Акушерство в алгоритмах. Учебное пособие по ведению родов для клинических ординаторов и интернов

температуры может свидетельствовать о деструктивном аппендиците. Острый аппендицит может приводить к токсическому поражению других органов, что проявляется клинической картиной пиелонефрита, выкидыша, преждевременных родов, реже – кишечной непроходимостью, преждевременной отслойкой плаценты.

Врачебная тактика. При отсутствии перитонита производится аппендэктомия, дальнейшее ведение родов – через естественные родовые пути. Кесарево сечение производится в этих случаях по акушерским показаниям. При перитоните кесарево сечение производится при наличии абсолютных акушерских показаний и в случаях, когда матка является препятствием для выполнения основной операции. При этом объем операции расширяется до удаления матки. Следует подчеркнуть, что в каждом случае вопрос решается индивидуально, совместно с акушером и хирургом.

55. Клинико-лабораторные критерии острой непроходимости кишечника и врачебная тактика.

При беременности может иметь место динамическая и механическая непроходимость (обтурационная, странгуляционная и смешанная «сосудистая»). В начальном периоде развития ОНК (длится 2–12 часов) появляются жалобы на внезапно развившиеся боли в животе, его вздутие, связанные с задержкой газов и стула, рвоту. Боли имеют схваткообразный характер (их появление совпадает с появлением кишечных шумов), но могут быть и постоянными, приступообразно усиливающимися.

Во второй фазе заболевания (длится 12–36 часов) преобладают гемодинамические расстройства. Боли уменьшаются, отмечается асимметрия живота, его значительное вздутие. Рвота становится частой и обильной, появляются клинические симптомы дегидратации.

В позднем периоде болезни («период исхода») состояние больных крайне тяжелое, почти безнадежное. Выражены явления перитонита, «каловая» рвота, высокая температура, резкие расстройства гемодинамики, при выслушивании живота – «мертвая тишина».

На обзорной рентгенограмме – многочисленные горизонтальные уровни в кишечнике, не меняющие своего положения. Лабораторно. Гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия, сдвиг КОС, дис- и гипопротеинемия, увеличение содержания азотистых шлаков, увеличение содержания массы средних молекул.

Врачебная тактика. В связи с трудностью дифференциальной диагностики динамической и механической непроходимости лечение следует начинать с консервативной терапии (введение 1 мл 0,1 %-ного атропина сульфата, через 40–60 минут сифонная клизма, одновременно эвакуация желудочно-кишечного содержимого, инфузионная терапия). При безуспешности консервативных мер в течение 1,5–2 часов показана

139

лапаротомия. При отсутствии явлений перитонита производится операция кесарева сечения и соответствующее вмешательство в связи с кишечной непроходимостью. При наличии перитонита вслед за кесаревым сечением следует удалить матку.

56. Клинико-лабораторные критерии перекрута ножки опухоли яичника и врачебная тактика.

При быстром развитии перекрута ножки кистомы появляются острые боли в подчревной области или по всему животу, кожные покровы становятся бледными, появляется холодный пот. В связи с натяжением брюшины, ишемией и сдавлением нерва органа и разрывом капсулы кистомы могут появиться симптомы шока, обморока, тошнота и рвота. Нередко наблюдается напряжение мышц брюшной стенки, ее болезненность.

При постепенном развитии перекрута боли нарастают постепенно, присоединяется рвота, учащение пульса, небольшое повышение температуры, симптомы раздражения брюшины. При исследовании брюшной полости иногда удается пропальпировать сбоку от матки болезненное образование, довольно быстро увеличивающееся в размерах.

Врачебная тактика. Показано срочное чревосечение сразу же после установления диагноза. Объем операции: если доступ к опухоли несложен, то накладывается зажим на ножку кистомы, которая пересекается между зажимами, затем отдельно прошивают связки яичников и маточный отдел трубы. При затрудненном подходе – произвести операцию кесарева сечения и удалить опухоль яичника.

57. Клинико-лабораторные критерии нарушения питания фиброматозного узла матки и врачебная тактика.

Клинические проявления нарушения питания опухоли зависят от преобладания нарушения оттока или притока крови и от степени нарушения трофики. Частичный или полный некроз опухоли проявляется появлением резких «ишемических» болей, перитонизмом. При присоединении инфекции может возникнуть гнойное расплавление опухоли с разлитым перитонитом. При нарушении оттока крови может произойти кровоизлияние в капсулу, разрыв которой приводит к внутреннему кровотечению. Внезапные резкие боли, болезненность одного из узлов, рвота, задержка стула и газов, симптомы раздражения брюшины, иногда симптомы внутреннего кровотечения являются достаточным основанием для постановки диагноза. Нарушение питания узла, сопровождающееся болями, всегда сочетается со снижением кровенаполнения матки, что приводит к повышению ее возбудимости и сократительной активности.

140

Дополнительные методы исследования: используется УЗИ. Изменения общей картины зависят от преобладания воспалительных изменений или кровотечения. Врачебная тактика: при нарушении питания фиброматозного узла, являющегося причиной острого живота, показано оперативное лечение. Объем операции – кесарево сечение. Одновременно с кесаревым сечением допустимо удаление узла, имеющего ножку. При необходимости энуклеации узлов следует проводить операцию надвлагалищной ампутации матки. При наличии перитонита производится дренирование брюшной полости.

58. Клинико-лабораторные критерии перфорации язвы желудка,

12-перстной кишки и врачебная тактика.

Клиническая картина прободной язвы в большинстве случаев у беременных мало отличается от таковой вне беременности. Заболевание начинается остро с резчайших болей в эпигастральной области, которые в дальнейшем распространяются по всему животу и могут иррадиировать под лопатку. Положение больной вынужденное, так как любые движения вызывают усиление болей. Может стать болезненным шевеление плода. Рвота не характерна в отличие от острого холецистита, панкреатита, аппендицита, кишечной непроходимости. Дыхание, как правило, затрудненное, болезненное. Нередко могут быть проявления шока. Отмечается напряжение мышц брюшной стенки, хотя не всегда выраженное (при прободении язвы 12-перстной кишки в связи с малым содержанием соляной кислоты в излившейся жидкости). Помогает диагностике обнаружение тимпанита в верхних отделах живота с исчезновением печеночной тупости. Дополнительные методы исследования: рентгенологически определяется свободный газ под диафрагмой или в правой половине живота при положении беременной на левом боку. Отсутствие газа в брюшной полости не исключает прободения. Лапароскопия возможна лишь в ранние сроки беременности. Врачебная тактика: подозрение на прободение гастро-дуодендальной язвы является показанием к немедленному чревосечению в любом сроке беременности. Выжидание грозит смертельной опасностью матери и плоду. Объем операции должен быть минимальным и сводиться к ушиванию перфорационного отверстия. В начальные сроки беременности в некоторых случаях может быть произведена резекция желудка. При доношенном сроке беременности кесарево сечение производится только по акушерским показаниям.

141

59. Клинико-лабораторные критерии острого панкреатита и врачебная тактика.

Клинические симптомы острого панкреатита:

Острые, опоясывающего характера боли в верхних отделах живота (подложечная область, левое, правое подреберье), тошнота, рвота, коллпас.

При внешнем осмотре выявляется иктеричность склер, видимых слизистых, кожи, положительный симптом Грея – Тернера (подкожные кровоизлияния на боковых поверхностях живота), симптом Куллена (подкожные кровоизлияния вокруг пупка), выраженная болезненность при

гипокальциемия, при панкреонекрозе – гипергликемия, глюкозурия.

Врачебная тактика:

1.Устранение спазма сфинктера Одди, борьба с болью, введение спазмолитических и болеутоляющих препаратов (но-шпа, баралгин, промедол).

2.Подавление секреции и активности ферментов поджелудочной железы – исключить питание и прием жидкости внутрь, постоянная аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд, промывание желудка щелочными растворами, введение ингибиторов протеаз (контрикал 30–80 тысяч ЕД или трасилол 15–20 тысяч ЕД, капельно на 0,9 %-ном растворе натрия хлорида).

3.Дезинтоксикация, борьба с шоком, восполнение энергетических затрат – 5 %-ный раствор глюкозы с инсулином, 0,9 %-ный раствор натрия хлорида, раствор Рингера Локка, плазма, глюкокортикоиды. Объем вводимой жидкости – 1,5–3 л. При отсутствии противопоказаний применяется метод форсированного диуреза.

4.Улучшение микроциркуляции в поджелудочной железе и профилактика внутрисосудистого свертывания крови – трентал 5 мл в 250 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида в/в капельно в течение 30–40 минут; затем 2 мл курантила в/м; через 30–40 минут эссенциале – 10 мл в 200–500 мл 5 %-ного раствора глюкозы в/в капельно в течение 30–40 минут.

5.Коррекция электролитных нарушений. При гипокалиемии – 100 мл 4 %-ного раствора калия хлорида в 400 мл 5 %-ного раствора глюкозы в/в капельно. При гипокальциемии – 5 мл 10 %-ного раствора кальция хлорида или глюконата в/в. При метаболическом алкалозе – 10– 20 мл 5 %-ного раствора аскорбиновой кислоты, 50 мл 4 %-ного раствора калия хлорида, 500 мл 5 %-ного раствора глюкозы в/в капельно. При

142

метаболическом ацидозе – 4 %-ный раствор бикарбоната натрия в/в в количестве, определяемом по формуле: ВЕ × вес в кг / 2.

6.Борьба с инфекцией – антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины) в терапевтических дозах.

7.Улучшение репаративных процессов: ретаболил – 1 мл в/м еженедельно; солкосерил – 2–4 мл 2–3 раза в день, витамины В6, В12, С.

60. Диагностика разгибательных вставлений головки.

143

61.Показания к оперативным вмешательствам на почке в связи

сосложнениями острого пиелонефрита.

1.Показания к катетеризации мочеточников: отсутствие восстановления оттока мочи, несмотря на проведение рационального положения тела, применения мочегонных средств растительного происхождения, активной антибактериальной терапии.

2.Показания к декапсуляции почки, вскрытию гнойных очагов, наложению нефростомы; отсутствие эффекта от катетеризации мочеточников в течение 3–4 дней (гектическая температура, ознобы, проливной пот, нарастающий лейкоцитоз).

62. Степени многоводия по данным УЗИ.

Легкая степень – величина вертикального кармана 8–11 см. Средняя степень – 12–15 см.

Выраженное многоводие – 16 и более см.

63. Определение терминов«выпадение» и«предлежание»пуповины.

Термин «предлежание пуповины» употребляется, когда при целых плодных оболочках пуповина определяется ниже предлежащей крупной части плода.

Термин «выпадение пуповины» употребляется, когда при излитии вод пуповина определяется в зеве, во влагалище или вне половой щели.

64. Тиреотоксический криз.

Тиреотоксический криз – острое, грозное осложнение диффузного токсического зоба. Развивается после перерыва в лечении тиреотоксическими препаратами, интеркуррентных инфекций, интоксикаций, оперативных вмешательств, стрессов, физического переутомления, у больных с нераспознанным заболеванием. У беременных может развиться при токсикозе беременных, передозировке тиреоидина.

ТТК расценивают как эндотоксический шок, развивающийся вследствие гиперметаболического состояния, связанного с гиперпродукцией и выбросом тиреоидных гормонов в кровяное русло. В патогенезе ТТК большая роль отводится дисфункции ЦНС и эндокринной системы.

В развитии ТТК выделяют начальную (прекома) и коматозную стадии. Прекоматозная стадия характеризуется подострым началом, утяжелением симптомов заболевания: гиперемия или цианоз кожи лица, конечностей, потливость, гипертермия до фебрильных цифр. Резко увеличивается пульсовое давление; тахикардия (150–160 уд./мин.); учащается дыхание; появляются боли в животе, тошнота, рвота, диарея,

144

иногда желтуха; повышается психическая возбудимость и двигательная активность; усиливается экзофтальм и увеличиваются размеры щитоидной железы. Прекоматозная стадия продолжается 1–2 суток. Коматозная стадия характеризуется нарастанием психических и неврологических нарушений. Возможны острый психоз, эпилептиформные приступы. Заторможенность, спутанность сознания и ориентировки и, наконец, кома. Тахикардия нарастает до 180–200 уд./мин., возникают мерцательная аритмия, гипотензия, гипертермия (до 41–43 ºС). Динамика психических нарушений, появление желтухи как признака острой дистрофии печени, острая сердечная недостаточность свидетельствуют о плохом прогнозе, появляются признаки надпочечниковой недостаточности. В крови определяются повышение белково-связанного йода (до 20–40 кг/%), уменьшение концентрации холестерина и триглицеридов.

Беременность сохранять не рекомендуется.

Для подавления секреции и блокирования синтеза тиреоидных гормонов вводят пропил-тиоурацил (600–800 мг), затем по 300–400 мг каждые 6 часов; или мерказолил (60–80 мг), затем по 30 мг каждые 6– 8 часов (следует учитывать срок беременности, так как имеется тератогенный эффект); или 1 %-ный раствор Люголя, приготовленного с йодидом натрия (100–250 капель в 1 л 5 %-ной глюкозы, в/в капельно каждые 8 часов (при отсутствии пропил-тиоурацила и сроке беременности, при котором плод чувствителен к тератогенным препаратом). Через 1 час после лечения тиреостатиками ввести в/в капельно раствор Люголя или 5– 10 мл 10 %-ного йодида натрия в 1 л 5 %-ного глюкозы; или внутрь 30 капель раствора Люголя 4 раза в день.

Для снижения токсического действия тиреоидных гормонов и устранения нервно-вегетативных нарушений, одновременно с раствором Люголя каждые 6 часов, вводят в/в медленно β-адреноблокаторы/обзидан, анаприлин/ (противопоказаны при бронхиальной астме, миокардиодистрофии, мерцательной аритмии, сердечно-сосудистой недостаточности) или резерпин (противопоказан при сопутствующей полиорганной недостаточности).

Для купирования недостаточности надпочечников, одновременно с йодистами препаратами каждые 6 часов, вводят в/в гидрокортизон (100 мг) или преднизолон 200–300 мг/сутки, 50 мг аскорбиновой кислоты с 1 л 5 %- ной глюкозы. Если АД продолжает падать, то вводят в/м ДОКСА по 1 мл 1–4 раза в сутки.

Для регидратации и восстановления микроциркуляции вводят в/в капельно 2–3 л жидкости, включая 5 %-ную глюкозу, реополиглюкин, гемодез, альбумин (при выраженной сердечной недостаточности количество жидкости ограничивают до 1,5 л). Для ингибирования протеаз вводят в/в трасилол, контрикал (40000 ЕД в 500 мл физиологического раствора).

145

При сердечной недостаточности вводят в/в 0,5–1 мл 0,06 %-ного коргликона в 20 мл 5 %-ной глюкозы.

Для устранения психомоторного возбуждения и болевого синдрома – 1 мл 1 %-ного морфина (или 1 мл 1 %-ного промедола) п/к 1–2 раза в сутки или в/в каждые 6 часов фенобарбитал или дроперидол. При угнетении дыхательного центра введение наркотиков противопоказано.

Для борьбы с гипертермией проводят влажные укутывания, холод на голову; вводят в/в или в/м по 5–10 мл 4 %-ного амидопирина 4 раза в сутки.

При наличии противопоказаний к применению β-адреноблокаторов или отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение двух-четырех часов проводят плазмаферез или гемосорбцию.

65. Лечение гипотиреоидной комы.

Лечение проводят в палате с темепературой воздуха 25 ºС.

Вводят L-тироксин – 400–500 мкг/сутки в/в медленно с последующим снижением до 50–100 мкг/сутки или трийодтиронин – по 100– 200 мкг 2 раза в сутки через желудочный зонд. Доза снижается при повышении температуры.

Одновременно вводят гидрокортизон – по 100 мг до 200– 400 мг/сутки в/в, затем по 50–100 мг каждые 6 часов в/м до исчезновения коллапса или преднизолон – 90–120 мг в/в, затем 30–60 мг в/м через 4– 6 часов. Для улучшения обменных процессов – кокарбоксилаза (100 мг), никотиновая кислота (100 мг).

Для устранения гипоксии проводят ИВЛ, переливание эритромассы. Для профилактики инфекционных осложнений – пенициллин (0,5– 1 млн ЕД в/м через 4 часа). Жидкость ограничивают до 0,4–1 л/сутки. При гипотиреоидной коме противопоказаны симптоматические препараты, угнетающие ЦНС.

66. Дифференциальная диагностика анемического синдрома.

Анемия – это клинико-гематологический синдром, который характеризуется истинным уменьшением уровня гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови, то есть ниже 120 г/л (у женщин). Термин «анемия» не подразумевает конкретной нозологии, а лишь констатирует факт снижения гемоглобина и эритроцитов.

Все многообразие анемических состояний в клинических целях может быть разделено по патофизиологическому принципу на 4 группы:

1)анемии, связанные с кровотечением – постгеморрагические;

2)анемии, связанные с нарушением синтеза гемоглобина из-за хронического дефицита железа – железодефицитные;

146

3)анемии, связанные с нарушением эритропоэза – дизэритропоэтические, гипопластические;

4)анемии, связанные с повышенным разрушением эритроцитов – гемолитические.

Алгоритм дифференциальной диагностики анемий

1. Установление факта наличия анемии.

Тактика врача: при неожиданном выявлении у больного низких значений гемоглобина повторно провести полный клинический анализ крови, включающий лейкоцитарную формулу, подсчет количества ретикулоцитов и тромбоцитов, определение цветового показателя и цитоморфологии эритроцитов (макро- и микроцитоз, мегалобласты и мегалоциты, другие патологические формы), а также следует тщательно проанализировать данные анамнеза, медицинскую документацию и результаты физикального осмотра, позволяющие нередко сразу обнаружить вторичный характер анемии.

2. Установление конкретного вида анемии.

Анализ вида анемии начинают с определения цветового показателя.

Внорме ЦП 0,85–1,05, в зависимости от ЦП все анемии делятся на:

–нормохромные нормоцитарные (клетки нормального размера и вида);

–гипохромные микроцитарные (мелкие, бледные эритроциты, ЦП менее 0,8);

–гиперхромные макроцитарные (ЦП более 1,05).

3. Нормохромные, нормоцитарные анемии.

Нормохромная анемия возникает при острой кровопотери в течение короткого времени. Минимальная потеря крови, представляющая опасность, – 500 мл.

Причины: язвенная болезнь, туберкулез, внематочная беременность, травмы, рак и т. д.

Клиника: общие признаки (тахикардия, одышка, снижение АД, бледность кожных покровов, сухость во рту).

4. Диагностические критерии железодефицитной анемии.

1) Клинические критерии:

–общеанемический синдром: сильная общая слабость, головокружение, одышка при ходьбе, снижение работоспособности, мышечная слабость, раздражительность, сонливость, сердцебиение;

–сидеропенический синдром: извращение вкуса и обоняния (пристрастие к запахам керосина, бензина, ацетона, нафталина, потребление в пищу глины, мела, угля, сухого чая, круп) – возникает в

147

результате трофических нарушений вкусовых и обонятельных нервных окончаний; боли в эпигастрии, затруднение глотания сухой пищи, сопровождается болезненными спазмами пищевода; сухость кожи, волос (волосы секутся и выпадают), ногтей, койлонихии; дисфагия, стоматит, заеды в углах рта, сглаживание сосочков языка, жжение и боли в языке после приема пищи, у некоторых больных – синеватая окраска склер. Эти проявления связаны с дисфункцией эпителия вследствие снижения активности дыхательных ферментов. Иногда отеки на ногах, систолический шум, гипотония, на ЭКГ снижение зубца Т.

2) Лабораторные критерии:

–снижение ЦП;

–микроцитоз, гипохромия;

– снижение содержания сывороточного железа (в норме 12–

30мкмоль/л);

–повышение общей железосвязывающей способности (ОЖСС в норме 30–85 мкмоль/л);

–снижение процента насыщения трансферрина и низкий уровень ферритина (норма 20–35 %);

–отсутствие запасов железа в костном мозге;

–ретикулоцитоз при кровопотере.

5. Диагностические критерии анемии при хронических заболеваниях.

1) Клинические критерии.

При постановке диагноза обязательно указывать этиологию анемии. Наиболее частыми вторичными анемиями являются:

–при злокачественных новообразованиях (особенно с локализацией в ЖКТ);

–при лейкозах;

–при хроническом пиелонефрите (особенно при ХПН);

–при ревматоидном артрите;

–при циррозе печени;

–при туберкулезе.

2) Лабораторные критерии анемии при хронических заболеваниях:

–снижение гемоглобина до 80–100 г/л на фоне хронической патологии;

–гипо- и нормохромная анемия, иногда слабо выраженный микроцитоз;

–в мазках костного мозга большие запасы железа;

–содержание железа в крови нормальное или умеренно снижено;

–уровень ферритина сыворотки нормальный или даже повышенный;

–снижена ОЖСС сыворотки (в отличие от железодефицитной анемии).

148