Комментарий к Закону РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-I «О медицинском страховании граждан в РФ»

организаций Саратовской области, нарушившими ст. 8 Закона РФ «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках».

2.Выдать Министерству здравоохранения и социального развития Саратовской области, Межрегиональной медицинской ассоциации, Ассоциации страховых медицинских организаций Саратовской области, предписание о расторжении заключенного Генерального тарифного соглашения.

3.Направить Правительству Саратовской области рекомендации по заключению тарифного соглашения в соответствии с нормами действующего законодательства.

2. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Правильный расчет страхового тарифа обеспечивает страховой компании финансовую устойчивость проводимых ею денежных операций и определяет уровень страховой премии (страховых взносов) страхователя. В страховой тариф заложены: прибыль страховщика, оплата труда сотрудников страховой компании и всех посредников между страхователем и страховщиком и другие компоненты. Регулирование страхового тарифа производится, как правило, за счет прибыли, поскольку все остальные его элементы объективно обусловлены.

Важнейшей предпосылкой правильного расчета страхового тарифа при добровольном медицинском страховании является знание стоимости медицинских услуг. Страховщики в настоящее время признают, что добровольное медицинское страхование относится к «дорогим» разновидностям добровольного страхования.

Статья 25. - Исключена с 1 января 2002 г.

РАЗДЕЛ 5. РЕГУЛИРОВАНИЕ ОТНОШЕНИЙ СТОРОН В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Статья 26. Регулирование отношений субъектов медицинского страхования

Отношения субъектов медицинского страхования регулируются настоящим Законом, законодательством Российской Федерации и другими нормативными актами, а также условиями договоров, заключенных между субъектами медицинского страхования.

Споры по медицинскому страхованию разрешаются судами в соответствии с их компетенцией и в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Комментарий к статье 26

1. Как уже отмечалось выше, в ст. 2 комментируемого закона в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Полноправными участниками медицинского

страхования являются:

131

9страхователи (для неработающего населения - государство в лице местных органов исполнительной власти, для работающего населения - предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса);

9застрахованные - все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России;

9территориальные и федеральные фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС);

9страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;

9медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, входящей в программы ОМС.

Отношения субъектов медицинского страхования регулируются настоящим Законом, законодательством Российской Федерации и другими нормативными актами, а также условиями договоров, заключенных между субъектами медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи производится на основе «Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС», заключаемого медицинским учреждением и страховщиком, и может осуществляться в двух вариантах:

9оплата территориальным фондом ОМС медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями;

9оплата медицинских услуг страховой медицинской компанией, которая получает средства от Территориального фонда обязательного страхования на основе сведений о заключенных договорах страхования и в соответствии с дифференцированным среднедушевым нормативом финансирования ОМС; страховым

2. Взаимодействие фонда обязательного медицинского страхования с медицинской страховой организации регламентируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования. Подробно договор медицинского страхования рассмотрен в ст. 4 комментируемого закона.

Медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, используют поступившие средства в соответствии с заключенными договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта РФ.

Средства, поступившие от территориального фонда на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями, функционирующими в системе ОМС, в рамках утвержденных целевых программ по здравоохранению.

При возникновении страхового случая с застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами территории страхования медицинские услуги, оказанные в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оплачиваются территориальными фондами ОМС по месту оказания медицинской помощи.

3. В настоящее время в связи с реформированием системы здравоохранения правовая природа отношений, возникающих в связи с оказанием медицинской помощи населению, подверглась значительным изменениям. Отношения, которые складываются между

132

пациентом и медицинским учреждением переходят от административно-правовой природы к гражданско-правовым договорам. Рассмотрим более подробно особенности административного договора. Административный договор характеризуется неравноправным положением участников, регулированием отношений актами органов государственного управления; административной ответственностью за неисполнение договорных условий; рассмотрение споров, как правило, в административном порядке.

Административно-правовые отношения продолжают играть существенную роль в вопросах управления системой здравоохранения, в частности, между органами управления здравоохранения и ЛПУ, администрацией ЛПУ и сотрудниками. Совершенно иная ситуация при заключении гражданско-правовых договоров.

Гражданско-правовые отношения характеризуются следующими признаками:

9равенство сторон, выражающееся в наличии у них определенных прав и обязанностей по отношению друг к другу, а также обоюдной ответственности в случае неисполнения сторонами принятых на себя обязательств;

9регулирование отношений нормами законодательства, положениями заключенного договора;

9гражданско-правовая ответственность;

9рассмотрение споров в добровольном (досудебном) порядке либо в порядке гражданского (арбитражного) судопроизводства.

Права, обязательства, ответственность ЛПУ при оказании медицинской помощи по ОМС возникают из договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по медицинскому страхованию, характерные особенности которого рассмотрены в ст. 23 комментируемого закона.

По своей правовой природе этот договор соответствует гражданско-правовому договору возмездного оказания услуг, регулируемому положениями гл. 39 ГК РФ. Другим основанием возникновения гражданских прав и обязанностей у ЛПУ является причинение вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи. Обязанность возмещения вреда возникает независимо от того, урегулированы эти вопросы договором или нет, поскольку носят внедоговорной характер и регулируются нормами гл. 59 ГК РФ.

Основным нормативно-правовым актом, в соответствии с которым регулируются гражданские правоотношения, является ГК РФ.

Статья 27. Ответственность сторон в системе медицинского страхования

За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции. Уплата штрафа и (или) пени не освобождает страхователя от обязательств по медицинскому страхованию. При взыскании в бесспорном порядке штрафа и (или) пени Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования пользуются правами, предоставленными налоговым органам Российской Федерации по взысканию не внесенных в срок налогов.

133

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждениям условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.

Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

Комментарий к статье 27

1. Регистрация страхователей при обязательном медицинском страховании осуществляется в соответствии со ст. 9.1 комментируемого закона и Постановлением Совета Министров-Правительства РФ от 11.11.1993 г. № 1018 «О мерах по выполнению закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ». В данном постановлении утверждена инструкция о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, которая определяет ответственность плательщиков и контроль за уплатой страховых взносов (платежей) в фонды обязательного медицинского страхования.

Плательщики страховых взносов (платежей) подлежат обязательной регистрации в территориальных фондах обязательного медицинского страхования в порядке, предусмотренном законодательством РФ, в течение 30 дней со дня создания территориального фонда. Плательщики несут ответственность за правильность исчисления, своевременность уплаты и перечисления страховых взносов (платежей) в соответствии с налоговым законодательством РФ. Контроль за полнотой, правильностью и своевременностью внесения страховых взносов (платежей) в фонды обязательного медицинского страхования осуществляется Федеральным, территориальными фондами обязательного медицинского страхования, органами Государственной налоговой службы Российской Федерации.

За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции. Уплата штрафа и (или) пени не освобождает страхователя от обязательств по медицинскому страхованию. При взыскании в бесспорном порядке штрафа и (или) пени Федеральный и территориальные фонды обязательного

134

медицинского страхования пользуются правами, предоставленными налоговым органам Российской Федерации по взысканию не внесенных в срок налогов

Пени начисляются за каждый день просрочки уплаты страховых взносов (платежей) в

следующих размерах:

9для работодателей и иных плательщиков – 1% суммы недоимки;

9для органов исполнительной власти, являющихся плательщиками, - 0,1% суммы недоимки.

Начисление пеней производится, начиная со следующего дня по истечении срока уплаты страховых взносов (платежей), и по день уплаты включительно. Днем уплаты

страховых взносов (платежей) считается:

9при перечислении суммы платежа со счета плательщика взносов в банке – день списания банком этой суммы со счета плательщика независимо от времени зачисления ее на соответствующий счет;

9при переводе денег по почте или через банк – день внесения денег в отделение связи или банк.

В случае, когда срок уплаты совпадает с выходными (праздничными) днем, пени начисляются, начиная со второго рабочего дня после выходного (праздничного) дня. Пени на пени не начисляются.

За несвоевременное зачисление или перечисление страховых взносов (платежей) в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования по вине учреждений банков ими уплачиваются пени за каждый день просрочки в размере 1% сумм этих взносов.

К плательщикам, нарушающим порядок регистрации и уплаты страховых взносов

(платежей), применяются следующие финансовые санкции:

9за отказ от регистрации в качестве плательщика страховых взносов (платежей) штраф в размере 10 % причитающихся к уплате сумм страховых взносов (платежей);

9за непредоставление в установленные сроки расчетной ведомости по страховым по страховым взносам (платежам) – штраф в размере 10% причитающихся к уплате в отчетном квартале сумм страховых взносов платежей);

9в случае сокрытия или занижения сумм, на которые должны начисляться страховые взносы (платежи),- штраф в размере страхового взноса (платежа) с сокрытой или заниженной суммы, взимаемой сверх причитающегося платежа с учетом пеней; при повторном в течение года нарушении – указанный штраф в двойном размере

Суммы сокрытых или заниженных страховых взносов (платежей), а штрафов, предусмотренных законодательством, взыскиваются с работодателей – юридических лиц в бесспорном порядке, а с иных плательщиком страховых взносов (платежей) – в судебном порядке, и зачисляются в установленном соотношении в доходы соответствующих фондов обязательного медицинского страхования.

Бесспорный порядок взыскания недоимок, а также с сумм штрафов и иных финансовых санкций применяется в течение трех лет с момента образования указанной недоимки. Срок исковой давности по взысканию с физических лиц недоимок, а также суммы штрафов и иных финансовых санкций составляет три года. Федеральный фонд ОМС довел информацию до плательщиков о взыскании задолженности по уплате страховых взносов и финансовых санкций в письме от 17.03.1997 г. № 1042/81-и:

135

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области предъявлен иск Акционерному обществу «Кемеровское авиапредприятие» о взыскании задолженности по уплате страховых взносов и финансовых санкций путем обращения взыскания на имущество.

Арбитражный суд первой инстанции требования истца удовлетворил частично: в части суммы финансовых санкций применена ст. 333 Гражданского кодекса РФ, и финансовые санкции уменьшены. На данное решение Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области подана апелляционная жалоба.

Рассмотрев дело в порядке апелляционного производства, апелляционная инстанция Арбитражного суда пришла к выводу о наличии оснований для изменения решения Арбитражного суда первой инстанции и удовлетворения апелляционной жалобы вследствие неправильного определения норма материального права.

Согласно ч. 2 ст. 12 Закона российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» Федеральный и территориальные фонды созданы для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования. Ст. 27 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также п. 10 Положения о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 г. №4543-1, предусмотрено применение штрафных санкции, и фонды обязательного медицинского страхования пользуются при этом правами, предоставленными налоговым органам, носящими властный характер. Таким образом, отношения территориального фонда обязательного медицинского страхования и плательщика взносов являются административными, и гражданское законодательство к ним не применяется.

Учитывая выше изложенное, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования рекомендует при возникновении споров о применении финансовых санкций к плательщикам страховых взносов на обязательное медицинское страхование иметь в виду, что к имущественным отношениям, основанным на властном подчинении одной стороны другой, нормы гражданского права не применяются»

2. Медицинские учреждения в соответствии с законодательством РФ и условия договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. Основными нормативными документами по защите прав застрахованных граждан являются:

9Конституция РФ;

9Закон РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»

9Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ».

Многие субъекты РФ принимают также законы о правах пациента. Например, в Саратовской области принят Закон «О правах пациента».

Взаимодействие медицинских страховых организаций и лечебно-профилактических учреждений определяется договором на предоставление лечебно-профилактической помощи. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

136

Можно привести следующие ситуации, при которых страховая медицинская организация оказывает содействие в возмещении застрахованным гражданам необоснованно

понесенные ими расходы:

9ситуация полной или частичной оплаты медицинской помощи (медицинской услуги) застрахованным гражданином и/или его представителем при получении им медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС. В такой ситуации при предоставлении услуги к оплате в системе ОМС выплате подлежит сумма затраченных больным средств и уменьшение финансирования со стороны страховой медицинской организации на 50-100%;

9ситуация, когда приобретение лекарственных препаратов, расходных материалов и иных изделий медицинского назначения при получении гражданином стационарной и/или стационарозамещающей медицинской помощи было инициировано и регламентировано лечащим врачом или администрацией ЛПУ В этом случае подлежат все затраченные больным средства независимо от того входят ли данные лекарственные средства или расходные материалы в список жизненно важных препаратов.

Федеральным фондом ОМС утверждены методические рекомендации «Возмещение вреда (ущерба) в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования»

Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения.

Некачественное оказание медицинской помощи – оказание медицинской помощи с нарушением медицинских технологий и правильности их проведения.

Контроль качества медицинской помощи направлен на обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения.

Контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава РФ и ФФОМС от 24.10.1996 №36/37 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ» и положением о контроле качества медицинской помощи, утверждаемым на территории субъекта РФ.

Приведем перечень нарушений при оказании медицинской и лекарственной помощи застрахованным:

9невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию;

9выставление счета за фактически не оказанную услугу (случай медицинской помощи). Неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги. Выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медицинского учреждения, а также за действия, не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой при принятом порядке оплаты;

9оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества;

9нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных;

137

9преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников);

9другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.

3. В системе ОМС медицинскую помощь оказывают ЛПУ любой формы собственности, которые имеют лицензию на осуществление ими определенных видов медицинской деятельности и услуг по программам ОМС. Между ЛПУ и страховой медицинской организацией взаимоотношения строятся на основе договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Медицинское учреждение не имеет права отказывать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебнопрофилактической помощи. За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования по решению суда медицинская организация может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

Оплата оказанных медицинских услуг застрахованным гражданам регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта РФ, которое утверждается территориальным фондом и органом управления здравоохранения субъекта РФ по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией и профсоюзом медицинских работников. Положение определяет виды и способы оплаты лечебных услуг на территории субъекта РФ.

Не имея возможности оказать застрахованному гражданину медицинскую помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренным договором, ЛПУ обязано обеспечить застрахованному требуемую помощь в другом учреждении, уведомив об этом страховую медицинскую организацию.

Страховая медицинская организация и ЛПУ производят между собой расчеты путем оплаты ею счетов ЛПУ. За несвоевременную оплату медицинских услуг СМО уплачивает лечебному учреждению пени в размере, установленном территориальными Правилами обязательного медицинского страхования. Медицинское учреждение обязано вести учет услуг, оказанных застрахованным гражданам, и предоставлять территориальному фонду и страховым медицинским организациям сведения по установленным формам учета и отчетности.

Рассмотрим более подробно вопрос возмещения убытков гражданина в обязательном медицинском страховании

Отношения обязательного медицинского страхования представляют собой гражданско-правовой договор, разновидность договора страхования. Так, согласно ст. 4 комментируемого закона, медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с

138

законодательством Российской Федерации. Согласно ст. 970 ГК РФ, правила, предусмотренные ГК РФ, применяются к отношениям по медицинскому страхованию (в том числе и обязательному) постольку, поскольку законами об этом виде страхования не установлено иное.

Договор обязательного медицинского страхования заключают в качестве страхователя органы государственной власти и управления (для неработающего населения), работодатели, индивидуальные предприниматели и лица свободных профессий.

Страховщиком выступает страховая медицинская организация, имеющая лицензию. Согласно ст. 15 Закона о медицинском страховании, страховая организация обязана осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе. Это правило продублировано в п. 6 Положения о страховых медицинских организациях и в Правилах лицензирования деятельности страховых медицинских организаций".

Договор заключается в пользу третьего лица — застрахованного гражданина, являющегося выгодоприобретателем. Согласно ст. 430 ГК, договором в пользу третьего лица признается договор, в котором стороны установили, что должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу. Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо (ст. 934 ГК). Застрахованному лицу выдается полис.

Непосредственно оказание медицинских услуг осуществляет медицинское учреждение, следовательно, договор обязательного медицинского страхования является договором об исполнении третьим лицом (ст. 313 ГК).

В силу договора обязательного медицинского страхования страховая организация обязуется «организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования» (ст. 4 Закона о медицинском страховании).

Формулировка страхового случая в Законе о медицинском страховании отсутствует, сказано лишь, что «цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия» (ст. 1). Согласно п. 3.3 Типовых правил обязательного медицинского страхования, страховым случаем является «обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи». С точки зрения существа отношений, страховым случаем следует считать наступление условий, вызвавших необходимость обращения застрахованного лица в медицинское учреждение, т.е. наступление заболевания. Таким образом, медицинское страхование представляет собой гражданско-правовой договор между страхователем и страховщиком, предусматривающий оказание третьим лицом (медицинским учреждением) медицинских услуг застрахованному лицу (выгодоприобретателю) в случае заболевания последнего.

Имущественная ответственность в данных отношениях носит договорной характер. Методические рекомендации «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного

139

медицинского страхования» (утв. Федеральным фондом ОМС 27.04.1998 г.), в которых утверждается внедоговорная природа ответственности, не соответствуют законодательству.

Общей мерой договорной ответственности является возмещение убытков (ст. 393 ГК); другие меры могут быть установлены договором.

Ответственность перед гражданином за нарушение договора несет страховая организация, так как именно она состоит с гражданином в договорном отношении, является должником по обязательству. Медицинское учреждение является третьим лицом, на которое возложено исполнение; согласно ст. 403 ГК, должник отвечает за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства третьими лицами. Такое решение вопроса о субъекте ответственности соответствует и ст. 27 Закона о медицинском страховании: «Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования». Для наступления ответственности страховой медицинской организации необходимы следующие условия: противоправность действий; наличие убытков; причинная связь между нарушением и наступившими убытками; вина. Противоправность действий страховой медицинской организации заключается в неисполнении или ненадлежащем исполнении договора страхования, что запрещено Гражданским кодексом (ст. 393).

Нарушение договора может заключаться в непредоставлении или несоблюдении условий предоставления медицинских услуг в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Под убытками, согласно ст. 15 ГК, понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода). Реальный ущерб, в частности, может состоять из расходов на обследование и лечение гражданина, в т.ч. санаторно-курортное, уход за ним, протезирование, приобретение и ремонт специальных транспортных средств, профессиональное переобучение, и других расходов, связанных с устранением последствий нарушения договора, если установлено, что гражданин нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение. Упущенная выгода может включать неполученный заработок (доход). От возмещения реального ущерба и упущенной выгоды необходимо отличать возмещение морального вреда — нравственных и физических страданий, причиненных действиями, посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага. По своему характеру возмещение морального вреда является внедоговорным обязательством; требование о возмещении вреда предъявляется лицу, причинившему вред. Моральный вред компенсируется независимо от возмещения имущественного вреда, т.е. как наряду с ним, так и самостоятельно.

Убытки — как реальный ущерб, так и упущенная выгода — должны состоять в причинной связи с нарушением договора, то есть нарушение должно непосредственно, внутренне, закономерно влечь убытки; между причиной и следствием не должно быть других обстоятельств, имеющих юридическое значение. Деятельность страховой медицинской организации признается некоммерческой, следовательно, организация несет

140