Акушерство в алгоритмах. Учебное пособие по ведению родов для клинических ординаторов и интернов

2. Определение биохимических показателей гомеостаза:

–коагулограмма, ионограмма, кислотно-основное состояние (КОС);

–колоидно-осмотическое давление (КОД), осмоляльность крови;

–мочевина крови, креатинин, общий белок, билирубин, сахар крови;

–циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), масса средних молекул (МСМ).

3. Осмотр окулиста и невропатолога.

3.2. Ожидаемые осложнения в связи с гестозом:

1. Осложнения для матери:

–сердечные (аритмии, сердечная недостаточность, отёк лёгких);

–мозговые (геморрагии, тромбозы, церебральная гипоксия, отёк, кома);

–гематологические (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, гемолитическая ангиопатическая анемия);

–печеночные (некроз, разрыв капсулы, околопортальные и субкапсулярные кровоизлияния);

–легочные (острая обструкция дыхательных путей, острый респираторный дистресс – синдром шокового лёгкого, бронхопневмония);

–почечные (острый канальцевый и кортикальный некроз, подкапсулярное кровоизлияние);

–относящиеся к сетчатке глаза (отслойка и кровоизлияние);

–другие органы (кровоизлияние в надпочечники, кишечник, поджелудочную железу и селезёнку);

–травмы (языка и другие) при приступе эклампсии.

2. Осложнения для плода и маточно-плацентарного барьера:

–преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, нарушения внутриутробного роста плода, острая гипоксия и внутриутробная гибель плода.

3. Возможные осложнения методов интенсивной терапии:

–неправильный выбор дозы и скорости введения препаратов для гипотензивной терапии;

–неправильный выбор количественного и качественного состава средств для инфузионной терапии;

–неправильный выбор средств и дозировок препаратов, влияющих на свёртывающую и противосвёртывающую системы крови;

–осложнения, связанные с острой дегидратацией при избыточном введении диуретиков;

–анестезиологические осложнения: развитие гиперергического аспирационного пневмонита (синдром Мендельсона) во время приступа эклампсии или при интубации трахеи; осложнения, связанные с пункцией центральных и периферических вен (гемо- гидро-, пневмоторакс, восходящий тромбоз, инфицирование);

–хирургические осложнения во время и после кесарева сечения и других акушерских операций.

39

3.3. Дополнения к плану ведения родов в связи с гестозом:

1.Проводить тщательный контроль над гемодинамикой, дыханием, функцией печени, почек, биохимическими показателями, родовой деятельностью и состоянием плода.

2.Продолжить интенсивную терапию гестоза, которая должна иметь чёткую направленность:

– для снижения возбудимости высших отделов нервной системы и общего напряжения воздействовать на ЦНС путем назначения седативных, анальгетических, анестетических средств;

– для ликвидации периферического ангиоспазма – применение спазмолитических, гипотензивных, ганглиоблокирующих препаратов;

– для предупреждения судорог предусмотреть применение сернокислого магния, в/в доза которого должна составлять 4 г в час;

– для повышения онкотического давления плазмы, ликвидации гиповолемии и улучшения микроциркуляции предусмотреть использование белковых препаратов (альбумин, концентрированная плазма, протеин);

– для предупреждения острой сердечно-сосудистой недостаточности предусмотреть введение кардиотонических средств (коргликон, АТФ, кокарбоксилаза) в сочетании с препаратами калия.

3.С целью снижения внутриматочного и внутрибрюшного давления предусмотреть раннее вскрытие плодного пузыря.

4.В случае утомления и недостаточной эффективности родовой деятельности показано применение лечебного акушерского сна (фентанил 0,015 мг/кг и дроперидол 0,1 мг/кг в/м с последующим использованием 10– 20 мг сибазона (реланиума).

5.Для профилактики гипоксии плода предусмотреть повторные в/в инъекции 2–3 мл сигетина в 20,0 мл 40 %-ной глюкозы, 5,0 мл 5 %-ного раствора аскорбиновой кислоты, 100 мг кокарбоксилазы, периодические ингаляции увлажённого кислорода. Показан кардиомониторный контроль над состоянием плода.

6. Второй период родов вести совместно с анестезиологом

инеонатологом.

7.При повышении АД и отсутствии эффекта от примененных ранее гипотензивных средств целесообразно применение ганглиоблокаторов (пентамин 5 %-ный (1,0 мл) или бензогексоний 2,5 %-ный (2,0 мл в/м или в/в). При АД выше 160/100 мм рт. ст. можно применять ганглиоблокаторы ультрако-роткого действия (гигроний и другие).

8.Для обезболивания во втором периоде родов можно предусмотреть пудендальную анестезию.

9.При появлении неврологической симптоматики (головная боль, тошнота, рвота), нечувствительности роженицы к медикаментозной терапии, угрожающей асфиксии плода, показано окончание родов с помощью акушерских щипцов или экстракцией плода за тазовый конец

40

(при мёртвом плоде – плодоразрушающая операция) под наркозом. При гестозе нельзя применять вакуум-экстракцию плода.

10.В третьем периоде родов измерять артериальное давление каждые 10 минут в течение часа (повышение АД вследствие увеличения периферического сопротивления, вызванного прекращением маточноплацентарного кровотока и аутотрансфузии крови матки).

11.Для профилактики послеродовых кровотечений рекомендуется в/м введение 5 ед. окситоцина (в/в введение может быть причиной артериальной гипертензии).

3.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с гестозом:

1.Выбор и способ обезболивания зависит от степени тяжести гестоза:

– при нефропатии I степени достаточно использовать промедол в сочетании со спазмолитическими и седативными препаратами (2 %-ный раствор промедола вводится по 1,0 мл п/к, в/м, в отдельных случаях в/в – через 2–3 часа; анальгезирующий родоускоряющий эффект промедола повышается при сочетании его с одним из спазмолитиков (но-шпа, баралгин, апрофен, платифиллин); для получения седативного эффекта промедол целесообразно комбинировать с дипразином, димедролом, сибазоном;

– при нефропатии II–III степени методом выбора является перидуральная длительная анестезия.

2.Для обеспечения обезболивания во втором периоде родов можно применить ингаляцию закиси азота с кислородом и пудендальную анестезию.

3.При родоразрешении операцией кесарева сечения показан комбинированный эндотрахеальный наркоз. Премедикация осуществля-ется в/в или в/м введением атропина сульфата 0,1 %-ного или метацина 0,1 %-ного (0,5–2,0 мл) в сочетании с промедолом 1 %-ным (1,0–2,0 мл) и димедролом

1%-ным (1,0–2,0 мл) или дроперидолом 0,25 %-ным (1,0–2,0 мл (2,5–5 мг).

4.Вводный наркоз осуществляется в/в введением 1 %-ного раствора гексенала или 2 %-ного тиопентала натрия (20–30 мл). Калипсол при гестозе противопоказан. Перед началом вводного наркоза в течение 2–

4минут – ингаляция закисью азота с кислородом в соотношении 1/1 или 2/1 масочным способом.

5.Интубацию трахеи проводят после в/в введения деполяризующего миорелаксанта дитилина (миорелаксин) из расчета 1,5 мг/кг. Перед выполнением интубации трахеи необходимо произвести анестезию голосовых связок и рефлексогенных зон глотки 1–2 %-ным раствором лидокаина

6.Наркоз до извлечения плода поддерживать закисью азота с кислородом в соотношении 2/1 или 3/1. При необходимости в/в ввести гексенал.

7.Наркоз после извлечения плода поддерживать дробным в/в введением фентанила 0,05–0,1 мг и дроперидола 2,5–5 мг или седуксена 5–10 мг.

41

8.ИВЛ проводить в режиме умеренной гипервентиляции. Мышечная релаксия при тяжёлом гестозе осуществляется дробным в/в введением дитилина по 40–50 мг.

9.Особое внимание обратить на период пробуждения и экстубации трахеи. Спонтанное дыхание осуществлять через интубационную трубку в течение 30 минут – 1 часа. Экстубацию произвести при появлении ясного сознания, восстановлении адекватного спонтанного дыхания, стойкой нормализации газообмена. Необходимо стремиться при первой же возможности перевести больную на самостоятельное дыхание.

10.После экстубации трахеи лечебно-охранительный режим подерживать введением седативных, атарактических и других препаратов в уменьшающихся дозах.

3.5.Дополнительные консультации в связи с гестозом:

Классификация гестозов (МКБ-X) (с. 104). Оценка степени тяжести гестоза в баллах (Goecke (1978), дополненная в клинике Г. М. Савельевой) (с. 105). Показания к операции кесарева сечения при гестозе (с. 106). Клинические критерии прогнозирования эклампсии (с. 106). Оказание первой помощи и меры жизнеобеспечения при развитии судорог и экламптической комы (с. 106).

Ситуация 4. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, предлежание пуповины.

4.1.Дополнительные клинические исследования в связи с пре-

длежанием пуповины. Определение жизни и смерти плода – УЗИ, кардиотахограмма.

4.2.Ожидаемые осложнения в связи с предлежанием пуповины.

Для плода – выпадение пуповины, прижатие её головкой, в результате чего наступает асфиксия и смерть плода.

4.3.Дополнения к плану ведения родов в связи с предлежанием пуповины:

1. Всемерно щадить и беречь плодный пузырь: уложить роженицу на тот бок, где нет пуповины, приподнять тазовый конец кровати или придать роженице колено-локтевое положение.

2. При полном открытии и целом плодном пузыре вне схватки всей рукой через оболочки попытаться заправить пуповину за головку. Если это удастся, то вскрыть плодный пузырь и предоставить окончание родов силам природы.

3. Если попытка заправить пуповину окажется безуспешной, то роды закончить операцией кесарева сечения.

4. При сочетании предлежания пуповины с другими акушерскими осложнениями, представляющими угрозу для плода и матери, – роды закончить операцией кесарева сечения.

42

4.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с предлежанием пуповины. Анестезиологические пособия проводить в сочетании с мероприятиями по лечению гипоксии плода.

4.5.Консультации. Определение терминов «выпадение» и «предлежание» пуповины (с. 144).

Ситуация 5. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, мертвый плод.

5.1.Дополнительные клинические исследования в связи с мёртвым плодом. Определение показателей свертывающей и противосвёртывающей систем крови – исследование времени свертывания крови по методу ЛиУайта, спонтанный лизис сгустка, определение концентрации фибриногена, протромбиного индекса, тромбиновое время, количество свободного гепарина, антитромбин III, протаминсульфатный и этаноловые тесты, число тромбоцитов.

5.2.Ожидаемые осложнения в связи с мёртвым плодом:

1.Нарушения в системе свёртывания крови при пребывании мёртвого плода в полости матки более двух недель.

2.Возможность инфицирования плодного яйца и развития септических осложнений.

5.3.Дополнения к плану ведения родов в связи с мёртвым плодом.

1.В организационном плане – иметь достаточное количество свежезамороженной плазмы, прямых доноров или свежезаготовленной одногруппной крови, ингибиторов протеаз.

2.Профилактика нарушений сократительной деятельности матки путем своевременного предоставления отдыха, создание энергетического фона и введение маточных сокращающих средств.

3.В конце второго периода подключить систему для внутривенного вливания.

4.Введение инфузионных средств по объему и составу – в зависимости от показателей гомеостаза и гемостаза.

5.Ведение родов совместно с акушером и реаниматологом.

5.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с мёртвым плодом. В случае необходимости ручного отделения плаценты и ручного обследования полости матки показан лёгкий комбинированный эфирно-кислородный или закисно-кислородный наркоз в сочетании с триленом или сомбревином.

5.5.Дополнительные консультации в связи с мертвым плодом.

Синдром мертвого плода (с. 108).

43

Ситуация 6. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, анатомически узкий таз.

6.1.Дополнительные клинические исследования в связи с анатомически узким тазом:

1. Антропометрические данные: телосложение, рост, масса тела.

2. Акушерское обследование: индекс Соловьева, коньюгата Цангемейстера, размеры крестцового ромба, косые размеры таза, боковая коньюгата, размеры выхода таза, высота лона, высота таза.

3. Ультразвуковое исследование: измерение истинной коньюгаты, измерение головки плода,локализация плаценты,предполагаемаямассаплода.

4. Рентгено-энцефало-пельвиометрия (при сроке более 37 недель).

6.2.Ожидаемые осложнения в связи с анатомически узким тазом:

1. Для матери – несвоевременное излитие околоплодных вод,

выпадение мелких частей плода, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, разрыв матки и травмы мягких тканей родовых путей, травмы костей таза, мочеполовые и кишечно-половые свищи.

2.Для плода – гипоксия, интранатальная гибель плода, внутричерепная травма плода.

6.3.Дополнения к плану ведения родов в связи с анатомически узким тазом. При поступлении своевременно решить вопрос о показаниях

ккесареву сечению. При отсутствии показаний к операции кесарева сечения, роды вести по плану:

1.С целью сохранения плодного пузыря до полного раскрытия или близкого к полному раскрытию шейки матки соблюдать постельный режим, положение роженицы в постели с приподнятым ножным концом.

2.Профилактика аномалий родовой деятельности: своевременное предоставление отдыха, опорожнение мочевого пузыря каждые 3 часа, кишечника – каждые 12 часов, создание эстрогено-энергетического фона, обезболивание родов.

3.Профилактику гипоксии плода проводить введением через каждые 2–4 часа глюкозы с витамином С, сигетином, кокарбоксилазой в сочетании с оксигенотерапией.

4.В случае несвоевременного излития околоплодных вод индивидуально решать вопрос о проведении антибактериальной терапии.

5.При полном раскрытии, отошедших околоплодных водах решить вопрос о клиническом соответствии головки плода тазу матери. Если при хорошей родовой деятельности в течение 1–1,5 часов не произошло продвижение головки – роды закончить операцией кесарева сечения.

6.Для предупреждения травмы матери и плода предусмотреть пудендальную анестезию и перинеотомию.

7.Второй период родов вести в присутствии неонатолога с готовностью оказать помощь при асфиксии новорожденного.

44

6.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с анатомически узким тазом.

1. В связи с возможным утомлением в родах предоставить медикаментозный отдых или электросон.

2. Во втором периоде родов предусмотреть пудендальную анестезию.

3. Операцию кесарева сечения произвести под перидуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом.

6.5.Дополнительные консультации в связи с анатомически

узким тазом. Классификация суженого таза (анатомически узкого) (с. 109). Признаки клинически узкого таза (с. 109). Классификация степени несоответствия функционально узкого таза (с. 110).

Ситуация 7. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, крупный плод.

7.1.Дополнительные клинические исследования в связи с кру-

пным плодом. Определить сахар крови для исключения сахарного диабета как возможной причины крупного плода.

7.2.Ожидаемые осложнения в связи с крупным плодом:

1.Ожидаемые осложнения для матери – несвоевременное излитие околоплодных вод, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, клинически узкий таз, травма мягких тканей родовых путей и костей таза.

2.Ожидаемые осложнения для плода – внутричерепная травма, травма спинного мозга, перелом ключицы, интранатальная гибель.

7.3.Дополнения к плану ведения родов в связи с крупным плодом:

1.Предупредить несвоевременное излитие околоплодных вод.

2.Профилактика аномалий родовой деятельности путём своевременного предоставления отдыха, создание эстрогено-энергетического фона, своевременное опорожнение кишечника, обезболивание родов, назначение родоускоряющих маточных средств.

3.При полном раскрытии, отошедших околоплодных водах, хорошей родовой деятельности решить вопрос о клиническом соответствии головки плода тазу матери. При диагностировании функционально узкого таза роды закончить операцией кесарева сечения.

4.При затруднении рождения плечиков своевременно оказать пособие при дистоции плечиков.

5.Дляпрофилактикиразрывапромежностипредусмотретьперинеотомию.

6.С целью профилактики гипотонического кровотечения ввести метилэргометрин в конце второго периода родов.

7.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с крупным плодом:

1.Для отдыха предоставить медикаментозный сон или использовать центральную электроаналгезию.

45

2.Перинеоррафию провести под местной анестезией.

3.Кесарево сечение произвести под эндотрахеальным наркозом.

7.5. Дополнительные консультации в связи с крупным плодом.

Оказание пособия при дистоции плечиков плода (с. 110).

Ситуация 8. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, аномалии родовой деятельности.

8.1.Дополнительные клинические исследования в связи с аномалиями родовой деятельности:

1. Для оценки характера родовой деятельности провести многоканальную гистерографию и внутреннюю токографию.

2. При пальпаторной оценке родовой деятельности провести тщательный хронометраж схваток и потуг, определяя частоту их наступления в минутах и продолжительность в секундах.

8.2.Ожидаемые осложнения в связи с аномалиями родовой деятельности:

1. Ожидаемые осложнения для матери – утомление в родах, хорионамнионит, травма мягких тканей родовых путей, включая разрыв матки и образование свищей, преждевременная отслойка нормально

расположенной плаценты, гипотоническое кровотечение в последовом

ираннем послеродовом периоде, травма лонного сочленения.

2.Ожидаемые осложнения для плода – гипоксия плода и асфиксия новорожденного, внутричерепная и спинальная травма (отрыв мозжечкового намёта, кровоизлияние в спинной мозг, кефалогематома), кровоизлияние под капсулу печени, надпочечники, перелом ключицы.

8.3.Дополнения к плану ведения родов в связи с аномалиями родовой деятельности:

1.При первичной или вторичной слабости родовой деятельности

впервом периоде необходимо решить следующие вопросы:

–утомлена ли роженица;

–сколько часов она находится в родах;

–ожидается ли окончание родов в ближайшие 2–3 часа.

2.Если женщина находится в родах около 12 часов, утомлена и окончание родов не предвидится в ближайшие 2–3 часа, то ей следует предоставить отдых. В противном случае назначить родоускоряющую терапию. В первом и во втором периодах обязательно вводятся энергетические средства (глюкоза, АТФ, кокарбоксилаза, витамины, препараты кальция).

3.При слабой родовой деятельности в периоде изгнания усилить родовую деятельность в/в введением окситоцина, при наличии соответствующих условий ускорить родоразрешение, применив перинеотомию или операцию наложения акушерских щипцов.

46

4.При чрезмерной родовой деятельности для снятия активности матки использовать адреномиметики (партусистен, алупент, ритодрин) при открытии маточного зева до 4 см. При большем открытии ослабить сократительную деятельность применением ингаляционного наркоза. Одновременно уложить женщину на бок, противоположный позиции.

5.При дискоординированой родовой деятельности лечебные мероприятия направить на упорядочивание сократительной активности матки:

– при тетанусе матки применить кратковременно ингаляционный фторотановый наркоз с последующим предоставлением отдыха и обязательным назначением одного из транквилизаторов;

– при дистоции шейки матки и гипертонусе нижнего сегмента ввести спазмолитики (баралгин, платифиллин), при открытии более 4 см возможно наложение перидурального блока;

– при дискоординированой родовой деятельности не назначать родостимулирующую терапию.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии или при сочетании с другой акушерской патологией предусмотреть родоразрешение операцией кесарева сечения.

8.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с аномалиями родовой деятельности:

1.Для отдыха роженице предоставить медикаментозный сон-отдых, электросон или лечебный наркоз.

2.Для лечения дискоординированой родовой деятельности наложить перидуральный блок.

3.В случае родоразрешения операцией кесарева сечения, последнюю вести под перидуральной анестезией или зндотрахеальным наркозом.

8.5.Дополнительные консультации в связи с аномалиями родовой деятельности. Методы лечения слабости родовой деятельности

смноговодием:

1.Исследование крови на хронические инфекции.

2.Ультразвуковоеисследованиедляисключенияпороковразвитияплода.

47

9.2. Ожидаемые осложнения в связи с многоводием:

1.Ожидаемые осложнения для матери – первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, коллапс при быстром излитии околоплодных вод, выпадение мелких частей плода, последовое и раннее послеродовое кровотечение.

2.Ожидаемые осложнения для плода – гипоксия и гибель плода вследствие преждевременной отслойки плаценты и выпадения пуповины.

9.3.Дополнения к плану ведения родов в связи с многоводием:

1.При открытии маточного зева на 3–4 см вскрыть плодный пузырь

имедленно выпустить околоплодные воды.

2.Проводить профилактику слабости родовой деятельности путем раннего вскрытия плодного пузыря, назначения энергетических средств, своевременного предоставления отдыха при развитии в родах утомления и назначения родостимулирующей терапии по показаниям.

3.Провести профилактику последового и раннего послеродового кровотечения: подключить систему для в/в вливания во втором периоде родов, ввести метилэргометрин (1,0 мл) в/м в конце второго периода родов (с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерного усиления родовой деятельности и быстрого изгнания плода).

9.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с многоводием. При необходимости проведения ручного отделения плаценты или ручного обследования полости матки, применить в/в или ингаляционный наркоз.

9.5.Консультации. Степени многоводия по данным УЗИ (с. 144).

Ситуация 10. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, многоплодие.

10.1. Дополнительные клинические исследования в связи

смногоплодием. При подозрении на многоплодие - провести УЗИ.

10.2.Ожидаемые осложнения в связи с многоплодием:

1.Осложнения для матери – первичная и вторичная слабость родовой деятельности, поперечное положение второго плода, преждевременная отслойка плаценты второго плода, последовое и раннее послеродовое кровотечение.

2.Ожидаемые осложнения для плода – гемотрансфузионный синдром второго плода, гипоксия плода и асфиксия новорожденных, сцепление близнецов.

10.3.Дополнения к плану ведения родов в связи с многоплодием:

1.Профилактика слабости родовой деятельности путём своевременного предоставления отдыха, введение энергетических средств, назначение родостимулирующей терапии.

48