Акушерство в алгоритмах. Учебное пособие по ведению родов для клинических ординаторов и интернов
.pdf14.4. План обезболивания и анестезиологических пособий:
1.В латентной фазе первого периода родов ввести спазмолитики в/м (но-шпа, папаверин, платифиллин, баралгин).
2.В активной фазе – анальгетики, спазмолитики в шейку матки, дыхательные анальгетики (закись азота), комбинированная электроаналгезия, длительный перидуральный блок, (противопоказано применение морфина, так как он угнетает дыхательный центр плода; по этой же причине следует избегать назначения промедола).
3.Во втором периоде родов введение лидазы на растворе 0,25 %- ного новокаина в сухожильный центр, показано применение пудендальной или пресакральной анестезии.
14.5.Консультации. Техника ручного отделения плаценты и ручного выделения последа (с. 99). Клинические признаки переношенности плода (с. 101).
Ситуация 15. Беременность 42 и более недель, головное предлежание, запоздалые роды, второй период.
15.1.Клинический минимум обследования.
15.2.Прогноз для матери и плода:
1.Ожидаемые осложнения для матери – нарушение сократительной деятельности матки, клиническое несоответствие головки плода и таза матери вследствие нарушения конфигурации головки, акушерский травматизм, последовое и раннее послеродовое кровотечение.
2.Ожидаемые осложнения для плода – внутриутробная гипоксия плода, интранатальная гибель плода, асфиксия новорожденного, родовой травматизм.
15.3.План ведения родов:
1.Роды вести через естественные родовые пути.
2.Контроль над общим состоянием роженицы (жалобы, цвет кожных покровов, слизистых, частота дыхания, частота сердечных сокращений, АД).
3.Контроль над поведением роженицы вне и во время схваток.
4.Контроль над состоянием матки: консистенция во время схватки,
ееконтуры и форма, ВДМ, состояние нижнего сегмента, положение контракционного кольца.
5.Контроль над раскрытием шейки матки: по высоте контракционного кольца, данным влагалищного исследования, на партограмме.
6.Контроль над состоянием плода (двигательная активность, частота сердцебиений, звучность и ритмичность тонов, функциональные пробы, при необходимости – ЭКГ, ФКГ, УЗИ, цвет околоплодных вод при излитии).
7. В конце первого и начале второго периодов решить вопрос о клиническом соответствии, при клиническом несоответствии родоразрешить операцией кесарева сечения.
29
8.Во втором периоде родов продолжить наблюдение за состоянием роженицы, развитием потужной деятельности, движением головки, состоянием плода.
9.Разрешить активно тужиться при опускании головки в тазовое дно.
10.Выслушивать сердцебиение после 2–3-й потуг.
11.При наличии угрозы разрыва промежности провести её рассечение.
12.Для профилактики возможного кровотечения в конце второго
периода ввести в/в 1,0 мл метилэргометрина, подключить в/в систему
сфизиологическим раствором, быть готовым к ручному отделению плаценты.
13.При приёме родов учитывать позицию плода.
14.Оценить состояние новорожденного по шкале Апгар.
15.После рождения ребенка освободить полость рта от слизи, придать ребенку «дренажное» положение (на корточках).
16.Провести первичную обработку пуповины, передать его неонатологу(вместес нимоценитьпризнаки перенашиванияноворожденного).
17.В третьем периоде родов продолжить контроль над состоянием роженицы, окраской кожных покровов, частотой пульса, дыхания, величиной АД.
18.После рождения плода вывести мочу катетером.
19.Контроль над положением матки, ее величиной, ВДМ, состоянием тонуса, выделениями из половых путей (величиной кровопотери).
20.Контроль над признаками отделения плаценты.
21.При наличии признаков отделения плаценты попросить женщину потужиться, а если послед не выделяется, то применить один из методов ручного выделения последа и оценить целостность последа.
22.После рождения последа произвести осмотр родовых путей, промежности, влагалища, шейки матки.
23.Оценить общую кровопотерю (в мл и процентах) по отношению к массе тела и ОЦК.
24. В раннем послеродовом периоде продолжить наблюдение за общим состоянием родильницы, окраской кожных покровов, частотой пульса и дыхания, величиной АД, диурезом.
25.Контроль над величиной, положением, тонусом матки, формой, дополнительной кровопотерей из половых путей.
26.Через 2 часа после родов передать родильницу с рук на руки акушерке послеродового отделения.
27.Оформить перевод в истории родов соответствующей записью.
15.4.План обезболивания и анестезиологических пособий:
Во втором периоде родов введение лидазы на растворе 0,25 %-ного
новокаина в сухожильный центр, показано применение пудендальной или пресакральной анестезии.
30
15.5. Консультации. Техника ручного отделения плаценты и ручного выделения последа (с. 99). Клинические признаки переношенности плода (с. 101).
Ситуация 16. Беременность 42 и более недель, тазовое предлежание, запоздалые роды, первый период.
16.1.Клинический минимум обследования.
16.2.Прогноз для матери и плода:
1.Ожидаемые осложнения для матери – нарушение сократительной деятельности матки, затруднения при рождении последующей головки, акушерский травматизм, последовое и раннее послеродовое кровотечение, приоперативномродоразрешении–послеродовыеинфекционныезаболевания.
2.Ожидаемые осложнения для плода – внутриутробная гипоксия плода, интранатальная гибель плода, высокий риск родового травматизма.
16.3.План ведения родов. Ввиду высокого риска перинатальной смертности, сочетания двух осложнений – переношенной беременности и тазовогопредлежания– показанородоразрешениеоперациейкесаревасечения.
16.4.План обезболивания и анестезиологических пособий.
Операцию кесарева сечения произвести под эндотрахеальным наркозом.
16.5.Консультации. Клинические признаки переношенности плода (с. 101).
Ситуация 17. Беременность 42 и более недель, тазовое предлежание, запоздалые роды, второй период.
17.1.Клинический минимум обследования.
17.2.Прогноз для матери и плода:
1.Ожидаемые осложнения для матери – нарушение сократительной деятельности матки, затруднения при рождении последующей головки, акушерский травматизм, последовое и раннее послеродовое кровотечение, приоперативномродоразрешении–послеродовыеинфекционныезаболевания.
2.Ожидаемые осложнения для плода – внутриутробная гипоксия плода, интранатальная гибель плода, высокий риск родового травматизма.
17.3.План ведения родов:
1.Ввиду высокого риска перинатальной смертности, сочетания двух осложнений – переношенной беременности и тазового предлежания – показано родоразрешение операцией кесарева сечения.
2.Если тазовый конец плода находится на тазовом дне – оказать пособие по Цовьянову до рождения головки, последнюю вывести приёмом Морисо – Левре-ля-Шапель.
17.4.План обезболивания и анестезиологических пособий.
Операцию кесарева сечения провести под эндотрахеальным наркозом.
31
17.5. Консультации. Клинические признаки переношенности плода (с. 101).
Ситуация 18. Беременность 42 и более недель, поперечное положение плода, запоздалые роды, первый период.
18.1.Клинический минимум обследования.
18.2.Прогноз для матери и плода:
1.Ожидаемые осложнения для матери – осложнения при наркозе, послеродовые (послеоперационные) осложнения (заболевания).
2.Ожидаемые осложнения для плода – наркотическая депрессия
ивторичная асфиксия.
18.3.План ведения родов. Поперечное положение, тем более сочетающееся с переношенной беременностью, является абсолютным показанием для родоразрешения операцией кесарева сечения.
18.4.План обезболивания и анестезиологических пособий. Операцию кесарева сечения произвести под общим эндотрахеальным наркозом.
18.5.Консультации. Клинические признаки переношенности плода (с. 101).
Ситуация 19. Беременность 42 и более недель, поперечное положение плода, запоздалые роды, второй период.
19.1.Клинический минимум обследования.
19.2.Прогноз для матери и плода:
1.Ожидаемые осложнения для матери – осложнения при наркозе, послеродовые (послеоперационные) осложнения (заболевания).
2.Ожидаемые осложнения для плода – наркотическая депрессия
ивторичная асфиксия.
19.3.План ведения родов. Поперечное положение, тем более сочетающееся с переношенной беременностью, является абсолютным показанием для родоразрешения операцией кесарева сечения.
19.4.План обезболивания и анестезиологических пособий. Операцию кесарева сечения произвести под общим эндотрахеальным наркозом.
19.5.Консультации. Клинические признаки переношенности плода (с. 101).
32
ЧАСТЬ III. АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ РОДОВ В ОСОБЫХ СИТУАЦИЯХ
Несвоевременное излитие околоплодных вод Кровотечение в родах
Гестоз Предлежание пуповины
Мертвый плод Анатомически узкий таз Крупный плод
Аномалии родовой деятельности Многоводие Многоплодие Рубец на матке Хориоамнионит
Эмболия околоплодными водами Фибромиома матки Гипертоническая болезнь Порок сердца
Бронхиальная астма Сахарный диабет Заболевания щитовидной железы Надпочечниковая недостаточность Анемия
Желтуха Острый пиелонефрит Острый панкреатит
«Острый живот» Разгибательные вставления головки плода
33
Ситуация 1. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, несвоевременное излитие околоплодных вод (раннее или преждевременное).
1.1.Дополнительные клинические исследования в связи с несвоевременным излитием околоплодных вод. Мазок на околоплодные воды, если есть сомнение в целостности плодного пузыря.
1.2.Ожидаемые осложнения в связи с несвоевременным излитием околоплодных вод:
1. Ожидаемые осложнения для матери – аномалии сократительной деятельности матки, инфицирование родовых путей, риск послеродовых инфекционных заболеваний.
2. Ожидаемые осложнения для плода – риск внутриутробного инфицирования, внутриутробная гипоксия и асфиксия новорожденного.
1.3.Дополнения к плану ведения родов в связи с несвоевременным излитием околоплодных вод:
1. Тщательно оценить в целом акушерскую ситуацию с тем, чтобы своевременно решить вопрос об операции кесарева сечения (при сочетании настоящего осложнения с другими особыми ситуациями).
2. При продолжительности безводного периода 6 часов и более начать профилактику инфекционных осложнений – введение антибиотиков парентерально.
3. Профилактика гипоксии плода каждые 3–4 часа.
1.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с несвоевременным излитием околоплодных вод:
1. Если в процессе родов произойдёт утомление – предоставить отдых медикаментозный или аппаратом «Электросон».
2. В случае родоразрешения операцией кесарева сечения, последнюю вести под эндотрахеальным наркозом.
1.5.Дополнительные консультации в связи с несвоевременным излитием околоплодных вод. Лабораторная диагностика несвоевременного излития околоплодных вод (с. 101).
Ситуация 2. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, кровотечение в родах.
2.1. Дополнительные клинические исследования в связи с крово-
течением в родах. Определение следующих показателей гомеостаза: объём циркулирующей крови (ОЦК), артериальное давление (АД), центральное венозное давление (ЦВД), частота и качество пульса, частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД) и его качество.
34
Состояние кожи – температура, цвет, капиллярное наполнение. Самочувствие – жажда, состояние сознания, почасовой диурез.
Определение показателей свертывающей и противосвёртывающей системы крови по методу Ли-Уайта, определение концентрации фибриногена по методу Рутберга, при возможности – исследование коагулограммы (фибриноген, протромбиновый индекс, протромбиновое время, количество свободного гепарина, антитромбинIII, число тромбоцитов).
Исследование гемограммы – гемоглобин, эритроциты, ретикулоциты, цветной показатель, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ.
2.2. Ожидаемые осложнения в связи с кровотечением в родах:
1. Осложнения для матери – развитие геморрагического шока
исмерть роженицы.
2.Осложнения для плода – анемия, шок, внутриутробная гипоксия
иинтранатальная гибель плода.
2.3.Дополнения к плану ведения родов в связи с кровотечением в родах. Уточнить причину кровотечения. Возможны:
– предлежание плаценты;
– преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
– шеечно-перешеечное предлежание плаценты;
– шеечная или шеечно-перешеечная беременность;
– разрыв матки;
– патология шейки матки.
Предлежание плаценты:
1.Если имеется частичное предлежание плаценты, хорошая родовая деятельность при раскрытии не менее 3–4 см – произвести амниотомию.
2.Если кровотечение остановилось, роды вести через естественные родовые пути с иглой в вене (кровопотеря не более 200–300 мл).
3. Для профилактики послеродового и раннего послеродового кровотечения в конце 2-го периода в/в ввести 1,0 мл метилэргометрина
в20,0 мл 40 %-ной глюкозы.
4.После рождения плода произвести ручное отделение плаценты и тщательное обследование полости матки под общим обезболиванием.
5.В послеродовом периоде продолжить тщательное наблюдение за состоянием тонуса матки, выделениями из половых путей, вводить сокращающие маточные средства 2–3 раза в сутки (окситоцин, маммофизин, гифотоцин по 0,5–1,0 мл).
6.Профилактика послеродовых инфекционных заболеваний (послеродового эндометрита).
35
7. При полном предлежании плаценты, однократной кровопотере в 300–400 мл, профузном кровотечении, часто повторяющихся небольших кровотечениях и малом раскрытии маточного зева, сочетании предлежания
споперечным положением плода, тазовым предлежанием, разгибанием головки и другой акушерской и соматической патологией – родоразрешить операцией кесарева сечения.
8.При оперативном родоразрешении разрез на матке должен быть корпоральным (может быть поперечным в нижнем сегменте, но плацента не рассекается, а отслаивается).
9.Восполнение кровопотери должно быть начато до операции, продолжено во время операции, при необходимости – после операции.
10.После извлечения плода оценить состояние нижнего сегмента, тщательно осмотреть плаценту, место прикрепления (возможность истинного приращения, шеечного предлежания).
11.При диагностировании истинного приращения плаценты, шеечного предлежания, массивной кровопотере, сопровождающей операцию, плохом сокращении нижнего сегмента произвести экстирпацию матки.
Шеечно-перешеечное предлежание плаценты; шеечная беременность (ШБ) или шеечно-перешеечная беременность (ШПБ):
1.Если при вскрытии брюшной полости диагностируется истинная шеечная беременность – шейка матки вмещает всё плодное яйцо, а маленькое тело матки с придатками «сидит» на растянутой шейке, то прежде всего разберитесь в топографии. Учтите большие трудности в предстоящей экстирпации матки, которая неизбежно сопровождается обильным кровотечением. Привлеките к участию в операции опытного специалиста.
2.Организационные мероприятия в ходе операции по поводу ШБ и ПШБ: операция кесарева сечения и удаления матки должна производиться высококвалифицированными врачами из-за больших технических трудностей, при полном обеспечении анестезиологической и гематологической службами, наличии свежей донорской крови и кровозамещающих растворов. Если имеется специальная городская гематологическая служба, то её вызов для квалифицированной диагностики и лечения синдрома ДВС обязателен; оптимальный подбор ассистирующих лиц. Желательно участие хирурга, имеющего опыт операций на сосудах. В хирургическом наборе должны быть инструменты и материалы для сосудистых вмешательств.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП):
1.Показано родоразрешение операцией кесарева сечения.
2.При диагностировании маточно-плацентарной апоплексии во время кесарева сечения – объём операции расширить до ампутации матки, при развитии ДВС-синдрома – экстирпация матки.
3.Выполнение операции кесарева сечения производить одновременно
странсфузией тёплой или свежецитратной крови в сочетании с крове-
36
заменителями низкой массы (реополиглюкин, полидез, желатиноль, гемодез). Интенсивное проведение противошоковых мероприятий необходимо осуществлять путем трансфузии жидкостей в две, три вены струйно, а в последующем при стабилизации АД – капельно.
4.Родоразрешение через естественные родовые пути возможно лишь при незначительной отслойке нормально расположенной плаценты, небольшой кровопотере, удовлетворительном состоянии роженицы, в конце первого периода родов. В этом случае производится амниотомия, и роды заканчиваются наложением акушерских щипцов.
5.При родоразрешении через естественные родовые пути произвести ручное отделение плаценты с тщательной одновременной ревизией полости матки для исключения нарушения целостности матки в месте отслойки плаценты.
6.На протяжении 2–6 часов после родов с целью профилактики гипотонического послеродового кровотечения необходимо введение сокращающих маточных средств (в/в окситоцин, метилэргометрин).
7.Профилактика послеродовых инфекционных заболеваний (послеродового эндометрита).
Совершившийся разрыв матки:
1.Немедленное чревосечение с одновременным переливанием одногрупповой однорезусной крови малых сроков хранения (ещё лучше тёплой донорской или свежецитратной) и кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, полидез, желатиноль, плазма, альбумин, протеин).
2.Производство операции показано под эндотрахеальным наркозом
иискусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ).
3.После вскрытия брюшной полости – удаление плода и последа, жидкой крови, сгустков, меккония, околоплодных вод, тщательный осмотр матки и соседних органов (мочевой пузырь, кишечник), которые могут быть повреждены, особенно при насильственных разрывах матки.
4.Объём оперативного вмешательства (зашивание разрыва, ампутация или экстирпация) определяется индивидуально, в зависимости от характера разрыва, фактора времени, общего состояния.
5.Экстирпация матки показана при разрыве нижнего сегмента с образованием гематомы в параметральной клетчатке, отрыве матки от влагалищных сводов, инфицированности, а в остальных – надвлагалищная ампутация, при локализации в области дна матки после иссечения разможженых тканей – ушивание.
6.При терминальных состояниях операция проводится в три этапа:
– параллельно с проведением реанимационных мероприятий – лапаротомия и временный гемостаз путём наложения кровоостанавливающих зажимов или перевязка магистральных сосудов матки;
37
–операционная пауза и продолжение мероприятий по выведению из шокаитерминальногосостояниядоповышенияАДвпределах95–100ммрт.ст.;
–выполнение показанного объёма оперативного вмешательства.
7.После окончания операции ИВЛ должна проводиться до стабилизации устойчивой гемодинамики, одновременное продолжение инфузионно-трансфузионной терапии шока.
8.Выполнение всех реанимационных мероприятий должно проводиться одновременно: остановка кровотечения, полное обезболивание, длительная искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ).
9.При разрыве по рубцу (широкий рубец, истонченный на значительном протяжении, корпоральное кесарево сечение с нагноением операционной раны с обширным рубцово-спаечным процессом, маточно- брюшно-стеночный свищ, гипотоническое состояние матки) также показано удаление матки.
2.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с кровотечением в родах:
1. При оперативном родоразрешении показан эндотрахеальный наркоз, так как в большинстве случаев операция проводится по экстренным показаниям.
2. При родоразрешении через естественные родовые пути при проведении операции ручного отделения плаценты и ручного обследования полости матки показан лёгкий комбинированный эфирно-кислородный или закисно-кислородный наркоз с триленом или сомбревином.
3. В случае невозможности дачи наркоза с целью обезболивания ввести в/в медикаментозную смесь: 1,0 мл 2 %-ного раствора промедола и 2,0 мл 1 %-ного раствора димедрола.
2.5.Дополнительные консультациивсвязис кровотечением вродах:
Последовательность лечебных мероприятий при гипотонических
кровотечениях в раннем послеродовом периоде (с. 102). Стадии и клиника геморрагического шока (с. 102). Лабораторные признаки ДВС-синдрома (с. 103). Объем трансфузионно-инфузионной терапии при акушерских кровотечениях и соотношение между инфузионными средами (с. 103).
Ситуация 3. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, гестоз.
3.1. Дополнительные клинические исследования в связи с гестозом:
1. Определение следующих показателей гомеостаза:
–объём циркулирующей крови (ОЦК), артериальное давление (АД), центральное венозное давление (ЦВД), частота и качество пульса, частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД) и его качество;
–состояние кожи – температура, цвет, капиллярное наполнение;
–самочувствие (жажда), состояние сознания, почасовой диурез.
38