеспечить доступность бесплатной медицинской помощи было бы невозможно без нового финансового механизма, соответствующего новым экономическим условиям.

Уже с конца 1989 года в Верховном Совете СССР обсуждался проект Закона, основанного на публично-правовой форме организации медицинского страхования.

Однако основой для принятия в 1991 году Закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР» стала голландская модель организации обязательного медицинского страхования. Голландская модель страхования была принята за основу, потому что в ней отводилась активная роль государству в социально-ориентированной системы, направленной на уменьшение различий в общественном положении тех граждан, которые получали медицинские услуги в системе социального страхования (малообеспеченные слои населения) и тех, кто должен был страховать себя сам (высокооплачиваемые граждане) в системе добровольного страхования.

Следует так же отметить, что мероприятия по подготовки реализации Закона, такие как проработанность его норм, проведение необходимых расчетов, обучение кадров, разъяснительной работы среди населения, практически отсутствовали. В России получилось, что по добровольному медицинскому страхованию закон вступил в действие на один год раньше, хотя экономических условий для этого не было. А к середине 1992 года, когда уже оставалось уже полгода до введения в действие Закона в полном объеме, сложилась ситуация, когда практический механизм реализации Закона по обязательному страхованию отсутствовал. Также одной из причин, затрудняющих введение Закона, было и то, что его первоначальный вариант был основан на гражданско-правовом регулировании и добровольного, и обязательного страхования. То есть субъектам медицинского страхования предоставлялись значительные свободы в организации системы взаимоотношений. При этом в законодательстве отсутствовали достаточно подробно разработанные механизмы государственного регулирования, в том числе и государственного контроля за обязательным медицинским страхованием.

6

Во многих субъектах РФ введение обязательного медицинского страхования встретило сопротивление в среде руководителей всех звеньев. В ряде субъектов РФ руководители проявили интерес к осуществлению реформы и готовы были взять на себя руководство этим процессом. К ним относились те субъекты РФ, которые в конце 80-х годов участвовали в эксперименте по введению нового хозяйственного механизма в здравоохранении (Кемерово, Ленинград, Самара и т.д.). Для успешного введения обязательного медицинского страхования на территории России интереса отдельных лиц было явно недостаточно, необходим был общественный, публичный интерес. Кроме того встала задача по формированию государственного органа, который бы не только отвечал за осуществление реформ ОМС, но в силу своего положения был бы заинтересован в ней.

Попытки исправить недостатки первоначальной редакции Закона путем принятия ряда подзаконных актов не снимали проблемы реализации Закона на территории России. В них не

были решены основные вопросы:

1)организация финансовых потоков средств ОМС;

2)аккумулирование данных средств;

3)реализация Закона;

4)осуществление государственного контроля в системе ОМС.

На все эти вопросы Закон в первоначальной своей редакции ответа не давал.

В 1992 году, когда Закон вступил в действие в части введения добровольного страхования, выявилась вся неприемлемость первоначальной его редакции для целей обеспечения социальной справедливости в сфере оказания медицинских услуг. Недостатки Закона 1991 года позволила страховщикам и производителям медицинских услуг (ЛПУ) проявить интерес только к «избранным» платежеспособным страхователям. За пределами их интересов оставались работающие на мелких рентабельных предприятиях, пенсионеры, дети, безработные, о страховании которых должно беспокоиться государство. Недостаточно оснащенные современным оборудованием районные и городские учреждения здравоохранения не могли составить конкуренцию крупным, хорошо оснащенным клиникам, и поэтому оставались вне интересов страховых медицинских компаний.

Таким образом, основная цель медицинского страхования, а именно защита интересов всех граждан в сфере охраны их здоровья, данным Законом не достигалась. Необходимы были поправки. Финансовые средства системы ОМС нужно было направить в русло публично-правового регулирования через систему государственных некоммерческих внебюджетных фондов ОМС, обеспечив их подконтрольность и подотчетность Правительству РФ, что и было сделано в 1993 году вначале Постановлением Верховного Совета РФ № 4543-1, а затем Законом РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

28 июня 1991 года вышел закон «О медицинском страховании граждан РФ». Основной целью медицинского страхования является гарантия гражданам при возникновении страхового риска получить медицинскую помощь за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование - это вид личного страхования, при котором объектом являются ценности связанные со здоровьем человека. Немного из истории обязательного медицинского страхования.

Впервые обязательное медицинское страхование было введено в Пруссии в 1845 г. для лиц определенных профессий. В 1883 г. закон о медицинском страховании был принят на

7

всей территории Германии. При Бисмарке система социального страхования для рабочих получила дальнейшее развитие. В конце XIX - начале XIX века системы социального медицинского страхования возникли во многих европейских странах. В России во второй половине XIX века получила развитие система страхования ремесленников, основой которой были больничные кассы, однако сравнительно широкое развитие эти кассы получили после революции 1905 г. В 1912 г. III Государственная Дума приняла закон об обеспечении рабочих на случай болезни, который охватывал около 20% наемных работников. На предприятиях с числом работников свыше 200 учреждались больничные кассы, мелкие предприятия могли создавать общие больничные кассы. Страховые взносы, размер которых устанавливало собрание, делились между работниками и работодателями. Взносы рабочих в полтора раза превышали взносы предпринимателей. Основной задачей больничных касс была выплата пособий в случае болезни, увечья, родов и смерти. Амбулаторное лечение и первая помощь при несчастных случаях и внезапных заболеваниях участникам больничных касс должны были, в соответствии с законом, обеспечиваться за счет предпринимателя, стационарная помощи и родовспоможение - на общих для населения основаниях. Однако на практике и этот вид помощи часто финансировал предприниматель. Страхование было индивидуальным, помощь членам семей не оказывалась. Но кассы имели право организовывать для них лечебницы.

Однако в 1919 г. страховая медицина была ликвидирована. В период НЭП в начале 20- х годов ХХ века были определены страховые взносы по ряду видов социального страхования. Для негосударственных предприятий размер взноса на медицинское страхование составлял в 1922 г. от 5,5 до 7% по отношению к оплате труда. Страховые взносы передавались непосредственно в распоряжение органов здравоохранения. После окончания периода Нэпа система медицинского страхования была окончательно ликвидирована

У системы ОМС две основные задачи:

1)получение дополнительного независимого от бюджета источника финансирования медицинской помощи, увязанного с объемом государственных гарантий;

2)обеспечение эффективного использования финансовых ресурсов ОМС для реализации

государственных гарантий.

Право на медицинское страхование, как упоминается в преамбуле Закона, является конституционно гарантированным, обеспеченным защитой и охраной со стороны государства. Данное право является одним из основополагающих прав и свобод человека и гражданина и находит свое закрепление в международных источниках права.

Под основополагающими правами и свободами человека и гражданина понимаются те, которые зафиксированы:

9 во-первых, во Всеобщей декларации прав человека (1948 г.), в Международном

пакте об экономических, социальных и культурных правах (1966 г.), Международном пакте о гражданских и политических правах (1966 г.), Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод (1950 г.);

9 во-вторых, в российской Декларации прав и свобод человека и гражданина (1991 г.), в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993 г.) и в Конституции РФ (1993 г.).

8

Закон, как гласит преамбула, имеет основной целью усиление заинтересованности и ответственности со стороны всех субъектов правоотношений внутри российского государства в охране здоровья граждан. Положения преамбулы комментируемого закона реализуют п. 1 ст. 7 Конституции РФ, согласно которой Российская Федерация - социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека.

Повышение заинтересованности населения, государства, предприятий, учреждений и организаций выражается в том, что законодатель через нормы данного Закона предоставляет широкий круг прав и гарантий в области медицинского страхования.

Это право на:

9свободный выбор медицинского учреждения и врача;

9право на получение медицинской помощи на всей территории РФ независимо от пола, расы, национальности т. п.

9защиту об любых форм дискриминации, обусловленной наличием каких-либо

заболеваний;

9другие права и гарантии, указанные в комментируемом законе и иных нормативно-правовых актах.

Законодательная регламентация прав, обязанностей и ответственности страхователей, страховщиков, медицинских учреждений и государства в данной области создает основу для эффективного правого и организационного регулирования обязательного и добровольного медицинского страхования, а в конечном итоге – медицинского обслуживания населения страны.

2. Преамбула Закона раскрывает его структуру. Таким образом, Закон состоит из следующих частей:

1)правовой;

2)экономической;

3)организационной.

Экономическую часть Закона составляют ст. ст.: 10, 11,12, 17, 24, 28. Организационная и правовая части четко не разделены и находятся в тесной взаимосвязи и взаимозависимости.

Тем не менее, такое деление Закона достаточно условно. Каждая статья может найти свою практическую реализацию только в совокупности с другими статьями данного Закона,

атакже с иными нормативными актами, действующими в данной сфере взаимоотношений. С учетом того, что вопросы ОМС являются предметом совместного ведения РФ и ее субъектов, правовое регулирование его деятельности осуществляется как федеральными, так и региональными законами и другими нормативными актами. При этом на федеральном уровне определяются общие принципы государственной политики в сфере медицинского страхования, обязательные для реализации на всей территории РФ. В свою очередь правовые акты субъектов Федерации направлены на реализацию политики государства в пределах того или иного региона с учетом его специфики, а также на предоставление населению дополнительных социальных гарантий и льгот в условиях ОМС.

9

РАЗДЕЛ I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Статья 1. Медицинское страхование

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного

социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Комментарии к статье 1

1. Законодательство о медицинском страховании весьма обширно. Оно включает в себя как законы федерального и регионального уровней, так и подзаконные нормативные акты (постановления Правительства, приказы Минздрава и т. д.). Отношения, возникающие при проведении медицинского страхования, регулируются следующими нормативными

документами:

9Конституцией РФ;

9Гражданским кодексом РФ (ГК РФ);

9Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

9Федеральным законом «Об основах обязательного социального страхования»;

9Федеральным Законом «Об организации страхового дела в Российской

Федерации»;

9Типовыми правила обязательного медицинского страхования граждан;

9Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование;

9Правилами лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование;

9Положением о лицензировании медицинской деятельности;

9Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса;

9Положением о медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации;

10