Комментарий к Закону РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-I «О медицинском страховании граждан в РФ»

на условиях, устанавливаемых территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Деятельность страховых медицинских организаций в системе ОМС строится на основании договоров:

9на проведение лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Данные договора заключаются с медицинскими учреждениями;

9обязательного медицинского страхования работающего и неработающего населения. Договор на обязательное медицинское страхование работающего населения заключается с работодателями. Договор на обязательное медицинское страхование неработающего населения заключается с органами государственного и местного самоуправления.

Таким образом, страховая медицинская организация является стороной, которая участвует во всех договорах системы ОМС и взаимодействует со всеми участниками и субъектами ОМС.

В условиях рыночной экономики в России страховые организации любых форм собственности самостоятельно определяют свою организационную структуру, порядок оплаты и стимулирования труда работников.

Особенности, свойственные медицинскому страхованию, обуславливают специфику организации и распределения функциональных обязанностей сотрудников организации.

На примере одного из вариантов структуры страховой медицинской организации

рассмотрим основные задачи некоторых структурных подразделений:

1) договорной отдел:

9составление и заключение договоров медицинского страхования;

9ведение базы данных по страхователям;

9изготовление полисов и подготовка списков застрахованных для лечебнопрофилактических учреждений;

9рассылка списка застрахованных по лечебно-профилактическим учреждениям;

2) отдел по работе с медицинскими организациями:

9заключение договоров с ЛПУ;

9предоставление ценовой политики компании руководству лечебнопрофилактического учреждения (при добровольном медицинском страховании);

9разбор жалоб клиентов, не связанных с собственно медицинской помощью в лечебно-профилактическом учреждении;

3) отдел экспертизы:

а) экономическая экспертиза:

9отслеживание авансовых платежей в лечебно-профилактическое

учреждение;

9экспертиза и оплата поступивших счетов от лечебно-профилактических

учреждений;

9контроль расхода средств по договорам.

б) отдел медицинской экспертизы:

9организация контроля;

9оценка качества, объемов и сроков оказания медицинской помощи; 4) отдел обеспечения медицинских программ:

71

9организация медицинской помощи при обращении застрахованных (обеспечение быстрого и качественного обследования, консультаций, госпитализации и т.

п.);

9курирование пациентов, находящихся в лечебно-профилактическом

учреждении.

Статья 15. Права и обязанности страховой медицинской организации

Страховая медицинская организация имеет право:

свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому

работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;

с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Комментарий к статье 15.

1. Юридическое регулирование страховых правоотношений охватывает в первую очередь права и обязанности главных действующих лиц: страхователей и страховщиков,

которые обособлены друг от друга, как в организационном, так и в имущественном плане, т.е. стороны юридически равны и самостоятельны. Комментируемая статья закрепляет права и обязанности одного из субъектов медицинского страхования - страховой медицинской организации.

72

Правовой статус страховщика следует определять на основании Гражданского кодекса (Глава 48) и Закона «О страховании».

Правовая модель обязательного медицинского страхования отличается от модели, предложенной ГК РФ, а значит и правила главы 48 ГК РФ об обязательном страховании не применяются к обязательному медицинскому страхованию. Поэтому те страховщики, которые помимо добровольного осуществляют еще и обязательное медицинское страхование, поставлены в несколько иные условия, имеют несколько иные права и обязанности, чем те, кто не работает в ОМС. В соответствии с действующим законодательством страховщик имеет следующие права:

1)проведение страховой деятельности в форме добровольного страхования при наличии лицензии;

2)инвестировать страховые резервы и другие средства (п. 3 ст. 26 закона «О страховании»;

3)при добровольном медицинском страховании для оценки фактического состояния здоровья страхуемого страховщик имеет право провести обследование данного физического лица (п. 2 ст. 945 ГК РФ) Однако это не означает, что страховая организация вправе требовать проведения обследования в принудительном порядке, но она может отказаться от заключения договора страхования, если возможность его проведения ему не предоставлена;

4)в ряде случаев страховщик имеет право на признание договора недействительным, т. е. расторгнуть его досрочно. Это право может быть реализовано в

следующих ситуациях:

9 когда страхователь сообщил страховщику заведомо ложную информацию, которая была необходима последнему для вероятности наступления страхового случая и размера страховых убытков (п. 3 ст. 944 ГК РФ);

9 страхователь отказывается изменить условия договора страхования или уплатить дополнительную страховую премию соразмерно увеличению страхового риска, если он изменился на протяжении действия договора (п. 2 ст. 959 ГК РФ).

Комментируемая статья также закрепляет следующие права страховых медицинских организаций:

9 право на выбор медицинских учреждений для оказания медицинской помощи

иуслуг по договорам медицинского страхования;

9право на участие в аккредитации медицинских учреждений;

9право на установление размера страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

9право принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

9право предъявления в судебном порядке иска медицинскому учреждению о возмещении ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Закон о медицинском страховании закрепляет право страховой медицинской организации на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи. Однако в действительности, свобода выбора присутствует только при добровольном медицинском страховании.

При работе в системе обязательного медицинского страхования возможен выбор лечебного учреждения из перечня ЛПУ, работающих в системе обязательного медицинского

73

страхования, утвержденного Программой государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи на территории субъекта РФ.

Вопрос формирования тарифов будет подробно рассмотрен в комментариях к ст. 24. Вопрос предоставления иска лечебному учреждению будет изложен в комментариях к данной статьи при рассмотрении защиты интересов застрахованных.

2. Наряду с правами страховая медицинская организация имеет обязанности, которые перечислены при заключении договора страхования. Закон о медицинском страховании граждан утверждает следующие обязанности страховых медицинских организаций:

9удовлетворение необходимым требованиям для осуществления деятельности (получение лицензии);

9соблюдение публичности договора страхования (заключение договора страхования со страхователем, соответствующим условиям страхования);

9выдача страхователю или застрахованному страхового медицинского полиса;

9контроль объёма, сроков и качества медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

9защита интересов застрахованных;

9осуществление деятельности по ОМС на некоммерческой основе (для ОМС);

9заключение договоров с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС (для ОМС);

9заключение договора на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по ДМС с любыми медицинскими и иными учреждениями (для ДМС);

9осуществление возврата части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором ДМС.

Ст. 943 ГК РФ обязала знакомить страхователя с правилами страхования, иначе они не могут быть обязательными для исполнения страхователем. Обязательность же исполнения правил и страхователем и страховщиком является главным условием для выполнения договора страхования.

Остановимся более подробно на защите прав застрахованных. Система

обязательного медицинского страхования обеспечивает:

9гарантированный объем, качество и условия оказания медицинской помощи;

9доступность медицинской помощи;

9внесудебное разрешение жалоб и заявлений застрахованных;

9правовую и социальную защищенность застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи.

Всегда встает вопрос: кто обеспечивает защиту прав застрахованных? Это органы государственной власти, органы местного самоуправления, Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Органы государственной власти и органы местного самоуправления отвечают за организацию системы оказания медицинской помощи населению, обеспечение ее доступности и выполнения Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Функция контроля за обеспечением интересов и прав застрахованных на получение медицинской помощи возложена на Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, которые отвечают за

74

подготовку мероприятий по контролю качества оказания медицинской помощи, выполнение договорных обязательств между лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской организацией, организационно-методическую работу и контроль за деятельностью в части выполнения функций защиты прав застрахованных. В функции страховой медицинской организации входит организация справочно-консультативной работы, рассмотрение устных и письменных обращений граждан; проведение экспертизы объемов и качества медицинской помощи по заявлению граждан, представление интересов застрахованного в суде, информирование застрахованного о его правах на получение медицинской помощи.

3. Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды. Создание резервных фондов страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, регламентируется Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 17.03.1999 г. № 20 «Об утверждении «Методических рекомендаций по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование».

Страховая медицинская организация для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным образует из полученных от Фонда средств следующие резервы:

9резерв оплаты медицинских услуг;

9запасной резерв;

9резерв финансирования предупредительных мероприятий.

Резервы, образуемые страховой медицинской организацией, не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты.

Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования (при избытке текущих поступлений, предназначенных на эти цели) в течение срока действия договоров страхования. Средства резерва оплаты медицинских услуг используются только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию. Если лечение застрахованного было начато во время действия договора страхования, то оно оплачивается в полном объеме, даже если договор страхования был прекращен, как незаявленный убыток страховщика. Источниками формирования резерва оплаты медицинских услуг являются:

9остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем

периоде;

9доходы, полученные от использования временно свободных средств, в порядке

иразмерах, установленных договором между Фондом и страховой медицинской организацией;

9суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий;

75

910 процентов средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.

Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг могут размещаться

вбанковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

При накоплении средств в резерве оплаты медицинских услуг страховых медицинских организаций Фонду следует предложить комиссии по согласованию тарифов пересмотреть тарифы на медицинские услуги.

Запасной резерв – это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинским учреждением счетов и для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг.

Средства запасного резерва могут использоваться только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в случае недостатка средств в резерве оплаты медицинских услуг. Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период. Конкретный размер и норматив отчислений в запасной резерв предусматриваются в договоре о финансировании ОМС между Фондом и страховой медицинской организацией.

Источниками формирования запасного резерва являются:

9отчисления от средств, полученных от Фонда, в соответствии с нормативом, установленным договором о финансировании ОМС;

9доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и страховой медицинской организацией.

Формирование производится по установленным нормативам до достижения резервом объема, определенного договором о финансировании ОМС между Фондом и страховой медицинской организацией.

Временно свободные средства запасного резерва по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период.

76

Источниками формирования данного резерва являются:

9отчисления от средств, полученных от Фонда, в соответствии с нормативом, определенным договором о финансировании ОМС;

9доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке

иразмерах, установленных договором между Фондом и страховой медицинской организацией;

970 процентов средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

К таким мероприятиям относятся:

9пропаганда здорового образа жизни;

9проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиеническое воспитание населения;

9участие в финансировании мероприятий по оздоровлению производственной и бытовой сферы на предприятиях;

9финансирование профилактических мероприятий медицинского учреждения;

9проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний;

9развитие первичной медицинской помощи;

9участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в лечебно – профилактических учреждениях, в том числе приобретение и ввод в действие современной медицинской техники;

9повышение квалификации медицинских работников, в том числе по эксплуатации современной медицинской техники;

9приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинского оборудования;

9финансирование дополнительных (сверх территориальной программы ОМС) профилактических и оздоровительных услуг ограниченному контингенту застрахованных.

Временно свободные средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

При этом не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных мероприятий. Страховым медицинским организациям следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины данного резерва, установленной Фондом.

77

Статья 16. Выдача лицензий на право заниматься медицинским страхованием

Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.

Комментарии к статье 16

1. Лицензирование страховой деятельности на территории РФ является обязательным. Оно осуществляется Федеральной службой страхового надзора. Лицензирование заключается, во-первых, в проверке соответствия организационных, финансовоэкономических расчетов объемов и условий страхования, представленных в соответствующих документах страховщика. Законодательству РФ, требованиям платежеспособности и в выдаче лицензии страховой деятельности. Во-вторых, лицензирование включает надзор лицензирующим органом за соблюдением страховщиками лицензионных требований и условий при осуществлении страховой деятельности и приостановление. Аннулирования лицензий в случае их невыполнения.

На Федеральную службу страхового надзора также возложены разработка соответствующих методических и нормативных документов, обобщение практики применения страхового законодательства, разработка предложений по его применению, защита интересов страхователей в случае банкротства страховых организаций или их ликвидации по другим причинам. Необходимым условием для получения лицензии

является наличие у страховой организации полностью оплаченного до начала деятельности уставного капитала.

Для осуществления возложенных задач федеральная служба страхового надзора

имеет право:

9проводить проверки отдельных вопросов финансово-хозяйственной деятельности страховых организаций;

9получать от страховых организаций необходимые сведения, справки и информацию, подтверждающую достоверность полученных сведений;

9осуществлять контроль за создаваемыми в страховых организациях необходимыми резервами для обеспечения соответствия между принятыми страховыми организациями обязательствами и имеющимися у них средств;

9контролировать размещение страховыми организациями временно свободных средств с целью определения степени капиталовложений и ликвидности активов этих организаций.

Если страховая организация не выполняет выданных предписаний и не устраняет вскрытые проверками нарушения, Федеральная служба страхового надзора имеет право временно приостанавливать действие выданных лицензий, ограничивать их действие, аннулировать лицензии.

Лицензирование страховой деятельности проводится в соответствии с Законом РФ «О лицензировании отдельных видов деятельности», положениями ст. 32 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ» и Условиями лицензирования страховой деятельности на территории РФ. При соблюдении страховщиком, зарегистрированным на территории РФ,

78

требований, предъявляемых законодательством и указанными условиями, ему выдается лицензия на проведения страхования.

Лицензия представляет собой документ, удостоверяющий право ее владельца на проведение определенных видов страхования на территории РФ или на части территории, заявленной страховщиком.

Лицензирование страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, регламентируется Постановлением Правительства РФ от 29.03.1994 г. № 251 «Об утверждении правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование» (в дальнейшем – Правила).

Настоящие Правила обязательны для всех страховых медицинских организаций независимо от форм собственности, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Российской Федерации.

Лицензирование деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, производится Федеральной службой страхового надзора.

2. К деятельности страховых медицинских организаций, которая лицензируется на основании данных правил, относится:

1)проведение обязательного медицинского страхования на некоммерческой основе в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, договорами обязательного медицинского страхования, договорами с медицинскими учреждениями об оказании медицинской помощи застрахованным лицам;

2)обеспечение застрахованных лиц страховыми медицинскими полисами;

3)осуществление контроля за объемом, качеством и сроком оказания медицинских услуг;

4)защита интересов застрахованных лиц.

Лицензия выдается по форме установленного образца (согласно приложению № 1 настоящих правил) и содержит следующие реквизиты:

9полное наименование страховой медицинской организации;

9юридический адрес страховой медицинской организации;

9наименование территории, на которой действует лицензия; В лицензии на обязательное медицинское страхование указывается территория того субъекта РФ, на которой учреждена страховая медицинская организация. Для получения лицензии на проведение обязательного медицинского страхования на иной территории, чем территория нахождения страховой медицинской организации, она должна предоставить документы, удостоверяющие наличие филиалов на территориях, заявленных страховой организацией (в соответствии с требованиями действующего законодательства сведения о филиалах должны быть указаны в уставе), и иные документы в соответствии с п. 10 Правил лицензирования на заявленную территорию;

9срок действия лицензии. Лицензия выдается на срок от одного года и более по основаниям, определяемым Федеральной службой страхового надзора;

9номер и дату решения Федеральной службы страхового надзора о выдаче

лицензии;

79

9подпись руководителя (его заместителя) Федеральной службы страхового надзора и гербовую печать;

9регистрационный номер по государственному реестру страховых медицинских

организаций.

Для получения лицензии страховая медицинская организация представляет в Федеральную службу страхового надзора следующий пакет документов:

1) заявление установленной формы (согласно приложению 2 Правил), где указываются следующие сведения:

9полное и сокращенное наименование страховой медицинской организации;

9юридический адрес страховой медицинской организации;

9телефон, факс, телетайп;

9наименование банков, в которых открыты расчетные и другие счета;

9территория, на которой будет проводиться страховая деятельность;

9кем проведена Государственная регистрация, дата, регистрационный номер;

9размер оплаченного уставного капитала и других собственных средств;

9регистрационный номер лицензии (если имеется).

Заявление подписывается руководителем страховой медицинской организации и заверяется печатью;

2)нотариально заверенные копии учредительных документов и документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

3)документы, подтверждающие оплату уставного капитала (справка банка, акты приема-передачи основных средств, другие документы);

4)копия баланса страховой медицинской организации на последнюю отчетную дату с приложением отчета о финансовых результатах;

5)территориальная программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Письмом ФФОМС от 28.06.1994 № 3-1354, в которой сообщено, что документы на лицензирование по обязательному медицинскому страхованию рассматриваются с учетом соответствия территориальных правил типовым правилам обязательного медицинского страхования. Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. К Правилам обязательного медицинского страхования должны быть приложены образцы договоров со страхователями и медицинскими учреждениями и страховых полисов, соответствующие утвержденным в установленном порядке;

6)сведения о руководителе страховой медицинской организации и его заместителях по форме согласно приложению № 3 настоящих правил. Справка должна содержать

следующие сведения:

9фамилия, имя, отчество;

9занимаемая должность;

9год рождения;

9место рождения;

9образование (какое учебное заведение окончил, дата окончания специальность по образованию, ученая степень, ученое звание);

9повышение квалификации (где, когда);

80