Акушерство в алгоритмах. Учебное пособие по ведению родов для клинических ординаторов и интернов

35. Особенности родостимуляции у рожениц с фибромиомой матки.

Окситоцин или простагландины необходимо вводить с осторожностью, при одновременном введении спазмолитических препаратов, капельно, в/в.

Подобрать индивидуально терапевтическую дозу окситоцина (от 2,5 до 10 ЕД окситоцина растворить в 500 мл 5 %-ного раствора глюкозы, введение начать с 8–10 капель в минуту и, прибавляя каждый 30 минут под контролем частоты схваток: в активную фазу родов количество схваток не должно превышать 4–5 за 10 минут).

Больным с миомой противопоказана длительная многочасовая стимуляция, так как она усиливает гемодинамические расстройства в матке, нарушает маточно-плацентарную перфузию, вызывает гипоксию плода. При выявлении признаков депрессии плода введение окситоцина следует немедленно прекратить.

Если инфузия окситоцина неэффективна в течение часа, то продолжать ее нецелесообразно.

Нельзя проводить введение окситоцина при дискоординированной родовойдеятельности,при появлении локальнойболезненности в области узла.

36.Показаниякплановомукесаревусечениюприфибромиомематки.

1)Расположение фиброматозного узла в полости малого таза.

2)Наличие больших множественных внутримышечных фиброматозных узлов.

3)Сочетание миомы с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые являются показаниями к этой операции.

4)Угрожаемое состояние плода.

5) Наличие рубца на матке после консервативной миомэктомии со вскрытием полости матки и осложненным точением послеоперационного периода.

Миоматозные узлы, препятствующие нормальному вставлению головки при продвижении плода (подслизистая локализация опухоли).

37. Показания к удалению матки во время кесарева сечения при фибромиоме матки.

1)Консервативная миомэктомия показана при наличии субсерозного расположения фиброматозного узла на ножке и при обнаружении небольшого узла по линии разреза на матке.

2)Удаление матки во время кесарева сечения показано при:

–шеечной миоме;

–некрозе миоматозного узла;

119

–наличии больших множественных миоматозных узлов;

–подслизистой локализации и интерстициосубмукозном расположении узлов.

38. Ведение родов после консервативной миомэктомии.

У женщин, имеющих рубец на матке после консервативной миомэктомии, необходимо:

–тщательно оценить анамнез; характер операции на матке, результаты патогистологического исследования удаленных узлов, точение послеоперационного периода;

–намоментосмотра–тщательнооценитьсостоятельностьрубцанаматке;

–методом УЗИ определить расположение плаценты по отношению

кзоне миомэктомии.

Роды через естественные родовые пути можно начать вести при полной уверенности полноценности миометрии и рубца на матке, при головном предлежании, соответствии размеров головки плода тазу матери, удовлетворительном состоянии плода.

При ведении родов через естественные родовые пути:

1)Следить за характером родовой деятельности. Аномалию родовой деятельности следует расценивать как неполноценность миометрии, и роды закончить операцией кесарева сечения.

2)При необходимости обезболивания родов необходимо использовать только легко управляемые анестетики – трилен, закиснокислородную смесь.

3)После выделения последа произвести ручное обследование полости матки.

39. Неотложная помощь при гипертоническом кризе.

Экстренная помощь оказывается (снизить АД в течение ближайшего времени) при диастолическом давлении более 115 мм рт. ст. и не обязательно высоком систолическом давлении, так как поражаются органы мишени:

а) зрение – мутное зрение, на глазном дне – кровоизлияния, отёк соска зрительного нерва, эксудация;

б) сердце – сердечная астма, инфаркт миокарда; в) развивается цереброваскулярная недостаточность – головные

боли, головокружения, судороги, кома; г) почки – понижение почечной фильтрации, снижение диуреза,

гематурия, повышение уровня креатинина и других «шлаков» в крови. Неотложная помощь (в течение нескольких дней): оказывается при

высоком систолическом давлении либо при повышении диастолического давления более 115 мм. рт. ст, при отсутствии признаков поражения

120

органов-мишеней либо минимальной их выраженности (умеренная головная боль, умеренные изменения на глазном дне). Постепенное снижение АД в течение 2–4 дней, так как резкое снижение АД может вызвать ишемию органов, и как следствие этого – развитие инсультов, инфарктов, нарушения почечного кровотока.

40. Схема лечения гипертонического криза (вне зависимости от формы, типа).

Общие мероприятия:

I. Средства, действующие на ЦНС:

1) Транквилизаторы (седуксен, реланиум – 5–10 мг в/в (1–2 мл 0,5 %- ного раствора). При необходимости – через 30 минут – 1 час можно повторить инъекцию.

Хороший эффект при психомоторном возбуждении и сильном страхе у больных с психотравмой. Препараты этой группы наиболее эффективны при кризах I типа.

2) Нейролептики (дроперидол – в/в, струйно, из расчёта 0,1 мл/кг/ 1 мл 0,25 %-ного раствора). Препарат наиболее эффективен при гипертонических кризах II типа (так как уменьшает боль, тошноту и рвоту).

II. Гипотензивные препараты (если нет кардиального и тяжелого церебрального кризов (ДД < 115 мм рт. ст.), небольшая давность криза:

1) I группа – условно гипотензивных препаратов, которые постепенно снижают АД: дибазол 1 %-ный – 8–12 мл в/в, вискен (или другой -блокатор) – 1–2 мл 0,02 %-ного раствора в 20 мл 5 %-ного глюкозы в/в, медленно, в течение 5 минут.

2)II группа – быстрый эффект. Препараты этой группы назначаются при отсутствии эффекта от препаратов первой группы (эффект оценивается в течение часа) или при тяжелом кризе (кардиальный, церебральный).

Кэтой группе относится: клофелин (0,5–1 мл 0,01 %-ного раствора в 10– 20 мл изотонического натрия хлорида в/в медленно, в течение 3–5 минут); гиперстат (30 мг за 10–30 секунд) – эффект на «конце иглы».

3)III группа – группа запаса. К этой группе относятся: ганглиоблокаторы (пентамин – 0,5 мл 5 %-ного раствора в 20 мл 5 %-ной глюкозы

в/в медленно или в/в капельно); нитропруссид натрия (ниприд) 50 г в/в в 250–500 мл физиологического раствора со скоростью 5–15 кап./мин.

Для купирования кризов II типа, кроме клофелина, с которого целесообразно начинать оказание экстренной помощи, используются мочегонные (можно начинать и с них для профилактики отёка (фуросемид 20–100 мг); сульфат магния – 25 %-ный раствор.

Хороший эффект при любых кризах (особенно при церебральных) оказывает девинкан (1 мл 0,5 %-ного раствора в/м); эуфиллин (2,4 %-ный – 10 мл в/в медленно); но-шпа (2 %-ная – 2–4 мл в/в медленно или в/м).

121

41. Показания к операции кесарева сечения при пороках сердца.

Кардинальными показаниями для операции кесарева сечения являются:

–комбинированнаянедостаточностьаортальногоимитральногоклапанов;

–митральный стеноз II–III стадии развития;

–бактериальный эндокардит;

–артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности;

–отек легких, перенесенный во время беременности;

–клапанные протезы при отсутствии эффекта от лечения сердечной недостаточности;

–паравальвулярная фистула;

–многоклапанные протезы сердца;

–осложнения или неудовлетворительный эффект хирургической коррекции: рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после митральной комиссуротомии, коарктация аорты, в том числе после хирургической коррекции.

Акушерскими показаниями для операции кесарева сечения являются узкий таз, крупный плод, тазовое предлежание, неправильное положение плода, возраст первородящих старше 28 лет, отягощенный акушерский анамнез, преждевременная отслойка и предлежание плаценты, начавшаяся асфиксия плода.

Противопоказания для операции кесарева сечения у больных с пороками сердца: тяжелая декомпенсация при кардиомегалии, цирроз печени, тяжелое расстройство сердечного ритма, сложные врожденные пороки «синего» типа, крайняя степень легочной гипертензии. Таким больным беременность противопоказана, а родоразрешение проводится в условиях гипербарической оксигенации.

42. Лечение тяжелого астматического приступа.

Показатели тяжелого приступа астмы: невозможность произнести предложение на одном выдохе, частота дыхания от 25 в минуту, пульс от 110 уд./мин., ПЭП не более 50 % от должного или лучшего значения.

Маркеры очень тяжелого, угрожающего приступа по газовому составу крови: paCO2 в норме (5–6 кПа, 36 мм рт. ст.) или повышено; тяжелая гипоксия (paCO2 ниже 8 кПА или 60 мм рт. ст.), независимо от проводимой кислородной терапии; снижение pH или повышение уровня Н+.

Признаки жизнеугрожающего состояния: ПЭП менее 33 % от должного или лучшего показателя; цианоз; «немое легкое», слабое дыхательное усилие; брадикардия и гипотензия; вялость, спутанное сознание, кома.

122

Немедленная терапия:

–кислородотерапия 40–60 % (к ретенции СО2 обычно не приводит);

–сальбутамол – 5 мг или тербуталин – 10 мг через небулайзер;

–преднизолон – 30–60 мг внутрь, или гидрокартизон – 200 мг в/в, или оба препарата вместе;

–никаких седативных препаратов;

–рентгенография грудной клетки для исключения пневмоторакса.

При наличии признаков угрожающего состояния: 0,5 мг

ипратропиума через небулайзер; 250 мг аминофиллина в/в в течение 20 минут или 250 мг сальбутамола или тербуталина в течение 10 минут. Пациенткам, уже принявшим теофиллины, аминофиллин не назначать.

Последующая терапия:

При улучшении состояния: продолжать 40–60 %-ный кислород,

преднизолон – 30–60 мг внутрь или гидрокортизон – 200 мг в/в каждые 6 часов, β2-агонисты через небулайзер каждые 4 часа.

При отсутствии улучшения в течение 15–30 минут: продолжать кислородотерапию и стероиды, β2-агонисты через небулайзер каждые 15– 30 минут, ипратропиум повторять каждые 6 часов до улучшения.

Если по-прежнему нет улучшения: назначить в/в капельно аминофиллин (750–1500 мг/сут.), мониторировать концентрацию в крови, если инфузия продолжается более 24 часов; инфузионно сальбутамол или тербуталлин как альтернатива аминофиллину.

Мониторинг лечения:

–измерять ПЭП через 15–30 минут после начала лечения;

–оксиметрия: достижение SaO2 более 92 %;

–если начальное paCO2 ниже 8 кПа, то повторно оценивать газовый состав крови каждые 2 часа, пока SaO2 не достигнет 92 %, paCO2 не примет нормального значения или не повысится.

Состояние пациентки ухудшается:

–значения ПЭП отмечать до и после небулизации, приема

в сопровождении врача и подготовить к интубации, если отмечаются: ухудшение показателей ПЭП, усиливающаяся или продолжающаяся гипоксия или гиперкапния, утомление, слабое дыхательное усилие, заторможенность или вялость, кома или остановка дыхания.

При выписке из стационара:

–пациентка должна получать терапию препаратами, рекомендованными к приему, после выписки в течение 24 часов и иметь при себе проверенное устройство для ингаляции;

–ПЭП должен составлять более 75 % от должного или лучшего показателя, его дневные колебания – менее 25 %;

123

–рекомендацииполечениюоральнымиилиингаляционнымистероидами;

–пациентка должна иметь собственный пикфлоуметр и подробный план самоконтроля;

–наблюдение участкового терапевта в течение первой недели;

–последующее наблюдение в специализированной пульмонологической поликлинике в течение четырех недель;

–определить причины, приведшие к обострению и госпитализации.

43. Неотложные состояния при сахарном диабете (умеренный кетоацидоз, кетоацидотическая кома, гиперлактатацидемическая кома, гипогликемические состояния и гипогликемическая кома).

1. Умеренный кетоацидоз.

Критерии диагноза:

–гипергликемия 16–19 ммоль/л;

–рН крови снижено до 7,3;

–реакция мочи на ацетон положительная.

Проводимые мероприятия:

Инсулинотерапия. Перевести на инсулин короткого действия в 5 инъекциях (начальная доза 20 ЕД, в дальнейшем по уровню сахара крови). Если роженица в этот день получила пролонгированный инсулин, то назначить дополнительно дробно инсулин короткого действия по 4–6– 8 ЕД в зависимости от уровня сахара.

Регидратация. Ввести 0,9 %-ный раствор натрия хлорида – 1,5–2 л за 3–4 часа + 100 мг кокарбоксилазы, 5 %-ный раствор аскорбиновой кислоты – 5,0 мл, 5 %-ный раствор пиридоксина – 1,0 мл; 0,01 %-ный раствор цианкобаламина – 2,0 мл.

Другие лечебные мероприятия. Коррекция электролитных нарушений: 10,0–20,0 мл панангина + 0,9 %-ный раствор натрия хлорида – 20,0–30,0 мл в/в капельно. Поляризующая смесь 200,0 мл в/в; внутрь 1–2 драже панангина × 3 раза в день; 1–2 таблетки аспаркама × 3 раза в день. Поляризующая смесь: 200,0 мл в/в; внутрь 1–2 драже панангина × 3 раза в день, 1–2 таблетки аспаркама × 3 раза в день, антибиотики широкого спектра действия – для профилактики интеркуррентных заболеваний.

2. Прекома. Кома (кетоацидотическая).

Критерии диагноза:

–гипергликемия 19 ммоль/л (нормогликемия или умеренная гликемия при этом виде осложнений – плохой прогностический признак);

–рН крови менее 7,3 (7,2–7,0 и ниже, снижение рН до 7,2 и ниже сопровождается появлением дыхания Куссмауля);

–резко положительная реакция мочи на ацетон.

124

Проводимые мероприятия:

Инсулинотерапия. Применяются только препараты короткого

(40 ЕД инсулина развести в 400 мл физиологического раствора, при этом в 10 мл раствора – 1 ЕД инсулина. При гликемии больше 33 ммоль/л начальная доза инсулина 12–16–20 ЕД Допускается введение этой дозы в/в струйно. В дальнейшем доза определяется содержанием сахара в крови (исследовать через 1–2 часа).

Регидратация. Объем жидкости зависит от выраженности эксикоза, состояния сердечно-сосудистой системы и почек. Вводится 2–3 л физиологического раствора или раствора Рингера – Локка. Распределение жидкости: в первые 6 часов – 50 %, в последующие 6 часов – 25 %, в следующие 12 часов – 25 %. Скорость введения жидкости: в первые 2 часа – 2 л.

Другие лечебные мероприятия:

Восстановление КЩС. При снижении рН крови до 7,1 и ниже вводится 2,5 %-ный раствор натрия гидрокарбоната – 100,0–300,0 мл + 10 %-ный раствор калия хлорида – 10,0–15,0 мл (для профилактики гипокалемии). При необходимости введение повторяют с интервалом в 2 часа 2–3 раза в сутки (контроль КЩС, бикарбонат и калий вводятся раздельно).

Коррекция электролитного дисбаланса. В/в раствор хлорида калия: при уровне калия крови 5,5 ммоль/л – 1,5 г; 4,0 ммоль/л – 2,0 г; 3,5 ммоль/л

– 3,0 г. При снижении гликемии до 13–16 ммоль/л обязательно введение 5 %-ного раствора глюкозы – 500 мл в течение четырех-шести часов. На каждые 100 мл 5 %-ного раствора глюкозы добавить 2–3 ЕД простого инсулина. При быстром снижении сахара в крови введение глюкозы начать при гликемии 16,7 ммоль/л.

Гепарин – 5000 ЕД 4 раза в/м или п/к.

Инфузионная терапия. В изотонический раствор добавить 10 мг кокарбоксилазы, 5 %-ной аскорбиновой кислоты – 5,0 мг; 5 %-ного пиридоксина (B6) – 1,0 мг; 0,01 %-ного цианокобаламина – 2,0 мг.

Профилактика инфекционных осложнений: пенициллин – 500000 ЕД 6 раз, или ампициллин – 0,5 г × 4 раза, или оксациллин – 0,5 г × 4 раза, ампиокс – 0,5 г × 4 раза в/м.

Кроме указанных мероприятий при необходимости проводить: при атонии и переполнении желудка – опорожнение и промывание его раствором гидрокарбоната натрия через носовой катетер; при повторной рвоте и развитии гипергликемического состояния – 10 %-ный раствор натрия хлорида – 10–20 мл в/в струйно; при коллапсе, не устраняемом введением солевых растворов, – нативная плазма – 150–200 мл в/в, полиглюкин – 400,0 мл в/в, альбумин человеческий – 10–20 %-ный раствор

125

20–50 г в/в; цельная кровь – 150–300 мл в/в. Обязательна гигиена кожи и полости рта, профилактика западения языка, аспирации рвотных масс, профилактика пролежней. После выведения из комы – на двое суток постельный режим.

3. Гиперосмолярная кома.

Основные лабораторные критерии диагноза:

–эритроцитоз, лейкоцитоз, повышение гематокрита;

–гипергликемия 33,3 ммоль/л;

–гипонатриемия;

–осмолярность плазмы 330 мосм/л (в норме 285–295 мосм/л). Отличается от кетоацидотической комы отсутствием кетоза, ацидоза,

наличием высокой осмолярности. Гипергликемия – 50–60 ммоль/л. Формула подсчета осмолярности плазмы:

осмолярность плазмы = 2(K+ + Na+), моль/л + гликемия, моль/л + + мочевина, моль/л + (белок г/л*0,243)/8

Осложнения: ДВС-синдром, острая почечная недостаточность, острый панкреатит, тромбоэмболия легочной артерии, неврологические расстройства (симуляция экламптической комы).

Инсулинотерапия: в/в введение малых доз ежечасно; в/м введение малых доз ежечасно. Тактика лечения такая же, как и при кетоацидотической коме.

Регидратация: в первые 2 часа натрия хлорида 0,45 %-ный раствор – 2–3 л (под контролем ЦВД). В последующем перейти на в/в введение изотонического раствора, доведя общее количество вводимой за сутки жидкости до 4–5 л. Регидратация контролируется определением электролитов сыворотки, осмолярности, венозного давления и диуреза и продолжается до восстановления сознания.

Профилактика гипогликемии: при снижении гликемии до 14– 11 ммоль/л вводится изотонический или гипотонический (2,5 %-ный) раствор глюкозы (более 1 л гипотонического раствора не вводить), гепарин – 5000 ЕД в/в 4 раза в сутки.

4. Гиперлактацидемическая (молочнокислая кома).

Основные лабораторные критерии диагноза:

–повышение лактата, пирувата;

–снижение рН крови;

–нормогликемия или умеренная гипергликемия.

Проводимые мероприятия:

Инсулинотерапия. Инсулин короткого действия малыми дозами

(0,1 ед/кг) в/м каждый час. При нормогликемии – 5 %-ный раствор глюкозы – 500,0 мл + 6–8 ЕД инсулина в/в капельно.

126

Устранение ацидоза. Ввести 2,5 %-ный раствор натрия гидрокарбоната – 1–2 л. Скорость 1 л в 3 часа под контролем рН. При значительном ацидозе – перитонеальный диализ или гемодиализ.

Противошоковые мероприятия. Полиглюкин – 400,0–1200,0 в/в струйно или капельно (в зависимости от уровня АД). Реополиглюкин – 400,0–1000,0; рондекс – 400,0–800,0 в/в капельно. Гидрокортизона гемисукцинат – 250–500 мг в/в капельно в физиологическом растворе.

Проводится оксигенотерапия (в режиме ГБО); антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия; антианемическая терапия; коррекция сердечной недостаточности.

5. Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома.

Основные лабораторные критерии диагноза:

–содержание сахара крови менее 2,75 ммоль/л;

–быстрое снижение сахара крови до нормоили даже гипергликемии (например, с 22,2 до 11,7 ммоль/л).

Проводимые мероприятия:

Если сознание сохранено, то дать внутрь 40 %-ный раствор глюкозы, горячий сладкий чай, накормить больную несколько раз с короткими интервалами.

Если сознание утрачено, то ввести 40 %-ный раствор глюкозы – 60,0–80,0 в/в струйно, если сознание не восстановилось, то повторно 80,0 в/в струйно, если сознание не восстановилось, то повторно ввести 40 %- ный раствор глюкозы – 40,0–50,0 или 5 %-ный раствор глюкозы – 500,0– 1000,0 в/в капельно в течение нескольких часов. К глюкозе добавить:

преднизолон 30–60 мг (гидрокортизон – 75–100 мг), кокарбоксилазу – 100 мг, 5 % раствор аскорбиновой кислоты – 5,0 мл.

44. Показания к операции кесарева сечения при сахарном диабете.

Наличие сосудистых осложнений диабета, прогрессирующих во время беременности(диабетическаяретинопатия,интеркапиллярныйгломерулосклероз).

Наличие лабильного диабета со склонностью к кетоацидозу. Прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для

срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 недель.

Наличие тяжелого, не поддающегося лечению гестоза. Тазовое предлежание плода.

Наличие гигантского плода.

45. Лечение надпочечникового криза.

Гидрокортизон при прекоме вводят одновременно в\в (100 мг) и в\м (100 мг), при коме – 150 мг в\в и 150 мг в\м; или 250 мг кортизона в\м в 2–

127

3 места, затем по 100 мг каждые 4 часа (в первые сутки при прекоме вводят 350–600 мг, при коме – 450–900 мг; на второй день доза снижается вдвое). Можно применять преднизолон одновременно в\в (60 мг) и в\м (60 мг), затем по 60 мг каждые 4 часа. Если в лечении используют преднизолон, то параллельно назначают минералокортикоиды (1–2 мл 0,5 %-ного ДОКСА в\м через 8 часов).

Для борьбы с дегидратацией вводят в\в капельно до 3 л\сутки 5 %- ной глюкозы и физраствора; 10 мл 10 %-ного раствора натрия хлорида 2 раза в день в\в струйно или капельно до 1 л физраствора; 200–400 мл реополиглюкина, альбумина, нативной плазмы. Для улучшения обменных процессов – 100 мг кокарбоксилазы. При гипогликемии – в\в струйно 20– 40 мл 40 %-ной глюкозы. Для профилактики инфекционных процессов пенициллин – 1 млн ЕД каждые 4 часа в\м.

46. Классификация желтух у беременных.

I. Желтухи, вызванные гепатотропной инфекцией.

1)Желтухи, вызванные вирусами гепатита А, В; ни А, ни В.

2)Желтухи, вызванные цитомегаловирусом.

3)Желтухи, вызванные вирусом Эпштейн – Бара;

4)Желтухи, вызванные лептоспирозом, спирохетозом, вирусом СПИДа, сальмонеллезом, протозойной инфекцией, амебиазом.

II. Желтухи, связанные с состоянием беременности.

1)Острый жировой гепатоз печени.

2)Холестатический гепатоз.

III. Желтухи, не связанные с гепатотропной инфекцией и состоянием беременности:

1)Механическая желтуха.

2)Обтурационная желтуха.

3)Гемолитическая желтуха.

4)Конституциональные желтухи.

5)Негемолитическая желтуха.

6)Желтухи, вызванные поражением печени при сепсисе.

47.Клинические особенности различных заболеваний, протекающих

сжелтухой у беременных.

I. Вирусный гепатит А:

–молодой возраст: 18–25–30 лет;

–заболевание имеет сезонность: увеличение осенью;

–короткий преджелтушный период (5–7 дней), протекающий как острое инфекционное заболевание;

–улучшение состояния больной в день появления желтухи;

128