Комментарий к Закону РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-I «О медицинском страховании граждан в РФ»
.pdfб) выбор врача и лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования;
в) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарногигиеническим требованиям;
г) бесплатное обеспечение лекарственными средствами в соответствии с Территориальным перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств;
д) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством; е) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и
лечении; ж) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
з) отказ от медицинского вмешательства; и) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего
здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
к) возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
2)при невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема и/или стандарта обеспечить за счет средств учреждения застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста;
3)в случае невозможности оказания лечебно-профилактической помощи установленного вида, объема и/или стандарта немедленно известить об этом страховщика или территориальный фонд ОМС;
4)поставить в известность страховщика и территориальный фонд ОМС о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема, условий, предусмотренных территориальной программой ОМС, а также изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи;
5)предоставить страховщику отчетность по установленной форме.
Оплата оказанных медицинских услуг производится в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта РФ, которое утверждается территориальным фондом ОМС и органом управления здравоохранения субъекта РФ по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией и профсоюзом медицинских работников. Положение определяет виды и способы оплаты услуг на территории субъекта РФ. Учреждение предоставляет страховщику на дату, определенную договором все необходимые для расчета документы: сводный счет на оплату медицинских услуг пролеченных граждан, реестр пролеченных пациентов. В реестре указывается фамилия. Имя отчество пациента, номер страхового полиса, длительность пребывания в ЛПУ, заболевание. Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливаются территориальными Правилами обязательного медицинского страхования.
В случае оказания медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС гражданам, застрахованным на территории другого субъекта РФ, медицинские услуги оплачиваются в порядке установленным Федеральным фондом ОМС.
121
Статья 24. Тарифы на услуги в системе медицинского страхования
Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, Советами Министров республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.
Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.
Комментарии к статье 24
1. В современном мире невозможно прожить без заключения договоров куплипродажи. Мы заключаем трудовой договор при приеме на работу, тем самым продаем свою рабочую силу, совершаем покупки в магазине, потребляем так называемые «бесплатные услуги», например медицинские услуги в больницах и поликлиниках. Но мы должны четко понимать, что в мире нет ничего бесплатного. Бесплатная для населения медицина все равно оплачивается, бюджетом ли, государственными внебюджетными фондами, собственниками организации или кем-то еще.
Оптимальная система оплаты труда медицинской помощи предполагает
достижение целого ряда целей:
1)эффективное использование ресурсов;
2)обеспечение доступности и качества помощи;
3)свобода выбора для пациента;
4)профессиональная свобода врача;
5)профилактическая направленность здравоохранения.
Необходимо отметить, что ни в одной стране мира не существовало и не существует идеального способа оплаты медицинской помощи, позволяющего достичь этих целей результативно с учетом многочисленных факторов. Особенно тяжело это сделать в Российской Федерации.
До 1993 года в условиях бюджетного финансирования органы управления здравоохранением не имели дополнительных экономических рычагов, способных так или иначе влиять на работу подведомственных им лечебных учреждений. Система обязательного медицинского страхования, конечно, не изменила сути деятельности лечебных учреждений, но она коренным образом преобразила ее экономическую основу: отныне медицинские услуги стали, по существу, товаром, который покупает страховая медицинская организация. Любое лечебное учреждение по роду своей деятельности может рассматриваться как предприятие, производящее необходимые населению товары – медицинские услуги. Как любой товар медицинская услуга должна иметь свою цену. Цены служат средством установления экономических отношений между организациями здравоохранения и потребителями медицинских услуг. Кроме того, цена – главное условие финансовой устойчивости и эффективности работы медицинского учреждения.
122
В настоящее время в здравоохранении параллельно существуют несколько секторов:
1)рыночный, который включает в себя коммерческое здравоохранение и предпринимательскую деятельность бюджетных медицинских учреждений;
2)частично рыночный, который включает в себя медицинские учреждения, работающие в системе обязательного медицинского страхования;
3)внерыночный сектор, который включает в себя муниципальные и государственные лечебно-профилактические учреждении, финансируемые из бюджетов всех уровней.
В соответствии с этим действуют и различные принципы ценообразования. Необходимо отметить, что какой либо единой универсальной методики ценообразования не существует. Вообще, ценообразование является одной из важнейших проблем при оказании медицинских услуг в здравоохранении. Существует различные методики расчета цены, причем очень часто они основаны на взаимоисключающих принципах. Многие авторы, рекомендует производить расчеты, опираясь на затратный метод формирования цены, т.е. учитывать сложившиеся по факту расходу. Однако, при постоянном недофинансировании здравоохранения данные цены не будут отражать необходимые расходы для оказания медицинских услуг в соответствии со стандартами. Переход на формирование цен по нормативам, стандартам позволяет получить истинную картину затрат на здравоохранение. Разработка медико-экономических стандартов, утверждаемых в обязательном порядке на территориальном уровне, представляется важнейшим условием, обеспечивающим возможность государственного регулирования взаимоотношений между субъектами медицинского страхования. Кроме того, медико-экономический стандарт – это механизм, обеспечивающий защиту интересов потребителя медицинских услуг по объему гарантированной медицинской помощи.
В системе здравоохранения сложились и функционируют четыре вида цен на медицинские услуги:
9бюджетные;
9прейскурантные;
9договорные;
9тарифы на услуги, предоставляемые по программам обязательного медицинского страхования.
Бюджетные цены сформировалась еще в недрах советского здравоохранения для определения бюджетного финансирования. Часто такое финансирование называют сметным. Сметное финансирование осуществляется по заранее утвержденному плану (смете расходов) и не зависит от результатов (показателей) деятельности учреждения в текущем периоде, а полностью определяется бюджетной классификацией расходов и сложившейся системы государственного финансирования учреждений здравоохранения. Смета расходов определяется по нормативам, которые могут быть выражены в технологических, кадровых или обслуживаемых единицах (например, количество стационарных коек, количество врачебных должностей, число прикрепленного обслуживаемого населения и т. п.). Так как основным критерием определения ресурсов на будущие периоды являются показатели, не связанные с результатами деятельности, то сметное финансирование не имеет стимулов для повышения внутренней эффективности производителя медицинских услуг. Стимулируется рост показателей, а не результатов, что приводит к преимущественно
123
экстенсивному пути развития отрасли за счет объемного наращивания ресурсного потребления. Состав бюджетной оценки не разделяется на себестоимость и прибыль.
Бюджетные планы широко использовались при внедрении нового хозяйственного механизма (характеристика которого приведена в комментариях к преамбуле данного закона) для взаиморасчетов между учреждениями и между структурными подразделениями учреждения. В основе метода расчета таких цен лежит принцип от «общего» к «частному». Смета расходов рассматривается как «общее», которое распределяется на суммы расходов для структурных подразделений, исходя из выполняемых ими функций. Бюджетные цены в настоящее время используются для формирования бюджета и финансовых составляющих территориальных программ обязательного медицинского страхования. Также такой способ оплаты услуг в сочетании со способом оплаты труда, не ориентированным на результат и качество, может использоваться в случаях производства услуг с признаками «общественного блага» или в случаях, когда экономическая эффективность является не основным приоритетом (военная медицина, медицина катастроф и т. п.). В современном управлении общественными финансами такой способ принято называть управлениями запасами.
В период нового хозяйственного механизма сложилась методика ценообразования и на платные медицинские услуги, функционирующая до настоящего времени. Цены на платные услуги разрабатываются как государственные в виде прейскурантов. Прейскуранты, в отличие от бюджетных оценок, включают фактические затраты лечебнопрофилактического учреждения с учетом трудовых и материальных норм и нормативов, а также прибыль в размере отраслевого или территориального коэффициента (процент к себестоимости). Приняты два метода расчета цен:
1)расчет цен «сверху», в органе управления здравоохранением субъекта РФ, для всех медицинских учреждений территории с применением в некоторых случаях групповых цен для однозначных по номенклатуре учреждений;
2)расчет «снизу», когда цену рассчитывает лечебно-профилактическое учреждением и согласовывает ее с соответствующей финансовой организацией.
Обычно прейскуранты цен содержат наименование медицинской услуги и цену данной услуги. Прейскурант цен обязательно утверждается структурой, на которую возложена данная обязанность. В зависимости от принятой методики утверждения цен в различных субъектах РФ, прейскурант цен может утверждать управления здравоохранения, финансовый орган, глава города или орган местного самоуправления
Договорные цены – это цены на услуги, выполняемые лечебно-профилактическими учреждениями по договорам с учреждениями и предприятиями или договорам со страховыми медицинскими организациями в рамках выполнения программ добровольного медицинского страхования. Договорные цены не регламентируются государством, являются свободными, содержат и себестоимость для полного покрытия издержек учреждения, и прибыль. При расчете договорных цен возможен индивидуальный подход к определению трудозатрат, сложности трудовых процессов и размерам других затрат. Размер цены согласуется между заказчиком и исполнителем договора и оформляется в виде протокола согласования цены.
Наиболее распространенный вид цен, фигурирующий в настоящее время, - тарифы. Рассмотрим более подробно понятие тарифа на медицинскую услугу в ОМС. Тарифэто
124
ставка, по которой взимается плата за услуги. По экономической сути цена и тариф совпадают.
Цены (тарифы) – это важнейший элемент, от которого зависит финансирование конкретного лечебного учреждения и, следовательно, в целом всей отрасли. Включение или не включение в тарифы тех или иных видов затрат определяется тем, каковы источники финансирования ЛПУ по этим видам затрат. В качестве финансового инструменты тарифы на медицинские услуги могут возмещать все затраты медицинского учреждения (бюджетное финансирование) или только часть из них (финансирование за счет средств обязательного медицинского страхования), а могут обеспечивать развитие ЛПУ, а значит, иметь в структуре прибыль (коммерческое здравоохранение). Фактическая структура затрат включает в себя следующие статьи расходов:
1)оплата труда;
2)начисления на оплату труда;
3)медикаменты и изделия медицинского назначения;
4)питание пациентов (для стационаров);
5)приобретение мягкого инвентаря;
6)командировочные и служебные разъезды;
7)оплата транспортных услуг;
8)оплата услуг связи;
9)оплата коммунальных услуг;
10)оплата прочих услуг и текущих расходов;
11)приобретение оборудования и предметов длительного пользования;
12)капитальный и текущий ремонт зданий.
Тарифы на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования, (в дальнейшем - тарифы), представляют отдельную группу ценовых показателей, отличающуюся от расчетной стоимости медицинских услуг. Приказ ФФОМС от 14.05.1994 г. № 16 «Рекомендации по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан» (в дальнейшем-рекомендации), утверждает единые методические подходы при расчетах, согласовании и использовании тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования на всей территории РФ. Рекомендации разработаны в соответствии со следующими нормативными документами:
1)временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 19.08.1993 г. № 03-01 по согласованию с МФ РФ и МЗ РФ;
2)методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в РФ, утвержденными ФФОМС 18.10.1993 г;
3)типовыми правилами обязательного медицинского страхования;
4)методическими рекомендациями по расчету тарифов на медицинские услуги
(письмо МЗ РФ № 19-15/03 от 1.09.1992 г.).
Тарифы являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинского учреждения по выполнению территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан. Состав
125
компенсирующих затрат утвержден в разделе 3 приказа ФФОМС от 9.12.1999 г. № 105 «Об обеспечении рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования». В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью к возмещению за счет средств обязательного медицинского страхования подлежат следующие статьи расходов медицинского учреждения: оплата труда, начисления на оплату труда, медикаменты и
перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование.
Использование средств обязательного медицинского страхования медицинскими учреждениями на финансирование видов медицинской помощи, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования, на оплату видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских и иных услуг в системе обязательного медицинского страхования, является нерациональным (нецелевым). Причем, необходимо отметить, что данное положение вышеназванного приказа противоречит ст. 24 комментируемого закона, где сказано, что тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. При этом финансирующая сторона организует контроль за рациональным использованием средств и структурой (соотношением) расходов, включенных в тариф.
Контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования осуществляется совместно Федеральным и территориальными фондами обязательного медицинского страхования. ФФОМС разрабатывает и утверждает нормативно-правовые акты по обеспечению рационального (целевого) использования средств обязательного медицинского страхования.
Проведение ревизий и целевых проверок использования средств обязательного медицинского страхования осуществляется:
9в территориальных фондах в соответствии с «Типовой программой проведения комплексной проверки территориальных фондов обязательного медицинского страхования по реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», утвержденной Федеральным фондом ОМС 22.10.1997 г;
9в страховых медицинских организациях- с «Методическими рекомендациями по проведению территориальными фондами обязательного медицинского страхования контрольных проверок деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование», утвержденное ФФОМС 17.06.1997 г. № 2469/11;
9в медицинских учреждениях, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования,- с Инструкцией «О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС», утвержденной Приказом ФФОМС от 17.12.1998 г. № 100.
Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления областей, местной администрацией и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы разрабатываются, согласовываются и используются для оплаты медицинской помощи (медицинских и иных услуг), оказываемой по
126
территориальной программе и финансируемой за счет фондов обязательного медицинского страхования в соответствии с выбранным способом оплаты.
Расчет тарифов производится в соответствии с Методическими рекомендациями по расчету тарифов на медицинские услуги, которые приводятся в письме Министерства здравоохранения РФ № 19-15/03 от 1.09.1992 г.), в соответствии с выбранным способом оплаты медицинской помощи. Тарифы на медицинские услуги рассчитываются на установленную единицу медицинской услуги. Каждый субъект РФ утверждает тарифы на своей территории.
За единицу медицинской помощи могут быть выбраны:
9подушевой норматив для поликлинической помощи;
9полная стоимость поликлинического посещения;
9медицинская услуга;
9законченный случай поликлинического обслуживания (или медикоэкономический стандарт поликлинической помощи);
9подушевой норматив стационарной помощи;
9полная стоимость койко-дня;
9полная стоимость койко-дня, умноженная на нормативную среднюю длительность пребывания больного в профильном отделении;
9стоимость койко-дня в профильном отделении и фактический объем лечебнодиагностических услуг;
9законченный случай стационарного обслуживания (или медико-экономический стандарт больничной помощи).
Расчет тарифов на медицинские услуги основан на применении следующих нормативов:
9нормативная численность персонала лечебных, диагностических, вспомогательных подразделений медицинского учреждения, рассчитанная по действующим правилам штатного нормирования. Штатное расписание медицинского учреждения составляется на 1 января года, принятого для расчета тарифов, в соответствии с действующими штатными нормативами и типовыми штатами Министерства здравоохранения РФ;
9разряды оплаты труда работников в соответствии с Единой тарифной сеткой, определенные по результатам тарификации и аттестации;
9начисления на оплату труда в соответствии с действующим законодательством;
9потребность в мягком инвентаре, рассчитанная по табелю оснащения мягким инвентарем на 1 койку (приказ МЗ СССР от 15.09.1988 № 710 «Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико-санитарных частей, поликлиник, амбулаторий»);
9потребность в спец. одежде (приказ МЗ СССР от 29.01.1988 № 65 «Нормы бесплатной выдачи санитарно - гигиенической одежды, санитарной обуви, санитарных принадлежностей работникам учреждений, предприятий и организаций здравоохранения»);
9среднесуточный набор продуктов для одного больного в лечебно - профилактических учреждениях круглосуточного пребывания (приказ МЗ РФ от 05.08.2003
127
№ 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно - профилактических учреждениях Российской Федерации»);
9нормы расходов на приобретение медикаментов и перевязочных средств (приказ МЗ СССР от 12.12.1988 № 321 «Расчетные нормы расходов на приобретение медикаментов и перевязочных средств в стационарах, бюджетных санаториях и амбулаторно-поликлинических учреждениях на одного больного в день»);
9нормы времени на проведение исследований (в соответствии с утвержденной МЗ «Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении», приказом МЗ РФ от 25.12.97 г. № 380 «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», приказом МЗ РФ от 05.04.96 г. № 128 «О дополнении к приказу МЗ РСФСР № 132 от 02.08.91 г. «О совершенствовании службы лучевой диагностики»» и др.).
Государственное регулирование уровня оплаты медицинской помощи определяется генеральным соглашением о тарифах на медицинские услуги в системе ОМС, которое подписывают члены согласительной комиссии. Все решения по тарифам принимаются коллегиально.
При разработке тарифов должны учитываться следующие принципы:
1)в целях обеспечения сопоставимости, анализа и обобщения финансовых, экономических и статистических показателей на территории субъекта Российской Федерации используется единая для медицинских учреждений данной территории методика расчета тарифов;
2)при разработке единой методики расчета тарифов территориальному фонду обязательного медицинского страхования по согласованию с органом управления здравоохранением необходимо провести работу по экономическому анализу содержания статей расходов медицинских учреждений и разделению расходов на две группы:
а) расходы, финансируемые за счет средств бюджетов государственной, муниципальной системы здравоохранения;
б) расходы, финансируемые за счет средств обязательного медицинского страхования;
3)в целях недопущения повторного счета при формировании тарифов учитываются только расходы, отнесенные к финансируемым за счет средств обязательного медицинского страхования;
4)перечень целевых программ и мероприятий, учреждений здравоохранения, видов медицинской помощи, а также статей расходов, финансируемых за счет средств бюджетов государственной, муниципальной систем здравоохранения, считается приложением к утверждаемой единой методике расчета тарифов;
5)территориальные фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с решениями комиссии по согласованию тарифов доводят до медицинских учреждений перечень расходов (по наименованиям и статьям расходов), включаемых в состав тарифов и финансируемых целевым назначением на календарный период, а также другие необходимые материалы для подготовки расчетных данных (таблицы, формулы, нормы расходов, индексы удорожания и др.).
Необходимо обратить внимание на требования к тарифу, соблюдение которых будет способствовать финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на конкретной территории. Тариф должен быть:
128
9ресурсообеспеченным;
9единым для группы однозначных учреждений;
9рассчитанным на нормативную функцию медицинского учреждения;
9регулируемым;
9согласованным;
9контролируемым.
Для того, чтобы тариф был контролируемым, методика расчета тарифов и финансовоэкономические данные, в него закладываемые, должны быть доступны для всех заинтересованных лиц.
Применяются два основных метода расчета тарифов: от «общего» к «частному» и противоположный – от «частного» к «общему». Рассмотрим более подробно каждый из способов расчета тарифов.
При расчете тарифов по первому методу можно выделить следующие этапы:
1)определяется общий размер средств, который поступит на обязательное медицинское страхование, т. е. формируется бюджет фонда;
2)определяется размер средств обязательного медицинского страхования на финансирование данного вида медицинской помощи (поликлиническая помощь, стоматологическая помощь, стационарная помощь) на основании коэффициентов, которые сложились по предыдущим результатам финансовых затрат;
3)полученный размер финансовых затрат делится на нормативную функцию медицинской помощи по данному виду деятельности, в результате чего получается обобщенный тариф на полную стоимость посещения, законченного случая или койко-дня;
4)полученный обобщенный тариф конкретизируется коэффициентами сложности (или, как еще именуют, «тяжести») по профилям медицинской помощи;
5)внутри тарифа определяют состав затрат путем расчета, прежде всего, покрытия расходов по оплате труда и начисления по оплате труда и расчета остальных затрат по остаточному принципу.
Метод от «частного» к «общему» предполагает процедуру расчета тарифа от себестоимости путем ее дальнейших преобразований, а именно, исключения того, что не финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования и постепенного уменьшения вкладываемых затрат до реальных объемов финансирования. Характерной чертой расчета тарифа в современном здравоохранении является расчет тарифа из реальных объемов финансирования, что приводит к хроническому недофинансированию отрасли здравоохранения.
При утверждении тарифов также бывают нарушения. Приведем один из примеров:
В адрес Управления Федеральной антимонопольной службы по Саратовской области обратился комитет здравоохранения администрации г. Саратова с заявлением о том. Генеральным тарифным соглашением установлены различные тарифы за оказание медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования для лечебных учреждений муниципальных образований и учреждений областного, ведомственного и федерального подчинения.
Установленные для лечебных учреждений муниципальных образований тарифы зависят от объема оказания медицинской помощи и покрывают следующие статьи
129
расходов: оплата труда, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов, приобретение продуктов питания, приобретение мягкого инвентаря.
Вто же время для учреждений областного, ведомственного и федерального подчинения финансирование осуществляется по трем статьям расходов: приобретение медикаментов, приобретение продуктов питания, приобретение мягкого инвентаря.
Финансирование оплаты труда и начислений на оплату труда для данных учреждений осуществляется из соответствующего бюджета и не зависит об объема оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
Генеральное тарифное соглашение было подписано Министерством здравоохранения Саратовской области, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, Межрегиональной медицинской ассоциацией, Ассоциацией медицинских страховщиков Саратовской области.
Вматериал дела имеется экспертное заключение Центра подготовки кадров здравоохранения и фармации, из которого следует, что состав тарифов существенно отличается, и утвержденные дифференцированные тарифы для медицинских организаций разного подчинения не могут обеспечить равноценные условия для проведения аналогичных видов деятельности. Медицинские учреждения разного подчинения и занимающиеся аналогичной деятельностью оказываются в неравных условиях хозяйствования в системе обязательного медицинского страхования (с точки зрения порядка финансирования, контроля за расходами и результатами работы, выполнения стандартов). В условиях формирования конкуренции на рынке медицинских услуг и проведения структурных преобразований в отрасли здравоохранения это может негативно повлиять на деятельность всей системы оказания медицинской помощи. По мнению экспертов, принятое тарифное соглашение создает неравные условия оказания медицинской помощи для организаций различных форм собственности (ведомственной подчиненности) и может способствовать монополизации отдельных секторов рынка медицинских услуг, противоречит федеральной и областной концепциям здравоохранения. Согласование тарифов с муниципальными образованиями не проводилось.
На заседании комиссии Управления Федеральной антимонопольной службы по Саратовской области было установлено, что заключив Генеральное тарифное соглашение Министерство здравоохранения и социального развития Саратовской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, Межрегиональная медицинская ассоциация осуществили согласованные действия, в результате которых имеет место ограничение конкуренции и ущемление интересов муниципальных медицинских учреждений, что является нарушением ст. 8 Закона РФ «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках». Комиссия также считает, что одной из причин допущенного нарушения явилось несоблюдение требований ст. 24 ФЗ «О медицинском страховании граждан», а именно: определение тарифов соглашением между субъектами, не предусмотренными законом, и без участия субъектов, прямо указанных законом. Исходя из вышеизложенного комиссия решила:
1. Признать Министерство здравоохранения и социального развития Саратовской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, межрегиональную медицинскую ассоциацию, Ассоциацию страховых медицинских
130