Акушерство в алгоритмах. Учебное пособие по ведению родов для клинических ординаторов и интернов

3.Определить общие клинические симптомы «острого живота»: внезапное появление болей, сопровождающихся тошнотой, рвотой, болезненностью по всему животу или в различных его отделах, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, местное или общее вздутие живота, усиленная перистальтика кишечника или ее отсутствие, притупление перкуторного звука в отлогих местах, симптомы раздражения брюшины.

4.Общий анализ крови и мочи, ионограмма, КОС, общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, ферменты крови.

5.Консультации хирурга.

25.2. Ожидаемые осложнения в связи с «острым животом»:

1.Ожидаемые осложнения для матери – разлитой перитонит, нарастание интоксикационного синдрома, полиорганная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гибель роженицы.

2.Ожидаемые осложнения для плода – гипоксия, внутриутробное инфицирование, гибель.

25.3.Дополнения к плану ведения родов в связи с «острым животом»:

1. «Острый живот», независимо от вызвавшей его причины, является показанием для лапаротомии.

2. При лапаротомии предусмотреть операцию кесарева сечения. Во время операции провести ревизию брюшной полости с целью окончательного уточнения причины «острого живота» и ее устранения. При наличии гнойного процесса в брюшной полости предусмотреть экстирпацию матки с трубами и дренирование брюшной полости.

3. Лечениегипоксиивнутриутробногоплодаиасфиксииноворожденного.

25.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с «острым животом». Не применять обезболивающих средств до осмотра хирурга и уточнения диагноза.

25.5.Дополнительные консультации в связи с «острым животом».

Перечень наиболее часто встречающихся при беременности заболеваний брюшной полости, протекающих с клиникой «острого живота» (с. 137). Клинико-лабораторные критерии острого аппендицита и врачебная тактика (с. 138). Клинико-лабораторные критерии острой непроходимости кишечника и врачебная тактика (с. 139). Клинико-лабораторные критерии перекрута ножки опухоли яичника и врачебная тактика (с. 140). Клиниколабораторные критерии нарушения питания фиброматозного узла матки

иврачебная тактика (с. 140). Клинико-лабораторные критерии перфорации язвы желудка и 12-перстной кишки и врачебная тактика (с. 141).

69

Ситуация 26. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, разгибательное вставление головки плода.

26.1.Дополнительные клинические исследования в связи с разгибательным вставлением головки:

1. Провести ультразвуковое исследование для уточнения характера предлежащей части, позиции и вида позиции плода, степени разгибания головки.

2. Кардиотахография.

26.2.Ожидаемые осложнения в связи с разгибательным вставлением головки:

1. Ожидаемые осложнения для матери – затяжное течение родов, травмы мягких тканей родовых путей, костей таза.

2. Ожидаемые осложнения для плода – гипоксия, интранатальная гибель плода, родовая травма.

26.3.Дополнения к плану ведения родов в связи с разгибательным вставлением головки:

1. При переднеголовном вставлении головки плода:

–если нет клинических признаков несоответствия головки плода

итаза матери, других отягощающих факторов, то предоставить роды естественному течению;

–введение энергетических средств для профилактики нарушений сократительной деятельности матки;

–предусмотреть эпизиотомию.

2. При лобном вставлении головки плода:

– родоразрешение путем операции кесарева сечения;

– при малой массе плода – роды через естественные родовые пути;

– при мертвом плоде – плодоразрушающая операция. 3. При лицевом вставлении головки плода:

–при заднем виде лицевого вставления роды закончить операцией кесарева сечения;

–при переднем виде лицевого вставления предоставить роды естественному течению.

26.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с разгибательным вставлением головки:

1. Анестезиологические пособия проводить в сочетании с мероприятиями по профилактике гипоксии плода.

2. Ушивание травм мягких тканей родовых путей провести под местной анестезией.

26.5.Дополнительные консультации в связи с разгибательным вставлением головки. Диагностика разгибательных вставлений головки плода (с. 143).

70

ЧАСТЬ IV. АЛГОРИТМЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ПО ОКАЗАНИЮ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ

Преэклампсия

Эклампсия Угрожающий разрыв матки Совершившийся разрыв матки Кровотечение в первом периоде родов Кровотечение в последовом периоде

Кровотечение в раннем послеродовом периоде

Ситуация 1. Преэклампсия.

1.1. Постовая акушерка должна:

1)Обеспечить женщине психо-эмоциональный и физический покой (создать тишину, затемнить комнату, при невозможности – положить темную повязку на глаза).

2)Вызвать врача акушера-гинеколога и реаниматолога.

3)Приготовить необходимые инструменты (шприцы, системы для внутривенных инъекций) и лекарственные препараты (полиглюкин, реополиглюкин, 0,9 %-ный раствор натрия хлорида, 5 %-ный раствор глюкозы и другие).

4)Все инъекции и другие процедуры проводить только после предоставления женщине адекватной анестезии с разрешения врача. Помнить, что порог тактильной чувствительности приближен к болевому, прикосновение может вызвать судороги.

5)Пунктировать вену, начать внутривенное капельное введение 5 %- ного раствора глюкозы. Взять кровь из вены для определения группы крови и крови на совместимость, на биохимическое исследование крови.

6)Контролировать витальные функции (сознание, жалобы, АД, пульс, температуру, ЧД, цвет кожных покровов) каждые 10 минут.

7)Приготовиться к приему родов.

1.2. Врач акушер-гинеколог должен:

1)Убедиться в том, что женщине предоставлен психоэмоциональный и физический покой.

2)После предоставления женщине адекватной анестезии (ингаляционный наркоз) оценить витальные функции (АД, пульс, ЧД, цвет кожных покровов). Помнить, что порог тактильной чувствительности приближен к болевому, прикосновение может вызвать судороги.

3)Оценить акушерскую ситуацию для выбора метода родоразрешения.

71

4)Оценить состояние плода.

5)При необходимости сформировать операционную бригаду (хирург, два ассистента, операционная сестра, анестезиолог, сестра-анестезистка, дежурный по операционной). При родах через естественные родовые пути подготовиться к мероприятиям по укорочению второго периода родов.

6)Осуществлять контроль и координировать работу персонала по оказанию неотложной помощи.

7)Дать указание акушерке о введении необходимых препаратов.

8)Через 2 часа оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий для решения вопроса о времени и методе родоразрешения.

1.3. Врач-анестезиолог должен:

1)Оценить витальные функции и тяжесть состояния, обеспечить мониторинг витальных функций.

2)Обеспечить адекватное обезболивание родов и всех манипуляций.

3)Обеспечить венозный доступ.

4)Определить объем и качество необходимой инфузионнотрансфузионной терапии, дать распоряжение по их доставке.

5)Дать указания сестре-анестезистке по объему и качеству проводимой терапии.

6)Оценить эффективность проводимых мероприятий в течение двух часов.

7)При необходимости проведения реанимационных мероприятий привлечь медицинский персонал любого отделения, координировать работу всех участвующих.

1.4. Сестра-анестезистка должна:

При работе в родильном зале:

1)Проверить исправность аппаратуры для ингаляционного наркоза, ввести препараты для наркоза (по указанию врача).

2)После проведения адекватной анестезии обеспечить венозный доступ и начать внутривенную инфузию.

3)По указанию врача проводить введение необходимых лекарственных средств под контролем витальных функций.

При оперативном родоразрешении к моменту подачи больной

воперационную:

1)Подключить аппарат искусственной вентиляции легких к сети, кислородной подводке, по указанию врача – к ингаляционным анестетикам.

2)Проверить исправность аппарата и защитных устройств.

3)Подготовить набор для интубации: проверить исправность ларингоскопа, герметичность манжеты интубационной трубки, наличие маски и трубки необходимого размера.

4)По указанию врача подготовить медикаменты для вводного наркоза.

5)Приготовить систему для внутривенной инфузии.

6)Подготовить набор для катетеризации вен.

72

При поступлении больной в операционную:

1)Обеспечить венозный доступ, начать внутривенную инфузию.

2)Ассистировать при катетеризации центральных вен.

3)По указанию врача, ввести препараты для наркоза.

4)Ассистировать при интубации.

5)Определять показатели витальных функций каждые 10 минут.

6)По указанию врача проводить введение лекарственных препаратов.

7)Участвовать в реанимационных мероприятиях (непрямой массаж сердца, дефибриляция).

1.5. Операционная сестра должна:

1)Проверить готовность стерильных биксов (открыть).

2)Проверить освещение операционного стола.

3)Приготовить раствор для обработки рук.

4)Открыть стерильные растворы и антисептики.

5)Обработать руки, надеть стерильное белье, перчатки.

6)Накрыть рабочий стол операционной сестры (инструментарий, мягкий инвентарь, электрокоагулятор, шовный материал, перчатки).

7)Следить за соблюдением санитарно-эпидемиологического режима всеми работающими в операционной.

1.6. Врач – дежурный по операционной должен:

1)Проверить наличие материала для определения группы крови и проведения проб на совместимость.

2)Выписать требования в ОПК о необходимых инфузионнотрансфузионных средах, дать распоряжение по их доставке, определить их пригодность по внешним признакам.

3)Определить группу крови препаратов для трансфузии, провести пробы на совместимость, передать трансфузионные среды анестезиологической бригаде.

4)Ввести в мочевой пузырь постоянный катетер, фиксировать пациентку на операционном столе.

5)По указанию операционно-анестезиологической бригады, в случае необходимости, вызвать консультантов, лаборантов, необходимый персонал из любых отделений.

6)Заполнить лист регистрации переливания трансфузионных сред.

7)Внести данные о расходовании сред в журнал учета.

1.7. Врач-неонатолог должен:

1)Оценить готовность рабочего места для оказания реанимационных мероприятий новорожденному в операционной.

2)Приготовиться к приему новорожденного:

– проверить наличие источника кислорода;

– проверить рабочее состояние электроотсоса;

– включить источник лучистого тепла, согреть пеленки и реанимационный стол;

73

–приготовить шприцы, катетеры для введения в пупочную вену;

–проверить наличие необходимых медикаментов;

–надеть стерильные перчатки.

3)Дать указание сестре отделения интенсивной терапии о подготовке соответствующей аппаратуры и необходимых инфузионно- трансфу-зионных сред (выписать требования в ОПК).

4)При необходимости приступить к оказанию реанимационной помощи новорожденному.

5)Заполнитькартупервичнойреанимационнойпомощиноворожденному.

6)Транспортировать новорожденного в палату интенсивной терапии.

1.8. Детская сестра отделения интенсивной терапии должна:

1)Включить кювез в сеть, настроить работу в нужном

температурном режиме и режиме влажности (по указанию врача).

2)Подготовить аппарат искусственной вентиляции легких, проверить его исправность, проконтролировать подачу кислородновоздушной смеси.

3)Подготовить набор для интубации.

4)Проверить исправность вакуум-отсоса.

5)Подготовить необходимый инструментарий для пункции периферической вены (иглы, системы, инфузомат).

6)Проверить наличие необходимых медикаментов.

7)Ассистировать при интубации.

8)Провести пункцию периферической вены новорожденного.

9)Подключить монитор к новорожденному.

10)Обеспечить доставку инфузионно-трансфузионных сред.

Ситуация 2. Эклампсия.

2.1. Постовая акушерка должна:

1)Создать лечебно-охранительный режим.

2)Вызвать врачей: акушера-гинеколога, реаниматолога, неонатолога.

3)Уложить женщину на ровную поверхность, повернуть голову на бок.

4)Приготовить необходимые инструменты (шприцы, системы для внутривенных инъекций, мочевой катетер) и лекарственные препараты (0,9 %-ный раствор натрия хлорида, 5 %-ный раствор глюкозы, дроперидол, седуксен, дибазол, папаверин, сульфат магнезии, эуфиллин и другие).

5)Все процедуры проводить только после предоставления женщине адекватной анестезии с разрешения врача. Помнить, что порог тактильной чувствительности приближен к болевому, прикосновение может вызвать судороги.

6)Пунктировать вену, начать внутривенное капельное введение 5 %- ного раствора глюкозы. Взять кровь из вены для определения группы крови и крови на совместимость, на биохимическое исследование крови.

74

7)Контролировать витальные функции (сознание, жалобы, АД, пульс, температуру, ЧД, цвет кожных покровов) каждые 10 минут.

8)Обеспечитьдоставкунеобходимыхинфузионно-трансфузионныхсред.

2.2. Врач акушер-гинеколог должен:

1)Оценить витальные функции (АД, пульс, ЧД, цвет кожных

покровов).

2)Роторасширителем или шпателем осторожно открыть рот, освободить верхние дыхательные пути от слюны и слизи.

3)После предоставления женщине адекватной анестезии оценить акушерскую ситуацию для выбора метода родоразрешения.

4)Оценить состояние плода.

5) Дать указания акушерке о введении необходимых препаратов

иинфузионно-трансфузионных сред.

6)При необходимости сформировать операционную бригаду (хирург, два ассистента, операционная сестра, анестезиолог, сестраанестезистка, дежурный по операционной).

7)Транспортировать в операционную только на каталке.

2.3. Врач-анестезиолог должен:

1)Оценить витальные функции и тяжесть состояния, обеспечить мониторинг витальных функций.

2)Проверить исправность и готовность аппаратуры для наркоза и реанимационных мероприятий.

3)Обеспечить адекватное обезболивание всех манипуляций, операции кесарева сечения или оперативных родов.

4)Обеспечить венозный доступ.

5)Определить объем и качество необходимой инфузионнотрансфузионной терапии, дать распоряжение по их доставке.

6)Дать указания сестре-анестезистке об объеме и качестве проводимой терапии.

7)При необходимости проведения реанимационных мероприятий привлечь медицинский персонал любого отделения, координировать работу всех участвующих.

2.4. Акушерка родильного зала должна:

1)При оперативном родоразрешении приготовиться к приему новорожденного.

2)При родоразрешении через естественные родовые пути приготовить необходимый инструментарий (акушерские щипцы, набор для

75

перинеотомии, плодоразрушающей операции, осмотра родовых путей и ушивания родовых травм).

2.5. Сестра-анестезистка должна:

При работе в родильном зале:

1)Проверить исправность аппаратуры для ингаляционного наркоза, ввести препараты для наркоза (по указанию врача).

2)После проведения адекватной анестезии обеспечить венозный доступ и начать внутривенную инфузию.

3)По указанию врача проводить введение необходимых лекарственных средств под контролем витальных функций.

При оперативном родоразрешении к моменту подачи больной

воперационную:

1)Подключить аппарат искусственной вентиляции легких к сети, кислородной подводке, по указанию врача – к ингаляционным анестетикам.

2)Проверить исправность аппарата и защитных устройств.

3)Подготовить набор для интубации: проверить исправность ларингоскопа, герметичность манжеты интубационной трубки, наличие маски и трубки необходимого размера.

4)По указанию врача подготовить медикаменты для вводного наркоза.

5)Приготовить систему для внутривенной инфузии.

6)Подготовить набор для катетеризации вен.

При поступлении больной в операционную:

1)Обеспечить венозный доступ, начать внутривенную инфузию.

2)Ассистировать при катетеризации центральных вен.

3)По указанию врача, ввести препараты для наркоза.

4)Ассистировать при интубации.

5)Определять показатели витальных функций каждые 10 минут.

6)По указанию врача проводить введение лекарственных препаратов.

7)Участвовать в реанимационных мероприятиях (непрямой массаж сердца, дефибриляция).

Операционная сестра должна:

1)Проверить готовность стерильных биксов (открыть).

2)Проверить освещение операционного стола.

3)Приготовить раствор для обработки рук.

4)Открыть стерильные растворы и антисептики.

5)Обработать руки, надеть стерильное белье, перчатки.

6)Накрыть рабочий стол операционной сестры (инструментарий, мягкий инвентарь, электрокоагулятор, шовный материал, перчатки).

7)Следить за соблюдением санитарно-эпидемиологического режима всеми работающими в операционной.

Врач – дежурный по операционной:

1) Проверить наличие материала для определения группы крови и проведения проб на совместимость.

76

2)Выписать требования в ОПК о необходимых инфузионнотрансфузионных средах, дать распоряжение по их доставке, определить их пригодность по внешним признакам.

3)Определить группу крови препаратов для трансфузии, провести пробы на совместимость, передать трансфузионные среды анестезиологической бригаде.

4)Ввести в мочевой пузырь постоянный катетер, фиксировать пациентку на операционном столе.

5)По указанию операционно-анестезиологической бригады, в случае необходимости, вызвать консультантов, лаборантов, необходимый персонал из любых отделений.

6)Заполнить лист регистрации переливания трансфузионных сред.

7)Внести данные о расходовании сред в журнал учета.

2.8. Врач-неонатолог должен:

1)Оценить готовность рабочего места для оказания реанимационных мероприятий новорожденному в операционной.

2)Приготовиться к приему новорожденного:

–проверить наличие источника кислорода;

–проверить рабочее состояние электроотсоса;

–включить источник лучистого тепла, согреть пеленки и реанимационный стол;

–приготовить шприцы, катетеры для введения в пупочную вену;

–проверить наличие необходимых медикаментов;

–надеть стерильные перчатки.

3)Дать указание сестре отделения интенсивной терапии о подготовке соответствующей аппаратуры и необходимых инфузионно- трансфу-зионных сред (выписать требования в ОПК).

4)При необходимости приступить к оказанию реанимационной помощи новорожденному.

5)Заполнитькартупервичнойреанимационнойпомощиноворожденному.

6)Транспортировать новорожденного в палату интенсивной терапии.

2.9. Детская сестра отделения интенсивной терапии должна:

1)Включить кювез в сеть, настроить работу в нужном

температурном режиме и режиме влажности (по указанию врача).

2)Подготовить аппарат искусственной вентиляции легких, проверить его исправность, проконтролировать подачу кислородновоздушной смеси.

3)Подготовить набор для интубации.

4)Проверить исправность вакуум-отсоса.

5)Подготовить необходимый инструментарий для пункции периферической вены (иглы, системы, инфузомат).

6)Проверить наличие необходимых медикаментов.

7)Ассистировать при интубации.

77

8)Провести пункцию периферической вены новорожденного.

9)Подключить монитор к новорожденному.

10)Обеспечить доставку инфузионно-трансфузионных сред.

Ситуация 3. Угрожающий разрыв матки.

3.1. Дежурная акушерка:

1)Вызвать ответственного врача акушера-гинеколога.

2)Известить о поступлении пациентки реаниматолога, неонатолога, персонал операционного блока.

3)Пунктировать вену:

–набрать в пробирку 10 мл крови для определения группы крови и для проведения проб на совместимость;

–начать капельное внутривенное введение 5 %-ного раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия;

4) Обеспечитьдоставкунеобходимыхинфузионно-трансфузионныхсред.

5) Транспортировать пациентку на каталке в операционную.

6) В случае родоразрешения через естественные родовые пути, по указанию врача, подготовить необходимый для родоразрешения инструментарий (акушерские щипцы, плодоразрушающий набор, набор для перинеотомии и осмотра родовых путей).

7) Приготовиться к приему новорожденного.

3.2. Врач акушер-гинеколог, ответственный за организацию помощи должен:

1) Оценить витальные функции (сознание, АД, пульс, ЧД, цвет кожных покровов).

2) Оценить акушерскую ситуацию для выбора метода родоразрешения. В случае нахождения головки плода в выходе из малого таза, родоразрешение проводить в условиях развернутой операционной.

3) Оценить состояние плода, даже при наличии мертвого плода – роды вести оперативно.

4) Распределить функции участвующих в оказании помощи и контролировать их действия.

5) Сформировать операционную бригаду (хирург, два ассистента, операционная сестра, анестезиолог, сестра-анестезистка, дежурный по операционной).

6) Транспортировать в операционную только на каталке.

7) Определить группу крови пациентки, сопоставить с данными анамнеза и обменной карты.

8) Дать указания акушерке о доставке необходимого объема трансфузионных сред и оценить их качественный состав.

78