Комментарий к Закону РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-I «О медицинском страховании граждан в РФ»
.pdfФинансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
Порядок сбора страховых взносов на обязательное медицинское страхование разрабатывается Правительством Российской Федерации и утверждается Верховным Советом Российской Федерации.
Фонды обязательного медицинского страхования ведут базы данных и иные информационные ресурсы в сфере обязательного медицинского страхования граждан.
Федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, определяет порядок формирования системы учета и отчетности, а также порядок и условия ведения баз данных и иных информационных ресурсов в системе обязательного медицинского страхования.
Комментарий к статье 12
1. Ввиду сложного экономического положения и растущей неспособности государства обеспечивать за счет средств бюджета финансирования предоставляемой населению медицинской помощи был принят Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР».
Суть модели медицинского страхования, предусмотренной этим законом, состояла в следующем. Финансирование здравоохранения должно происходить за счет обязательных и добровольных страховых взносов. Обязательное медицинское страхование (ОМС) работающих осуществляется за счет платежей предприятий, а неработающих и занятых в бюджетной сфере – за счет бюджетных ассигнований. Объем и условия оказания бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС определяются в базовой программе ОМС,
утверждаемой правительством, и в территориальных программах, принимаемых на основе базовой местными органами власти. Медицинская помощь, оказываемая населению, оплачивается негосударственными страховыми медицинскими организациями. Включение частных страховых компаний должно было ввести элементы свободного рынка и конкуренции покупателей в систему медицинского страхования. Вместе с тем, предусматривалось сохранение государственных органов управления здравоохранением, которые должны были выполнять функции контроля и заниматься разработкой и реализацией целевых программ, предмет которых лежит за рамками тех видов медицинской помощи, которые предоставляются в системе ОМС. Это изначально создавало ситуацию двоевластия, так как формировалась двухканальная система финансирования медицинских учреждений.
Нетрудно заметить, что такая система финансирования обществом здравоохранения, по сути дела, воспроизводила в несколько иной форме и развивала ту систему, которая предусматривалась моделью «нового хозяйственного механизма», внедрявшейся с 1988 г. Нормативы бюджетного финансирования трансформировались в страховые взносы из бюджета по фиксированным ставкам. Идея о введении нормативов бесплатной медицинской помощи населению превратилась в идею базовой программы ОМС. Разрешение учреждениям здравоохранения и заинтересованным организациям заключать договоры на выполнение услуг сверх вышеуказанных нормативов получило развитие в установлении добровольного медицинского страхования. В дополнение к модели бюджетной медицины в
61
модели ОМС появился новый источник гарантированного поступления средств в сферу здравоохранения – платежи организаций по обязательному медицинскому страхованию.
Изменения в порядке финансирования здравоохранения были продолжением прежних попыток преобразования финансовых потоков в отрасль. Однако в том, что касается организации финансовых потоков внутри отрасли, модель ОМС предполагала принципиальные нововведения. В системе здравоохранения появляются новые субъекты – страховые медицинские организации. Предприятия и органы государственного управления, выступающие страхователями, должны заключать договоры со страховыми организациями, которые в свою очередь выбирают медицинские учреждения и оплачивают лечебнопрофилактическую помощь, предоставляемую застрахованным людям.
Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» изначально предусматривал, что переход к страховой медицине должен был произойти в течение 19921993 г.г. Но очень быстро выяснилось, что такие сроки нереальны. Создание страховых компаний, разработка всей необходимой нормативно-правовой базы шли гораздо медленнее, чем на это рассчитывали разработчики закона. Медицинские страховые организации интенсивно создавались и развертывали свою деятельность там, где местные власти активно поддерживали и занимались внедрением новой модели здравоохранения. Но таких регионов было меньшинство. Поэтому, чтобы не затягивать введение системы ОМС и соответственно не откладывать принятие решения об установлении обязательных взносов юридических лиц на медицинское страхование, реформаторы пошли на корректировку модели ОМС. В 1993 г. в закон были внесены существенные изменения.
Согласно тексту закона о медицинском страховании, принятого в 1991 г., функции страховщиков должны выполнять страховые медицинские организации, независимые от органов управления здравоохранением и медицинских учреждений. Не предусматривалось наличия каких-либо специальных организаций для сбора и аккумулирования взносов на ОМС. В 1993 г. закон был дополнен положениями о создании таких организаций: федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, на которые возлагались функции реализации государственной политики в обязательном медицинском страховании, сбор и аккумулирование страховых взносов, обеспечение всеобщности и равенства в ОМС. Эти учреждения получили название фондов ОМС, причем с учетом государственного устройства страны фонды создавались на федеральном уровне и уровне субъектов РФ.
Федеральный фонд ОМС создан распоряжением Совета Министров – Правительства РФ № 927-р от 27.05.93 г. и в настоящее время осуществляет свою деятельность в соответствии с Уставом, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 г.
№ 857.
Основными задачами Федерального фонда обязательного медицинского страхования являются:
9финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных настоящим законом;
9обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи.
62
Предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
9аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
В целях выполнения основных задач Федеральный фонд:
9осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
9разрабатывает предложения о размере взносов на ОМС;
9осуществляет аккумулирование финансовых средств;
9выделяет в установленном порядке средства ТФОМС, в том числе на безвозвратной и возвратных основах, для реализации территориальных программ ОМС;
9осуществляет совместно с ТФОМС контроль за рациональным использованием средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
9осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
9формирует предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
9участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского
страхования;
9разрабатывает проекты федеральных законов об утверждении и исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий финансовый год.
Деятельность Федерального фонда ОМС подотчетна Правительству РФ. Деятельность территориальных фондов ОМС регламентирована Положением о
территориальном фонде ОМС, утвержденным Постановлением Верховного Совета РФ от
24.02.93г. № 4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год».
В соответствии с указанным Постановлением основными задачами территориальных фондов обязательного медицинского страхования являются:
9обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании»;
9обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;
9обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;
9достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования;
9обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского
страхования.
Для выполнения этих задач территориальный фонд ОМС наделен определенными функциями, наиболее значимые из которых следующие:
9аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование граждан;
63
9осуществление финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, заключившими договоры ОМС;
9осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы
ОМС;
9разработка территориальных правил обязательного медицинского страхования;
9выравнивание финансовых ресурсов городов, направляемых для проведения обязательного медицинского страхования;
9согласование совместно с органами государственного управления, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификации стоимости медицинской помощи и территориальной программы ОМС;
9контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе
ОМС.
Необходимо отметить, что ТФОМС играют ведущую роль в разработке территориальных программ и правил обязательного медицинского страхования, а также формировании тарифной политики в конкретном субъекте РФ. Именно эти направления государственной деятельности стали воплощаться в жизнь фондами ОМС.
Территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансовокредитные учреждения подотчетны органам представительной и исполнительной власти соответствующих субъектов РФ, их финансовые средства являются государственной собственностью РФ и не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
Всоответствии с законом фонды по своему статусу являются публично-правовыми учреждениями и наделены двойственной природой, а именно:
9административной компетенцией, как и органы государственного управления;
9гражданской правоспособностью, как юридические лица, хозяйствующие
субъекты.
При этом в них, наряду с хозяйственными функциями, могут быть сосредоточены не только управленческие, но и определенные юрисдикционные функции.
Надлежащее решение возложенных на фонды задач и должно исполнение ими функций предполагает наличие следующих направлений деятельности:
9организационного;
9экономического;
9финансового;
9контрольно-правового;
9административно-технического.
Коллегиальными органами управления фондов стали их правления, работающие на безвозмездной основе. Их персональный состав утверждается органами государственной власти РФ или субъектами РФ. В состав правлений, как правило, входят представители органов законодательной и исполнительной власти, страхователей, а также представители общественных объединений работников здравоохранения (профсоюзов, медицинских ассоциаций), страховых медицинских организаций.
Постоянно действующими исполнительными органами фондов являются дирекции исполнительные дирекции во главе с директором (в Федеральном фонде с 1998 г) или исполнительным директором (в территориальных фондах).
64
Такая организационная структура фондов ОМС позволяет на практике сделать их внебюджетными. Реально отделить средства обязательного медицинского страхования от бюджетных средств, которыми распоряжается Правительство РФ, обеспечив тем самым гарантию расходования средств на медицинские цели. При такой организации средства обязательного медицинского страхования не могут быть прямо или косвенно использованы органами государственной власти на решение других, пусть даже очень важных, задач, если эти задачи не связаны с организацией медицинской помощи.
В целях обеспечения единства действий по реализации Программы государственной политике в области обязательного медицинского страхования федеральный и территориальные Фонды ОМС осуществляют взаимодействие, которое выражается:
9в обмене информацией;
9издании Федеральным Фондом ОМС внутриведомственных нормативных документов, обязательных для выполнения территориальными фондами ОМС;
9предоставлении соответствующей отчетности;
9осуществлении выравнивания финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС;
9контроле за деятельностью территориальных фондов ОМС.
2. Плательщиками страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности.
С 1 января 2001 г. взносы, зачисляемые в фонды обязательного медицинского страхования Российской Федерации в составе единого социального налога, уплачиваются в порядке, установленным Налоговым кодексом РФ.
Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение.
Плательщики уплачивают страховые взносы один раз в месяц в срок, установленный для получения заработной платы за истекший месяц. Органы исполнительной власти перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения ежемесячно в размере не менее 1.3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах, с учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца.
Статья 13. - Исключена с 1 января 2002 г.
65
РАЗДЕЛ 3. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Статья 14. Страховая медицинская организация
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.
Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.
Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.
Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.
Комментарий к статье 14
1. Основными законодательными документами, регламентирующими создание и деятельность страховой организации являются:
9Гражданский кодекс Российской Федерации;
9Закон РФ «Об организации страхового дела в РФ»;
9Закон РФ «Об акционерных обществах»;
9Закон РФ «Об обществах с ограниченной ответственностью»;
9Закон РФ «О рынке ценных бумаг».
Данные законодательные акты определяют основные организационно-правовые требования к созданию страховой компании. Если рассматривать деятельность страховых медицинских организаций необходимо дополнительно руководствоваться следующими документами:
9Законом «О медицинском страховании граждан в РФ;
9Положением о страховых медицинских организациях, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 г. № 41;
9Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 11.10.1993 г. № 1018.
На основании вышеперечисленных документов можно выделить основные требования к созданию страховой организации, и страховой медицинской организации в частности:
1) на основании ст. 4 и 6 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ» страховщиком (страховой организацией) может быть только юридическое лицо.
В ст. 6 дается определение страховщика: Страховщиками признаются юридические лица любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством Российской Федерации, созданные для осуществления страховой деятельности (страховые
66
организации и общества взаимного страхования) и получившие в установленном настоящим Законом порядке лицензию на осуществление страховой деятельности на территории Российской Федерации».
Ст. 4 вышеназванного закона закрепляет право заниматься страхованием только за юридическими лицами: Страхование расположенных на территории Российской Федерации имущественных интересов юридических лиц (за исключением перестрахования и взаимного страхования) и имущественных интересов физических лиц - резидентов Российской Федерации может осуществляться только юридическими лицами, имеющими лицензию на осуществление страховой деятельности на территории Российской Федерации. Определение юридического лица дается в ч. 1 ст. 48 ГК.
Юридическим лицом признается организация, которая имеет в собственности, хозяйственном ведении или оперативном управлении обособленное имущество и отвечает по своим обязательством этим имуществом, может от своего имени приобретать и осуществлять имущественные и личные неимущественные права, нести обязанности, быть истцом и ответчиком в суде.
Юридическое лицо считается созданным с момента его государственной регистрации
(ч. 2 ст. 51 ГК);
2)организационно-правовая форма страховой организации может быть утверждена в любой форме, предусмотренной ГК РФ (ст. 66-115,968).
Это могут быть:
9 хозяйственные товарищества (полное товарищество, товарищество на вере, т. е коммандитные товарищества) и хозяйственные общества (акционерное общество открытого или закрытого типа, общество с ограниченной или дополнительной ответственностью);
9 государственные и муниципальные унитарные предприятия;
9 общества взаимного страхования;
3)осуществлять страховую деятельность страховая организация вправе лишь после получения в установленном Законом РФ «Об организации страхового дела в РФ», порядке лицензирования на проведение страховой деятельности (ст. 32). Порядок получения лицензии подробно рассмотрен в ст. 16 настоящего закона;
4)страховая организация может создаваться только для осуществления страховой деятельности. Данное положение закреплено в ст. 6 Закона «Об организации страхового дела»: «Предметом непосредственной деятельности страховщиков не могут быть производственная, торгово-посредническая и банковская деятельность».
Все данные требования распространяются также и на страховые медицинские организации, т.к. они являются частью страховых организаций. Как уже было сказано выше, деятельность страховых медицинских организаций дополнительно регламентируется двумя постановлениями Правительства РФ от 23.01.1992 г. № 41 и от 11.10.1993 г. № 1018.
Однако, с принятием Постановление Правительства РФ от 11.10.1993 г. № 1018 Постановление Правительства РФ № 41 утратило силу в отношении страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование. В постановлении Правительства РФ № 41 представлены Положение о страховой медицинской организации, осуществляющей добровольное медицинское страхование, типовой договор ДМС граждан, типовая форма страхового медицинского полиса добровольного медицинского страхования и
67
инструкция по его заполнению. Поэтому страховщики, работающие в ДМС, при разработке своих договоров и полисов должны руководствоваться данным документом.
На страховом медицинском рынке России представлены разные компании. Есть такие, которые специализируются исключительно на добровольном медицинском страховании, в частности, к ним относятся такие страховые компании, как «Наста-мед», Национальная СК, «Отечество» и другие. Многие компании, такие как «Макс», «Росно», «Атоммед», занимаются одновременно и добровольным, и обязательным медицинским страхованием. Это дает им преимущество при обращении с медицинскими учреждениями, помогает пресекать нарушения со стороны медицинских учреждений, связанные с двойным учетом медицинских услуг.
Рассмотрим более подробно, как Постановление Правительства № 1018 регламентирует работу страховых медицинских организаций.
Вданном постановлении дается определение страховой медицинской организации:
Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.
Для осуществления обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация должна обладать уставным капиталом, равным не менее чем 1200-кратному размеру установленной Законодательством Российской Федерации минимальной оплаты труда. В то же время, в Постановлении № 41 сказано, что уставный фонд страховой медицинской организации должен обеспечивать полностью осуществление медицинского страхования и составлять не менее 100 тыс. рублей.
Письмо Федеральной службы надзора от 25.08.2004 г. № 44-02-02-215986/07 дает разъяснения по данному вопросу. В частности там говорится:
Поскольку обязательное медицинское страхование относится к обязательному страхованию, его правовые основы (основы взаимоотношений между участниками страхования) должны быть заложены федеральным законом об обязательном медицинском страховании.
Внастоящее время отношения между участниками обязательного медицинского страхования регулируются Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
Всоответствии со ст. ст. 2 и 14 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» к субъектам обязательного медицинского страхования отнесены, в частности, страховые медицинские организации – юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом» и имеющие лицензию на право заниматься медицинским страхованием.
68
С одной стороны, Законом не определены конкретные требования к размеру уставного фонда страховой медицинской организации, с другой - не представлено какомулибо органу право определять этот размер.
Вто же время, требования к размеру уставного капитала (не уставного фонда, как в Законе) установлены Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.09.1993 г.
№1018, что не соответствует нормам Гражданского кодекса и Закона Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации», предусматривающим, что условия и порядок обязательного страхования определяются исключительно федеральным законом.
Вотсутствие федерального закона, который бы установил специальные требования к размеру уставного капитала страховой медицинской организации, а также с учетом того, что к видам страхования, на которые выдаются лицензии (ст. 32.9 Закона Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации»), отнесено и медицинское страхование в целом, следует признать, что Законом Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации» предусмотрены единые требования ко всем страховым организациям, осуществляющим страхование, независимо от формы его проведения (добровольное или обязательное) и характера (социальное и иное).
2. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. В то же время органы управления здравоохранения и медицинских учреждений не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций. Однако, законом допускается, что органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Причем, суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.
Взаимодействие страхователя со страховой медицинской организацией осуществляется на основании договора стандартной формы.
Постановление Правительства РФ № 1018 определило основную задачу страховой медицинской организации, осуществляющей обязательное медицинское страхование, как проведение обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного медицинского страхования, осуществления контроля за объемом и качеством медицинских услуг. Следовательно, медицинская организация не ограничивается заключением договора с медицинским учреждением на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным. Страховщик обязан также контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в соответствии с условиями договора и тем самым защищать права пациента при получении медицинской помощи.
Если говорить о добровольном медицинском страховании, страховая медицинская организация так же ответственна за организацию и финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам, осуществление контроля за объемом, сроками и качеством медицинских и иных услуг, предоставляемых в соответствии с условиями договора медицинского страхования в рамках программ добровольного медицинского страхования.
69
Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, работают на некоммерческой основе. Критерием разграничения коммерческого и некоммерческого характера деятельности служит порядок использования прибыли. Если характер деятельности страховой медицинской организации некоммерческий, то вся ее прибыль от деятельности должна использоваться для задач обязательного медицинского страхования.
Финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования определяются по окончании отчетного периода путем сопоставления доходов и расходов.
К доходам по обязательному медицинскому страхованию относятся:
9страховые платежи по обязательному медицинскому страхованию, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования;
9сумма возврата из резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва;
9другие доходы, связанные с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.
К расходам по обязательному медицинскому страхованию относятся:
9оплата медицинских услуг на основании предъявленных медицинским учреждением документов;
9отчисления в резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. Страховые резервы медицинских страховых организаций по обязательному медицинскому страхованию формируются из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, устанавливаемых территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
Резервы, образуемые страховой медицинской организацией, не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты. Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг могут размещаться в банковских депозитах, и инвестироваться:
9отчисления в резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию;
9отчисления в фонд оплаты труда работников медицинских страховых организаций по нормативу, установленному территориальным фондом обязательного медицинского страхования;
9расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;
9прочие расходы, в том числе связанные с инвестированием средств резервов. Состав и норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому
страхованию определяется территориальным фондом обязательного медицинского страхования. Превышение доходов над расходами определяется отдельно по операциям медицинского страхования и по операциям, связанным с инвестированием резервов. Сумма превышение доходов (кроме сэкономленных средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию) над расходами направляется на пополнение резервов в порядке и размерах, устанавливаемых территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
Средства, сэкономленные на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, являются доходом страховой медицинской организации и используются по собственному усмотрению.
Страховые резервы медицинских страховых организаций по обязательному медицинскому страхованию формируются из полученных страховых платежей в порядке и
70