Клинические и морфопрогностические особенности редких гистологических типов рака молочной железы. Монография
.pdf
Клинические и морфопрогностические особенности редких гистологических типов |
61 |
|
рака молочной железы |
||
|
||
|
|
Из исследуемой группы толькопо21(72,4%)образцубылопроведено данное исследование. Тем не менее мы сочли необходимым привести полученные результаты
(рис. 17).
Анализ данных об уровне секреции хромогранина в исследованных пробах показал отсутствие секреции (–) в 10 (47,6%) случаях, присутствие (+), в том числе неяв-
ное (+/–), в 11 (52,4%).
–+
47,6% 52,4%
Рис. 17
Распределение больных слизистым раком
в зависимости от уровня хромогранина
Оценка методов лечения редких форм РМЖ
Выше мы касались состояния проблемы выбора тактики лечения больных с редкими формами РМЖ. Как и при «типичных» морфологических вариантах, стадия опухолевого процесса определяет алгоритм комбинированной и комплексной терапии. Ввиду редкости наблюдений до настоящего времени единой концепции, утверждающей необходимость дифференцированного подхода в лечении редких форм РМЖ, нет. Поэтому, как правило, пациентки с редкой формой РМЖ получают терапию, аналогичную программе, используемой для ИПР и ИДР. Ниже мы приводим варианты использования лечебных алгоритмов.
Предоперационноелечениебылопроведено146(14,1%)больным
(табл. 20).
Чаще всего неоадъювантное лечение проводилось в группах слизистого и метапластического рака. При этом различия статистически значимы по сравнению с группами тубулярного, папиллярного и медуллярного рака.
62Клинические и морфопрогностические особенности редких гистологических типов
рака молочной железы
Таблица 20. Распределение пациентов в зависимости от наличия предоперационного этапа лечения
|
|
Число больных |
|
|
Форма рака |
Без лечения |
С проведенным |
||
|
|
лечением |
||
|
|
|
||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
|
|
|
Тубулярный (n=362) |
329* |
90,9* |
33 |
9,1 |
Слизистый (n=225) |
166 |
75,1 |
59* |
24,9* |
Папиллярный (n=124) |
115* |
92,7* |
9 |
7,3 |
Медуллярный (n=187) |
168 |
89,8 |
19 |
10,2 |
Метапластический (n=135) |
109 |
80,7 |
26* |
19,3* |
Всего (n=153)… |
887 |
85,9 |
146 |
14,1 |
|
|
|
|
|
* По ТКФ различия значимы, р < 0,001.
Минимальная доля пациентов с предоперационным лечением в анамнезе отмечена в группах папиллярного рака и тубулярной карциномы.
Распределение пациентов в зависимости от вида предоперационной терапии представлено в табл. 21.
Таблица 21. Распределение пациентов в зависимости от вида предоперационной терапии
|
|
|
Число больных |
|
||
Форма рака |
ЛТ |
|
|
ХТ |
Эндокринотерапия |
|
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
|
|
|
|
|
Тубулярный (n=33) |
22 |
66,7 |
15 |
45,5 |
2 |
6,1 |
Слизистый (n=59) |
40 |
67,8 |
32 |
54,2 |
8 |
13,6 |
Папиллярный (n=9) |
5 |
55,6 |
6 |
66,7 |
2 |
22,2 |
Медуллярный (n=19) |
13 |
68,4 |
6 |
31,6 |
0 |
0 |
Метапластический (n=26) |
8* |
30,8* |
22* |
84,6* |
1 |
3,8 |
Всего (n=146)… |
88 |
60,3 |
113 |
77,4 |
13 |
8,9 |
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Указана доля от числа больных в группе с наличием предоперационного лечения, при этом у 1 больной могло быть проведено более одного вида лечения, поэтому суммарное значение по всему исследованию превышает 100%.
* По ТКФ различия значимы, р < 0,002.
Клинические и морфопрогностические особенности редких гистологических типов |
63 |
|
рака молочной железы |
||
|
||
|
|
Соотношение частоты применения лучевой и химиотерапии в пользу лекарственного лечения характерно для групп тубулярного, слизистого и папиллярного рака. Напротив, в группе больных медуллярным раком чаще использовалось предоперационное облучение.
Другое соотношение частоты применения химио- и лучевой терапии отмечается в группе метапластического рака, при этом различия статистически значимы. Различий в частоте применения эндокринотерапии нет. Во всех группах она использовалась крайне редко.
Вкачестве предоперационной терапии применялись схемы лечения, в которые могли быть включены различные комбинации химиотерапии, лучевой и эндокринотерапии. Использовались методики: 1) химиотерапия антрациклин содержащими схемами и без антрациклина;
2)лучевая терапия укрупненными фракциями; 3) лучевая терапия методом обычного фракционирования дозы до суммарной очаговой дозы 44−46 Гр.
Распределение больных в зависимости от схемы лечения представлено в табл. 22.
Вгруппе пациентов с тубулярным раком отмечается высокая частота использования только химиотерапии или только лучевой терапии. Комбинация методов применена в 5 (15,1%) случаях. В других
Таблица 22. Распределение пациентов с редкими формами РМЖ по группам в зависимости от схемы предоперационной терапии
|
|
|
|
|
Терапия |
|
|
|
|
|
Форма рака |
ХТ |
|
ХТ+ГТ |
ЛТ |
ЛТ+ХТ |
ЛТ+ХТ +ГТ |
||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тубулярный |
10 |
30,3 |
1 |
3 |
18 |
54,6 |
3 |
9,1 |
1 |
3 |
Слизистый |
17 |
28,8 |
2 |
3,4 |
27 |
45,8 |
7 |
11,9 |
6 |
10,1 |
Папиллярный |
3 |
33,5 |
1 |
11 |
3 |
33,5 |
1 |
11 |
1 |
11 |
Медуллярный |
6 |
31,6 |
0 |
0 |
13 |
68,4 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Метапластический |
17 |
65,4 |
1 |
3,8 |
4 |
15,4 |
4 |
15,4 |
0 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Различия по ТКФ значимы, р > 0,05.
64Клинические и морфопрогностические особенности редких гистологических типов
рака молочной железы
группах сохраняется то же соотношение. В группе медуллярного рака применялись только два вида лечения — химио- и лучевая терапия.
Различные режимы химиотерапии, использованные в неоадъювантном режиме у 81 больной, иллюстрирует рис. 18.
Полихимиотерапия |
Монохимиотерапия |
Полихимиотерапия |
||
без антрациклинов |
5% |
|||
с антрациклинами |
||||
33% |
|
|
||
|
|
|||
|
|
62% |
||
|
|
|
||
|
|
|
||
Рис. 18. Распределение пациентов в зависимости от вида предоперационной полихимиотерапии
Химиотерапия с антрациклинами применялась всего у 50 (62%) больных, без антрациклинов — у 27 (33%) и только в 4 (5%) случаях вариантом лечения была монохимиотерапия.
Лучевую терапию, как первый этап лечения, использовали у 88 из 146 больных (рис.19).
РОД 2 Гр, СОД 80 Гр на железу и 46 Гр на регионарные зоны
3%
РОД 2 Гр, СОД 50 Гр на железу |
РОД 5 Гр, СОД 10 Гр |
и 44–46 Гр на регионарные зоны |
3% |
РОД 2 Гр, 8% |
РОД 7 Гр, СОД 14 Гр |
33% |
|
СОД 44–46 Гр |
|
28% |
|
РОД 5 Гр, СОД 20 Гр
25%
Рис. 19. Распределение пациентов в зависимости от вида предоперационной лучевой терапии. РОД — разовая очаговая доза, СОД — суммарная очаговая доза
Клинические и морфопрогностические особенности редких гистологических типов |
65 |
|
рака молочной железы |
||
|
||
|
|
Обращает на себя внимание тот факт, что у большинства больных (61%) облучение проводилось по методике укрупненного фракционирования дозы (РОД 5−7 Гр).
Подавляющеебольшинствобольныхбылопрооперировано(табл. 23).
Таблица 23. Распределение пациентов в зависимости от наличия хирургического этапа в комплексной терапии
|
|
Число больных |
|
||
Форма рака |
Хирургическое лечение |
Хирургическое лечение |
|||
проводилось |
не проводилось |
||||
|
|||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
|
|
|
|
|
Тубулярный (n=362) |
2 |
0,6 |
360 |
99,4 |
|
Слизистый (n=225) |
7 |
3,1 |
218 |
96,9 |
|
Папиллярный (n=124) |
1 |
0,8 |
123 |
99,2 |
|
Медуллярный (n=187) |
0 |
0 |
187 |
100 |
|
Метапластический (n=135) |
0 |
0 |
135 |
100 |
|
Всего (n=1033)… |
10 |
1 |
1023 |
99 |
|
|
|
|
|
|
|
Только в 1% случаев (n = 10) в связи с наличием абсолютных противопоказаний к операции применялась консервативная терапия. Наибольшее число подобных больных (n = 7; 3,1%) имели диагноз слизистого рака, поставленный в результате цитологического иссле дования.
Распределениебольныхвзависимостиоттипаоперациипоказано в табл. 24.
Частота выполнения радикальной мастэктомии достоверно выше во всех исследуемых группах. Радикальной резекции подвергнуто гораздо меньше больных.
В соответствии с гистологическими данными части больных с редкими формами РМЖ было проведено послеоперационное (адъювантное) лечение (рис. 20, табл. 25).
Большая часть больных тубулярным раком после хирургического вмешательства получала дополнительную послеоперационную тера-
66Клинические и морфопрогностические особенности редких гистологических типов
рака молочной железы
Таблица 24. Распределение пациентов в зависимости от вида хирургического лечения
Форма рака
Тубулярный (n=362)
Слизистый (n=225)
Папиллярный (n=124)
Медуллярный (n=187)
Метапластический (n=135)
Всего (n=1033)…
|
|
Число больных (%) |
|
||
Радикальная мастэктомия |
Радикальная резекция |
Мастэктомия |
Радиохирургический вариант операции |
Секторальная резекция |
Не проводилось |
179 |
114 |
6 |
59 |
2 |
2 |
(49,4) |
(31,5) |
(1,7) |
(16,3) |
(0,5) |
(0,5) |
130 |
49 |
8 |
27 |
4 |
7 |
(57,8) |
(21,8) |
(3,6) |
(12) |
(1,8) |
(3,1) |
76 |
25 |
5 |
14 |
3 |
1 |
(61,3) |
(20,2) |
(4) |
(11,3) |
(2,4) |
(0,8) |
101 |
59 |
3 |
24 |
0 |
0 |
(54) |
(31,6) |
(1,6) |
(12,8) |
(0) |
(0) |
83 |
31 |
8 |
13 |
0 |
0 |
(61,5) |
(23) |
(5,9) |
(9,6) |
(0) |
(0) |
569 |
278 |
30 |
137 |
9 |
10 |
(55,1) |
(26,9) |
(2,9) |
(13,3) |
(0,8) |
(1) |
Примечание. По ТКФ различия в проводимом лечении между группами значимы, р < 0,001.
пию. Реже всего адъювантная терапия входила в программу лечения больных папиллярной карциномой.
В 310 (30%) случаях после операции проводилась химиотерапия
(табл. 26).
Не проводилась
25,5%
Проводилась
74,5%
Рис. 20. Распределение пациентов в зависимости от наличия послеоперационного этапа терапии
Клинические и морфопрогностические особенности редких гистологических типов |
67 |
|
рака молочной железы |
||
|
||
|
|
Таблица 25. Распределение пациентов с редкими формами РМЖ в зависимости от наличия послеоперационного этапа терапии
|
|
Число больных |
|
|
Форма рака |
Лечение проводилось |
Лечение не проводилось |
||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
|
|
|
Тубулярный (n=362) |
76 |
21 |
286 |
79 |
Слизистый (n=225) |
65 |
28,9 |
160 |
71,1 |
Папиллярный (n=124) |
40 |
32,3 |
84 |
67,7 |
Медуллярный (n=187) |
53 |
28,3 |
134 |
71,7 |
Метапластический (n=135) |
29 |
21,5 |
106 |
78,5 |
Всего (n=1033)… |
263 |
25,5 |
770 |
74,5 |
|
|
|
|
|
Примечание. По ТКФ различия между группами незначимы, р = 0,03.
Таблица 26.Распределение пациентов с редкими формами РМЖ в зависимости от проведения послеоперационной химиотерапии
|
|
Число больных |
|
|
Форма рака |
ХТ проводилась |
ХТ не проводилась |
||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
|
|
|
Тубулярный (n=362) |
248 |
68,5 |
114 |
31,5 |
Слизистый (n=225) |
180 |
80 |
45* |
20 |
Папиллярный (n=124) |
105 |
84,7 |
19* |
15,3 |
Медуллярный (n=187) |
121 |
64,7 |
66 |
35,3 |
Метапластический (n=135) |
69 |
51,1 |
66 |
48,9 |
Всего (n=1033)… |
723 |
70 |
310 |
30 |
|
|
|
|
|
* По ТКФ различия между группами значимы, p < 0,001.
Вгруппах слизистого и папиллярного рака отмечается самая низкая частотапослеоперационнойхимиотерапии.Длягруппыметапластическогорака,наоборот,доляпослеоперационнойхимиотерапиисамаявысокая.
Режимы, включающие антрациклиновые производные, были преобладающими (табл. 27).
Влечении 422 (41%) больных лучевая терапия использована в послеоперационном периоде, у 611 (59%) пациенток лучевое лечение не проводили (табл. 28).
68Клинические и морфопрогностические особенности редких гистологических типов
рака молочной железы
Таблица 27. Распределение пациентов с редкими формами РМЖ в зависимости от вида послеоперационной химиотерапии
|
|
Число больных (%) |
|
|
Форма рака |
ХТ |
ХТ |
Моно- |
|
|
с антрациклинами |
без антрациклинов |
терапия |
|
Тубулярный (n=114) |
51 |
(44,8) |
60 (52,6) |
3 (2,6) |
Слизистый (n=45) |
20 |
(44,5) |
20 (44,5) |
5 (11) |
Папиллярный (n=19) |
8 |
(42,1) |
11 (57,9) |
0 (0) |
Медуллярный (n=66) |
34 |
(51,5) |
28 (42,4) |
4 (6,1) |
Метапластический (n=66) |
46 |
(69,7) |
15 (22,7) |
5 (7,6) |
Всего (n=310)… |
159 (51,3) |
134 (43,2) |
17 (5,5) |
|
|
|
|
|
|
Примечание. По ТКФ различия между группами незначимы, p = 0,038.
Таблица 28. Распределение пациентов с редкими формами РМЖ в зависимости от проведения лучевой терапии
|
|
Число больных |
|
|
Форма рака |
ЛТ проводилась |
ЛТ не проводилась |
||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
|
|
|
Тубулярный (n=362) |
200 |
55,2 |
162 |
44,8 |
Слизистый (n=225) |
147 |
65,3 |
78 |
34,7 |
Папиллярный (n=124) |
90 |
72,6 |
34* |
27,4* |
Медуллярный (n=187) |
99 |
52,9 |
88 |
47,1 |
Метапластический (n=135) |
75 |
55,6 |
60 |
44,4 |
Всего (n=1033)… |
611 |
59 |
422 |
41 |
|
|
|
|
|
* По ТКФ различия значимы, p = 0,001.
Были использованы следующие программы лучевой терапии:
—с РОД 2 Гр, СОД — 44−46 Гр на молочную железу/рубец;
—сРОД2Гр,СОД—50Грнамолочнуюжелезу/рубеци46Грна ре- гионарные зоны;
—сРОД2Гр,СОД—80Грнамолочнуюжелезу/рубеци46Грна ре- гионарные зоны.
Реже всего облучение проводили в группе больных папиллярным раком.Приостальныхгистологическихформахдоляпациенток,укоторых использовано лучевое лечение, приблизительно одинакова.
Клинические и морфопрогностические особенности редких гистологических типов |
69 |
|
рака молочной железы |
||
|
||
|
|
Эндокринотерапия, как вариант лекарственной терапии, назначалась 417 (40%) больным (табл. 29).
Таблица 29. Распределение пациентов с редкими формами РМЖ в зависимости от проведения эндокринотерапии
|
|
Число больных |
|
||
Форма рака |
Эндокринотерапия |
Эндокринотерапия |
|||
не проводилась |
проводилась |
||||
|
|||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
|
|
|
|
|
Тубулярный (n=362) |
181 |
50 |
181 |
50 |
|
Слизистый (n=225) |
128 |
56,9 |
97 |
43,1 |
|
Папиллярный (n=124) |
63 |
50,8 |
61 |
49,2 |
|
Медуллярный (n=187) |
151* |
80,7 |
36* |
19,3 |
|
Метапластический (n=135) |
93 |
68,9 |
42 |
31,1 |
|
Всего (n=1033)… |
616 |
60 |
417 |
40 |
|
|
|
|
|
|
|
* По ТКФ различия значимы, p < 0,001.
Чаще всего эндокринотерапия проводилась в группе тубулярного рака. В группе слизистой и папиллярной карцином этот вариант лечения применен несколько реже. Наименьшая частота применения эндокринотерапии характеризует группу медуллярного и метапластического рака.
Стандартом оценки ответа на проводимое лечение является степеньдегенеративныхизмененийвопухолиилилечебныйпатоморфоз. Весьма вероятно, что при различных редких гистотипах, обладающих различнымибиологическимихарактеристиками,степеньдостигаемого терапевтического патоморфоза будет различаться. Об этом свидетельствуют данные, приведенные в табл. 30.
Независимо от метода предоперационной терапии в наибольшем проценте случаев значительных изменений в ткани редких опухолей не отмечено.
С большей частотой умеренный, выраженный и полный лечебный патоморфоз в первичной опухоли наблюдался в группе метапластиче-
70Клинические и морфопрогностические особенности редких гистологических типов
рака молочной железы
Таблица 30. Распределение пациентов с редкими формами РМЖ в зависимости от степени лечебного патоморфоза первичной опухоли
Число больных (%)
Форма рака
Без ЛП |
Слабый ЛП |
Умеренный ЛП |
Выраженный ЛП |
Полный ЛП |
Тубулярный (n=362) |
15 |
4 |
1 |
6 |
0 |
|
(57,7) |
(15,4) |
(3,8) |
(23,1) |
(0) |
Слизистый (n=225) |
26 |
5 |
7 |
1 |
0 |
|
(66,7) |
(12,8) |
(17,9) |
(2,6) |
(0) |
Папиллярный (n=124) |
3 |
2 |
2 |
1 |
0 |
|
(37,5) |
(25) |
(25) |
(12,5) |
(0) |
Медуллярный (n=187) |
17 |
1 |
0 |
0 |
1 |
|
(89,4) |
(5,3) |
(0) |
(0) |
(5,3) |
Метапластический (n=135) |
9 |
5 |
6 |
4 |
1 |
|
(36,0) |
(20,0) |
(24,0) |
(16,0) |
(4,0) |
Всего (n=1033)… |
70 |
17 |
16 |
12 |
2 |
|
(59,8) |
(14,5) |
(13,7) |
(10,3) |
(1,7) |
Примечание. По ТКФ различия значимы, р < 0,001. ЛП — лечебный патоморфоз.
ской карциномы. В остальных группах полная степень патоморфоза не встречалась ни в одном случае.
Весьмаинтересной,нанашвзгляд,представляласьоценкаизменений, достигаемых в процессе неоадъювантной терапии, которые происходят не только в первичной опухоли, но и в регионарных метастазах (табл. 31).
Частота регистрации патоморфологических изменений в лимфатических узлах после проведения предоперационного лечения максимальная в группе папиллярного рака — 3 (13%). Поскольку больные получалиразличноенеоадъювантноелечение,логичнопредположить его неодинаковое влияние на опухоли редких гистологических типов
(табл. 32).