Клинические и морфопрогностические особенности редких гистологических типов рака молочной железы. Монография
.pdf
Клинические и морфопрогностические особенности редких гистологических типов |
41 |
||||||
|
|
|
|
|
рака молочной железы |
||
|
|
|
|
|
|
||
% |
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
Сохраненная |
Пери- |
Пост- |
Пост- |
Пост- |
Пост- |
Гормональная/ |
|
функция |
менопауза |
менопауза |
менопауза |
менопауза |
менопауза |
оперативная |
|
|
|
до2лет |
2–5лет |
6–10лет |
более10лет |
менопауза |
|
Тубулярныйрак |
Папиллярныйрак |
|
Метапластическийрак |
|
|||
Слизистыйрак |
Медуллярныйрак |
|
|
|
|
||
Рис. 9. Менструально-овариальный статус пациенток |
|
|
|||||
Особенности клинической картины
При анализе всех исследуемых случаев (n = 1033; 100%) доминирующей стороны поражения не выявлено (табл. 1).
Приэтомнесколькочащевгруппахслизистогоипапиллярногорака наблюдалось левостороннее поражение, а правостороннее — в группах метапластической и медуллярной карцином, однако разница в этих показателяхстатистическинедостоверна.
Частоту пальпаторного обнаружения специфических изменений в ткани молочной железы характеризует рис. 10.
Число непальпируемых образований молочной железы при редких формах составило 26 (2,5%). До 97,5% (n = 1007) образований клинически можно было обнаружить методом пальпации.
42Клинические и морфопрогностические особенности редких гистологических типов
рака молочной железы
Таблица 1. Распределение пациентов с редкими формами РМЖ в зависимости от стороны поражения
|
|
Число больных |
|
||
Форма рака |
С левой стороной |
С правой стороной |
|||
поражения |
поражения |
||||
|
|||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
|
|
|
|
|
Тубулярный (n=362) |
180 |
49,7 |
182 |
50,3 |
|
Слизистый (n=225) |
133 |
59,1 |
92 |
40,9 |
|
Папиллярный (n=124) |
65 |
52,4 |
59 |
47,6 |
|
Медуллярный (n=187) |
91 |
48,7 |
96 |
51,3 |
|
Метапластический (n=135) |
60 |
44,4 |
75 |
55,6 |
|
Всего (n=1033)… |
529 |
51,2 |
504 |
48,8 |
|
Примечание. По критерию Хи-квадрат Пирсона значимых различий между группами в зависимости от стороны поражения не выявлено (p = 0,062).
Различие в частоте непальпируемых образований между исследуемымигруппамиредкихформРМЖстатистическидостоверно(табл.2).
Наибольшоечислонепальпируемыхобразованиймолочнойжелезы выявлено в группе папиллярного рака — 10 (8,1%) случаев, что почти в 4 раза выше, чем в среднем по ис-
Пальпируется |
следованию. |
|
97,5% |
Втораяпочастотегруппас высо- |
|
|
||
|
кой долей непальпируемых образо- |
|
|
ваний — тубулярный рак: 13 (3,6%) |
|
|
случаев. Самый низкий показатель |
|
|
(по одному клиническому случаю) |
|
Не пальпируется 2,5% |
характерен для слизистого, медул- |
|
лярного и метапластического рака. |
||
|
Рис. 10. Распределение пациентов
средкими формами РМЖ
взависимости от клинического обнаружения образований
вмолочной железе методом пальпации
Клиническая симптоматика
при различных редких формах РМЖ и степень ее выраженности неодинаковы.
Клинические и морфопрогностические особенности редких гистологических типов |
43 |
|||||
|
|
|
рака молочной железы |
|||
|
|
|
|
|||
Таблица 2. Распределение пациентов с редкими формами РМЖ в зависимости |
|
|||||
от обнаружения образований методом пальпации |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число больных |
|
|
|
|
Форма рака |
|
Опухоль |
|
Опухоль |
|
|
пальпируется |
не пальпируется |
|
||||
|
|
|||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тубулярный (n=362) |
349 |
96,4 |
13 |
3,6 |
|
|
Слизистый (n=225) |
224 |
99,6 |
1 |
0,4 |
|
|
Папиллярный (n=124) |
114 |
91,9 |
10 |
8,1 |
|
|
Медуллярный (n=187) |
186 |
99,5 |
1 |
0,5 |
|
|
Метапластический (n=135) |
134 |
99,3 |
1 |
0,7 |
|
|
Всего (n=1033)… |
1007 |
97,5 |
26 |
2,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. По ТКФ различия между группами значимы (p < 0,001).
Более детальная характеристика клинической картины при различных морфологических вариантах РМЖ приведена в табл. 3.
•Наибольшее число больных с наличием клинических симптомов зафиксировано в группах тубулярного (n = 143; 39,5%) и метапластического (n = 51; 37,8%) вариантов. Однако статистически значимое различие (p < 0,001) определяется только для тубулярного рака по отношению к слизистому, папиллярному и медуллярному.
Таблица 3. Распределение больных с редкими формами РМЖ в зависимости от наличия/отсутствия клинических симптомов
|
|
Число больных |
|
||
Форма рака |
С отсутствием клиниче- |
С наличием клиниче- |
|||
ских симптомов |
ских симптомов |
||||
|
|||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
Тубулярный (n=362) |
219 |
60,5 |
143* |
39,5* |
|
Слизистый (n=225) |
161 |
71,6 |
64 |
28,4 |
|
Папиллярный (n=124) |
95* |
76,6* |
29 |
23,4 |
|
Медуллярный (n=187) |
150* |
80,2* |
37 |
19,8 |
|
Метапластический (n=135) |
84 |
62,2 |
51* |
37,8* |
|
Всего (n=1033) |
709 |
68,6 |
324 |
31,4 |
|
|
|
|
|
|
|
* По ТКФ различия значимы, р < 0,001.
44Клинические и морфопрогностические особенности редких гистологических типов
рака молочной железы
•Наибольшая доля больных без клинических симптомов отмечается в группах медуллярной (n = 150; 80,2%) и папиллярной (n = 95; 76,6%) карцином, статистической достоверности между этими группами нет, но по сравнению с группами тубулярного и метапластического рака различия значимы.
Таким образом, наибольшая доля пациентов с ранними стадиями
приходится на группу тубулярного рака, при этом данная форма
и наиболее «симптомная» (n = 143; 39,5%). Вместе с тем метапластическая карцинома также отличается высокой долей клинических проявлений (n = 51; 37,8%), скорее всего из-за обширности поражения.
Частота встречаемости различных клинических симптомов рака при редких гистотипах представлена в табл. 4.
При тубулярном раке в большинстве случаев (n = 72; 50,3%) отмечается ранняя симптоматика, а группа метапластических карцином при относительно малых размерах узла может давать осложненную
Таблица 4. Распределение пациентов с редкими формами РМЖ в зависимости от частоты встречаемости клинических симптомов
Число больных (%)
Форма рака
Тубулярный (n=143)
Слизистый (n=64)
Папиллярный (n=29)
Медуллярный (n=37)
Метапластический (n=51)
Всего…
Ранние клинические симптомы |
Изменения соска и сосковоареолярного комплекса Изменение контуров молочной железы, без отека |
Симптомы, связанные с отеком |
Симптомы осложнения формы |
||||
72 |
(50,3) |
54 |
(37,8) |
45(31,5) |
11(7,7) |
3(2,1) |
|
23 |
(35,9) |
23 |
(35,9) |
23(35,9) |
19 |
(29,7) |
3(4,7) |
9 |
(30,0) |
12 |
(40,0) |
15(50,0) |
5 |
(16,7) |
0(0) |
24 |
(64,9) |
5 |
(13,5) |
13(35,1) |
6 |
(16,2) |
0(0) |
4(7,8) |
16 |
(31,4) |
35(68,6) |
23 |
(45,1) |
10(19,6) |
|
132(40,6) |
110 (33,8) |
131(40,3) |
65 (20,0) |
16 (4,9) |
|||
Примечание. Полученные доли основаны на числе больных с характерными симптомами, т. е. у 1 больной могло быть от одного и более симптомов, каждый из них учитывался как самостоятельная единица.
Клинические и морфопрогностические особенности редких гистологических типов |
45 |
|
рака молочной железы |
||
|
||
|
|
симптоматику в виде поражения соседних тканей — кожи, мышц или отека (n = 10; 19,6%). Для болеедетальной характеристики симпто-
мокомплексов в зависимости от гистологического типа образования был проведен следующий анализ. При каждом из исследуемых типов ракадоляуказанапоотношениюкчислубольныхсналичиемклинических симптомов в группе, т.е. все зафиксированные изменения суммировались и процент подсчитывался от этой совокупности, поскольку у каждой пациентки могло быть зафиксировано более одного симптома.
Выбраны наиболее характерные изменения, т.е. присутствующие более чем у 10% больных в группе. Симптомы для каждой из групп, которые имелибόльшуюдолю,выделены(табл.5−9).
Таблица 5. Наиболее характерные симптомы для тубулярной карциномы
Симптом |
Доля, % |
|
|
Ретракция соска |
37,1 |
Симптом умбиликации |
32,2 |
Фиксация соска |
19,6 |
Деформация контура молочной железы |
18,9 |
Симптом площадки |
18,2 |
|
|
Таблица 6. Наиболее характерные симптомы для слизистой карциномы
Симптом |
Доля, % |
|
|
Ретракция соска |
32,8 |
Отек молочной железы с опухолевым узлом |
29,7 |
Фиксация соска |
28,1 |
Симптом умбиликации |
23,4 |
Симптом площадки |
15,6 |
Деформация контура молочной железы |
10,9 |
Отек сосково-ареолярного комплекса |
10,9 |
«Лимонная корка» |
10,9 |
|
|
46Клинические и морфопрогностические особенности редких гистологических типов
рака молочной железы
Таблица 7. Наиболее характерные симптомы для папиллярного рака
Симптом |
Доля, % |
|
|
Деформация контура молочной железы |
33,3 |
Ретракция соска |
30 |
Отек молочной железы с опухолевым узлом |
20 |
Фиксация соска |
20 |
Симптом площадки |
20 |
Отек сосково-ареолярного комплекса |
13,3 |
|
|
Таблица 8. Наиболее характерные симптомы для медуллярного рака |
|
|
|
Симптом |
Доля, % |
|
|
Симптом умбиликации |
32,4 |
Симптом площадки |
32,4 |
Деформация контура молочной железы |
13,5 |
Ретракция соска |
10,8 |
Отек молочной железы с опухолевым узлом |
10,8 |
Синюшность кожи молочной железы |
10,8 |
Гиперемия кожи над опухолью |
10,8 |
|
|
Таблица 9. Наиболее характерные симптомы для метапластического рака
Симптом |
Доля, % |
|
|
Изъязвление кожи над опухолью |
27,5 |
Отек молочной железы с опухолевым узлом |
27,5 |
Ретракция соска |
19,6 |
Фиксация соска |
19,6 |
Гиперемия кожи над опухолью |
19,6 |
Экзофитный опухолевый компонент |
17,6 |
Синюшность кожи молочной желез |
15,7 |
Деформация контура молочной железы |
13,7 |
Отек сосково-ареолярного комплекса |
13,7 |
Увеличение в объеме пораженной молочной железы |
13,7 |
Кровоточение из язвы |
13,7 |
|
|
Клинические и морфопрогностические особенности редких гистологических типов |
47 |
|
рака молочной железы |
||
|
||
|
|
Для тубулярного рака наиболее характерные клинические признаки — втяжение соска и симптом умбиликации.
При слизистом раке спектр симптомов гораздо шире, а суммарно всеотечныесимптомывстречаютсяпрактическив50%.Самыераспространенные признаки — втяжение соска и его фиксация.
Характерныедляпапиллярногоракасимптомыпоказанывтабл.7. На первое место выходит деформация контуров молочной желе-
зы,связанная,скореевсего,свозрастнымиизменениямихарактерного интервала заболеваемости — с полной жировой инволюцией железистой ткани молочных желез и сниженным тургором кожи. Достаточно часто (в 30% случаев) выявляется симптом втяжения соска.
Для медуллярной формы карциномы, одной из немногих, зафиксированы симптомы локальной воспалительной реакции — перифокальная гиперемия кожи (10,8%). Доля симптомов, которые свидетельствовали об отеке, в данном случае равна 32,4% (см. табл. 8).
Несмотрянато,чтодлямедуллярныхопухолейболеехарактерными можно считать симптомы умбиликации и площадки (по 32,4% случаев),приэтомтипеболее10%больныхимеютпризнаки,характерные для диффузных форм РМЖ (отек и гиперемия).
Метапластический рак, пожалуй, самый «яркий» по своим клиническим характеристикам (см. табл. 9).
До27,5%составляютсимптомыизъязвленияиотекакожинадопухолью. Суммарно симптомы, связанные с отеком, составляют до 76,5%, что в 3 раза больше, чем при прочих. В целом группа характеризуется гораздо большим разнообразием клинических проявлений, чем все остальные.
Распределение пациентов в зависимости от локализация опухолевого процесса в молочной железе показано в сводной табл. 10.
Отмечается высокий процент образований всех гистологических типов редких форм РМЖ в верхне-наружном квадранте — до 343 (33,2%)случаев.Вместестемвидно,чтовцеломраспределениеопухо-
Таблица 10. Распределение пациентов с редкими формами РМЖ в зависимости от локализации опухолевого процесса (по квадрантам)
|
наружный-Верхне |
наружный-Нижне |
внутренний-Нижне |
внутренний-Верхне |
верхнихГраница |
Число больных (%) |
Центральнаячасть железымолочной ареолойза |
Добавочнаядоля |
переходнойВ складке |
молочнаяВсяжелеза |
||
Форма рака |
наружныхГраница |
нижнихГраница |
Граница внутренних |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тубулярный (n=362) |
119 |
19 |
15 |
45 |
72 |
29 |
13 |
11 |
31 |
3 |
7 |
0 |
|
(32,8) |
(5,2) |
(4,1) |
(12,3) |
(19,9) |
(7,9) |
(3,6) |
(3,0) |
(8,5) |
(0,8) |
(1,9) |
(0) |
Слизистый (n=225) |
68 |
16 |
6 |
30 |
30 |
16 |
11 |
13 |
21 |
2 |
2 |
10 |
|
(30,2) |
(7,3) |
(2,6) |
(13,4) |
(13,4) |
(7,3) |
(4,7) |
(5,6) |
(9,5) |
(0,9) |
(0,9) |
(4,3) |
Папиллярный (n=124) |
36 |
10 |
7 |
16 |
16 |
9 |
7 |
7 |
17 |
1 |
1 |
0 |
|
(28,8) |
(8,0) |
(5,6) |
(11,2) |
(12,8) |
(7,2) |
(5,6) |
(5,6) |
(13,6) |
(0,8) |
(0,8) |
(0) |
Медуллярный (n=187) |
72 |
12 |
5 |
28 |
35 |
10 |
8 |
5 |
5 |
5 |
1 |
1 |
|
(38,5) |
(6,4) |
(2,7) |
(15,0) |
(18,7) |
(5,3) |
(4,3) |
(2,7) |
(2,7) |
(2,7) |
(0,5) |
(0,5) |
Метапластический (n=135) |
48 |
12 |
5 |
12 |
19 |
6 |
10 |
1 |
12 |
3 |
0 |
7 |
|
(35,6) |
(8,9) |
(3,7) |
(8,9) |
(14,1) |
(4,4) |
(7,4) |
(0,7) |
(8,9) |
(2,2) |
(0) |
(5,2) |
Всего (n=1033)… |
343 |
69 |
38 |
128 |
172 |
70 |
49 |
37 |
86 |
14 |
11 |
18 |
|
(33,2) |
(6,7) |
(3,7) |
(12,7) |
(16,7) |
(6,8) |
(4,7) |
(3,6) |
(8,3) |
(1,4) |
(1,1) |
(1,7) |
типов гистологических редких особенности морфопрогностические и Клинические 48 железы молочной рака
Примечание. Проценты указаны к общему числу пораженных участков, а не к числу больных,так как у 1 больной могло быть зафиксировано более одного пораженного квадранта молочной железы (р = 0,05).
Клинические и морфопрогностические особенности редких гистологических типов |
49 |
|
рака молочной железы |
||
|
||
|
|
лей в зависимости от локализации по группам сходное и статистически незначимо (p = 0,05).
Следует особо отметить сравнительно высокую долю поражения центральной части молочной железы для папиллярного рака (n = 17; 13,6%) и низкую для медуллярного (n = 5; 2,7%). В группах слизистого и метапластического рака присутствуют относительно высокие показатели поражения всей молочной железы — 10 (4,3%) и 7 (5,2%) наблюдений соответственно, тогда как при иных морфологических формах таких случаев не обнаружено.
Необходимо отметить, что мультицентричность и мультифокальность роста нехарактерны для редких форм РМЖ (табл. 11).
Распространенностьданныхформростанаибольшаявгруппесли-
зистого рака (n = 30; 13,3%).
Наличие характерных кожных симптомов рака: умбиликация, «площадка», выделения из соска, «морщинистость», изменения со стороны сосково-ареолярного комплекса, деформация контуров молочной желе- зы,симптом«лимоннойкорки» —иллюстрируетрис.11.
Таблица 11. Распределение пациентов с редкими формами РМЖ в зависимости от характера опухолевого роста
|
|
Число больных |
|
|
|
С мультицентричным |
С 1 опухолевым |
||
Форма рака |
и мультифокальным |
|
узлом |
|
|
опухолевым ростом |
|
|
|
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
|
|
|
Тубулярный (n=362) |
20 |
5,5 |
342 |
94,5 |
Слизистый (n=225) |
30 |
13,3 |
195 |
86,7 |
Папиллярный (n=124) |
15 |
12,1 |
109 |
87,9 |
Медуллярный (n=187) |
6 |
3,2 |
181 |
96,8 |
Метапластический (n=135) |
15 |
11,1 |
120 |
88,9 |
Всего (n=1033)… |
86 |
8,3 |
947 |
91,7 |
|
|
|
|
|
Примечание. По критерию Хи-квадрат различия между группами значимы, p < 0,001.
50Клинические и морфопрогностические особенности редких гистологических типов
рака молочной железы
Важно подчеркнуть, что от- |
|
|
|||
сутствие каких-либо клинических |
Есть |
|
|||
проявлений болезни (кроме паль- |
Нет |
||||
31,4% |
|||||
68,6% |
|||||
пируемого |
образования |
в ткани |
|
||
|
|
||||
молочной |
железы) отмечается |
|
|
||
у наибольшего числа |
больных |
|
|
||
(n = 709; 68,6%). |
|
|
Рис. 11 |
||
В 324 (31,4%) случаях патоло- |
Распределение пациентов |
||||
гические изменения были доста- |
в зависимости |
||||
от наличия/отсутствия |
|||||
точно визуальными. |
|
характерных клинических |
|||
Наибольшая частота встречае- |
симптомов |
||||
|
|
||||
мости характерных клинических симптомов отмечается в группах тубулярного и метапластического рака. Однако статистически значимые различия наблюдаются только для тубулярного рака в сравнении со слизистым, папиллярным и медуллярным типами.
Бессимптомное течение заболевания более всего характерно для медуллярного (n = 150; 80,2%) и папиллярного (n = 95; 76,6%) вариантов. Данное различие статистически значимо в сравнении с группами тубулярного и метапластического рака.
Распределение пациентов по степени распространенности процесса
В соответствии с Международной классификацией злокачественных образований вся совокупность случаев была проанализирована и распределена по степени распространенности процесса (на основании гистологического заключения).
«Условные стадии» — термин, введенный нами для определения случаев,когдалечениепроводилоськонсервативно(толькосистемная лекарственнаяилирадиотерапияиихкомбинацииввидуневозможности проведения радикальной операции из-за тяжелой сопутствующей патологии) либо было проведено нерадикальное хирургическое вме-