Акушерство в алгоритмах. Учебное пособие по ведению родов для клинических ординаторов и интернов

2.При слабости потуг, обусловленной перерастяжением матки, усилить родовую деятельность в/в капельным введением окситоцина.

3.Сразу после рождения первого плода произвести немедленное пережатие пуповины. После рассечения пуповины обязательно перевязать оба конца пуповины.

4.Немедленно после рождения первого плода провести наружное

и внутреннее акушерское исследование для уточнения положения

ипредлежания второго плода.

5.При продольном положении второго плода вскрыть плодный пузырь и вести роды в зависимости от предлежания– головного или тазового.

6.При поперечном положении второго плода и его подвижности в матке, до вскрытия плодного пузыря произвести наружный акушерский поворот плода.

7.При отсутствии эффекта от наружного поворота под наркозом инструментально вскрыть плодный пузырь и провести наружновнутренний поворот плода на ножку с последующим его извлечением.

10.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с многоплодием:

1.При развитии утомления в родах, предоставить медикаментозный сон – отдых, электросон или дать акушерский наркоз.

2.При необходимости проведения классического наружного поворота или ручного отделения плаценты применить общий наркоз.

10.5.Дополнительные консультации в связи с многоплодием.

Показания к кесаревому сечению при многоплодной беременности (с. 113).

Ситуация 11. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, рубец на матке.

11.1. Дополнительные клинические исследования в связи

срубцом на матке.

1.Тщательно выяснить, по какому поводу было произведено предыдущее кесарево сечение или другое вмешательство на матке.

2.Тщательно выяснить, как протекал послеоперационный период.

3.Тщательно оценить акушерскую ситуацию при настоящих родах: размеры таза и плода, характер вставления головки, состояние рубца, включая ультразвуковое исследование.

11.2.Ожидаемые осложнения в связи с рубцом на матке:

1.Ожидаемые осложнения для матери – аномалии родовой деятельности, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде вследствие аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление и вращение) и гипотонии матки, разрыв матки.

2.Ожидаемыеосложнениядля плода– асфиксия, интранатальнаягибель.

49

11.3. Дополнения к плану ведения родов в связи с рубцом наматке:

1.При отсутствии показаний к повторной операции кесарева сечения (узкий таз, рубцовые измерения родового канала, неполноценный рубец на матке, предлежание плаценты, тяжёлый гестоз, неправильное положение плода, тазовое предлежание, слабость родовой деятельности, начавшаяся внутриутробная гипоксия плода) возможно консервативное ведение родов.

2.В родах: тщательное наблюдение за состоянием матери и плода, характером родовой деятельности, состоянием рубца.

3.С началом второго периода перевести роженицу в операционную.

4.После рождения плода произвести ручное отделение плаценты

иручное обследование полости матки на предмет целостности её стенки.

11.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с рубцом на матке:

1.В связи с возможностью разрыва матки по рубцу с величайшей осторожностью назначать медикаментозные средства с целью обезболивания родов.

2.При оперативном родоразрешении могут быть использованы как перидуральная анестезия, так и эндотрахеальный наркоз.

3.При угрожающем или при начавшемся разрыве матки по рубцу произвести лапаротомию под эндотрахеальным наркозом.

11.5.Дополнительные консультации в связи с рубцом на матке.

Методы оценки полноценности рубца на матке (с. 113). Показания к консервативному и оперативному родоразрешению у женщин с рубцом на матке (с. 113).

Ситуация 12. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, хорионамнионит.

12.1. Дополнительные клинические исследования в связи

схорионамнионитом:

1.Бактериологическое исследование влагалищных выделений, мочи, крови, околоплодных вод.

2.Термометрия каждые три часа.

3.Исследование крови в динамике на лейкоцитоз, СОЭ, лейкоцитарную формулу.

4.Биохимические исследования крови: коагулограмма, креатинин, остаточный азот, билирубин.

12.2.Ожидаемые осложнения в связи с хорионамнионитом:

1.Ожидаемые осложнения для матери – бактериальный (эндотоксический) шок, послеродовое кровотечение (гипотоническое или коагулопатическое или смешанного характера), эндометрит в послеродовом периоде.

2.Ожидаемые осложнения для плода – внутриутробная инфекция, гипоксия плода, асфиксия новорожденного, интранатальная гибель плода.

50

12.3. Дополнения к плану ведения родов в связи с хорионамнионитом:

1.В родах проводить тщательный контроль над общим состоянием роженицы: самочувствие, окраска кожных покровов, диурез, ЧСС, термометрия каждые три часа, ЦВД.

2.Проводить в динамике лабораторный контроль: анализ крови

слейкоцитарной формулой, коагулограмма, время свёртывания крови.

3.Проводить антибактериальную терапию на фоне инфузионной терапии, коррекцию гиповолемии.

4.При недостаточной родовой деятельности ускорить родоразрешение в/в введением окситоцина. За 30–40 минут до введения окситоцина с целью предупреждения эмболии околоплодными водами ввести промедол и дипразин (пипольфен).

5.При упорной слабости потуг роды закончить операцией наложения акушерских щипцов.

6.При упорной слабости родовой деятельности произвести экстраперитонеальное кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости и дренированием её.

7.При пропитывании матки зловонными околоплодными водами, микроскопической картине мышцы в виде «варёного мяса» произвести экстирпацию матки с трубами.

8.Подготовиться к лечению возможного кровотечения в раннем послеродовом периоде: достаточный запас сухой и свежезамороженной плазмы, свежей донорской крови, подготовить резервных доноров, своевременно в/в ввести окситотические средства.

12.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с хорионамнионитом:

1.При необходимости лапаротомии операцию провести под общим эндотрахеальным наркозом.

2.Операцию наложения акушерских щипцов провести под пудендальной, пресакральной анестезией или под общим эндотрахеальным наркозом.

12.5.Дополнительные консультации в связи с хориона-

мнионитом. Критерии бактериального шока и сепсиса [Руднов 2001] (с. 114). Основные принципы оказания неотложной помощи при бактериальном шоке (с. 114).

Ситуация 13. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, эмболия околоплодными водами.

13.1. Дополнительные клинические исследования в связи с эмболией околоплодными водами:

1.Измерение температуры, частоты пульса, АД, ЦВД.

2.Рентгенография грудной клетки.

51

3.ЭКГ.

4.Определение времени свёртывания крови, длительности кровотечения, исследование коагулограммы.

13.2.Ожидаемые осложнения в связи с эмболией околоплодными водами:

1.Ожидаемые осложнения для матери – анафилактический шок (резкое снижение АД, высокая температура, озноб, одышка, рвота, страх смерти), тромбоэмболия, отёк лёгких, преждевременная отслойка плаценты, коагулопатическое кровотечение.

2.Ожидаемые осложнения для плода – гипоксия и интранатальная гибель плода.

13.3.Дополнения к плану ведения родов в связи с эмболией околоплодными водами:

1.Если эмболия околоплодными водами наступила при бурной родовой деятельности, то необходимо нормализовать силу и частоту схваток (потуг) и стремиться к быстрейшему родоразрешению, выбрав менее травмирующий и наиболее эффективный метод в зависимости от акушерской ситуации.

2.Чем длительнее роды при развившейся эмболии околоплодными водами, тем больше данных за неблагоприятный исход; продолжающаяся родовая деятельность увеличивает возможность поступления околоплодных вод в кровь матери.

3.Подготовиться к оказанию помощи в связи с возможностью коагулопатического кровотечения в раннем послеродовом периоде – иметь достаточное количество сухой и свежезамороженной плазмы, свежезабранной донорской крови, подготовить резервных доноров, ингибиторы протеаз.

4. Начать лечение нарушений в органах и системах, связанных

сэмболией околоплодными водами.

13.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с эмболией околоплодными водами:

1.Для регуляции бурной родовой деятельности применить наркоз

сзакисью азота с кислородом, ввести обезболивающие препараты (промедол, пантопон, апрофен).

2.При гипоксии – ингаляция кислорода при помощи аппаратов типа ДП-1 (ДП-2, ДП-5), при резком нарушении дыхания – искусственное масочное дыхание или ИВЛ.

13.5.Дополнительные консультации в связи с эмболией околоплодными водами. Клинические признаки эмболии околоплодными водами (с. 116). Лечение эмболии околоплодными водами (с. 117). Профилактика эмболии околоплодными водами (с. 117).

52

Ситуация 14. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, фибромиома матки.

14.1. Дополнительные клинические исследования в связи с фибромиомой матки. Провести УЗИ для определения расположения и состояния фиброматозных узлов.

14.2. Ожидаемые осложнения в связи с фибромиомой матки:

1.Ожидаемые осложнения для матери – аномалия родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, последовое и раннее послеродовое кровотечение.

2.Ожидаемые осложнения для плода – гипоксия и асфиксия новорожденного.

14.3.Дополнения к плану ведения родов в связи с фибромиомой матки:

1.В целом оценить акушерскую ситуацию и при большой степени риска для матери и плода родоразрешить операцией кесарева сечения.

2.При консервативном ведении родов с начала родовой деятельности предусмотреть систематическое введение спазмолитических средств (но-шпа, папаверин, баралгин, ганглерон).

3.Профилактика слабости родовой деятельности: 1 %-ный раствор АТФ (2,0–4,0 мл) с 40 %-ным раствором глюкозы с аскорбиновой кислотой 5 %-ной (5,0 мл), кокарбоксилаза 50–100 мг в/в.

4.Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом

14.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с фибромиомой матки. При родоразрешении операцией кесарева сечения последнюю провести под эндотрахеальным наркозом.

14.5.Дополнительные консультации в связи с фибромиомой матки. Особенности родостимуляции у рожениц с фибромиомой матки (с. 118). Показания к плановому кесаревому сечению при фибромиоме матки (с. 119). Показания к удалению матки при операции кесарева сечения у женщин с фибромиомой матки (с. 119). Ведение родов после консервативной миомэктомии (с. 119). Клинико-лабораторные критерии нарушения питания фиброматозного узла и врачебная тактика (с. 140).

53

Ситуация 15. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, гипертоническая болезнь.

15.1.Дополнительные клинические исследования в связи с гипертонической болезнью:

– электрокардиограмма;

– осмотр глазного дна;

– консультация терапевта.

15.2.Ожидаемые осложнения в связи с гипертонической

болезнью:

1. Ожидаемые осложнения для матери – гипертензивная энцефалопатия, нарушение мозгового кровообращения, инсульт, отслойка сетчатки, отслойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, массивные коагулопатические кровотечения.

2. Ожидаемые осложнения для плода – внутриутробная гипоксия плода, синдром задержки развития, внутриутробная гибель плода.

15.3.Дополнения к плану ведения родов в связи с гипертонической болезнью:

1. Проводить тщательный контроль над показателями гемодинамики, состояние плода.

2. Продолжить гипотензивную терапию. При отсутствии эффекта от применяемых ранее гипотензивных средств целесообразно использовать ганглиоблокаторы (пентамин 5 %-ный – 1,0 мл или бензогексоний 2,5 %-

ный – 1,0–2,0 мл в/м, в/в).

3. Для профилактики и лечения гипоксии плода предусмотреть повторные в/в инъекции 20,0 мл 40 %-ной глюкозы, 5,0 мл 5 %-ного раствора аскорбиновой кислоты, 2,0–3,0 мл сигетина, 100 мг кокарбоксилазы, ингаляции кислорода.

4. Предусмотреть раннюю амниотомию.

5. Во втором периоде родов усилить контроль над АД, использовать управляемую нормотонию. При появлении неврологической симптоматики, нечувствительности к медикаментозной терапии, ухудшении состояния плода показано окончание родов с помощью акушерских щипцов или экстракцией плода за тазовый конец, при мертвом плоде – плодоразрушающие операции.

6. Для профилактики кровотечения в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде с последней потугой ввести в/в 1,0 мл метилэргометрина.

7. После рождения последа на область матки положить пузырь со льдом, а для компенсации падения внутрибрюшного давления – груз на живот (мешочек с песком).

54

15.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с гипертонической болезнью:

1. Для обезболивания родов использовать нейролептики (дроперидол 0,25 %-ный (1,0–2,0 мл) в/м или в/в), транквилизаторы (седуксен 0,5 %- ный (2,0 мл), анальгетики (фентанил 0,005 %-ный (0,05–0,1 мл) в/м или в/в; фортрал (1,0 мл) п/к, в/м, в/в), спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, баралгин), ингаляционные анестетики (закись азота, трилен), по специальным показателям – фторотан.

2. Для обезболивания во втором периоде родов можно применять ингаляцию закиси азота с кислородом и пудендальную анестезию.

3. Наложение акушерских щипцов под общим наркозом.

15.5.Дополнительные консультации в связи с гипертонической болезнью. Неотложная помощь при гипертоническом кризе (с. 120). Схема лечения гипертонического криза (вне зависимости от формы, типа) (с. 120).

Ситуация 16. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, порок сердца.

16.1.Дополнительные клинические исследования в связи с пороком сердца:

1. Определение показателей гемостаза: объём циркулирующей крови (ОЦК), уровень АД, уровень центрального венозного давления (ЦВД), частота и качество пульса, частота и качество дыхания, цвет кожных покровов, самочувствие (одышка, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца и другие неприятные ощущения, кашель), почасовой диурез.

2. Определение биохимических показателей гомеостаза: кислотноосновное состояние (КОС), коагулограмма, белок и белковые фракции, С- реактивный белок, определение газового состояния крови.

3. ЭКГ, ФКГ.

4. ЭхоКГ (-скопия).

5. Осмотр терапевта (кардиолога).

16.2.Ожидаемые осложнения в связи с пороком сердца:

1.Ожидаемые осложнения для матери – острая сердечно-сосудистая недостаточность, отёк лёгких, нарушения сердечного ритма, остановка сердца, тромбозы, тромбоэмболии.

2.Ожидаемые осложнения для плода – внутриутробная гипоксия, синдром задержки развития, пороки развития (в том числе пороки развития сердечно-сосудистой системы), внутриутробная гибель.

55

16.3. Дополнения к плану ведения родов в связи с пороком сердца:

1.Родоразрешение через естественные родовые пути допустимо при компенсации кровообращения у больных с недостаточностью митрального клапана, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, аортальными пороками сердца, врождёнными пороками сердца «бледного типа».

2.Родоразрешение посредством операции кесарева сечения проводится по показаниям.

3.При ведении родов через естественные родовые пути следует контролировать частоту пульса (не должен превышать 110 ударов в минуту) и частоту дыхания (не должна быть более 24 дыхательных движений в минуту), уровень АД, по возможности – величину минутного объёма сердца, КОС, напряжение кислорода в крови, следить за окраской кожных покровов (цианоз сигнализирует о кислородной недостаточности,

резкая бледность – о сосудистой), проводить аускультацию лёгких (появление застойных хрипов в нижних отделах может быть предвестником отека легких).

4.В родах необходимо периодически использовать кардиальные средства: сердечные гликозиды (строфантин 1,0–2,0 мл 0,025 %-ного раствора в 10,0–20,0 мл 20 %-ного раствора глюкозы, вводить в/в, медленно), препараты витаминно-энергетического комплекса (витамины В1, С, глюкоза, АТФ, кокарбоксилаза и другие, ингаляции кислорода).

5.С целью снижения внутриматочного давления, для облегчения сердечной деятельности при открытии маточного зева на 4 см произвести амниотомию.

6.Впроцессе родовпостояннопроводитьпрофилактикугипоксииплода.

7.Для профилактики развития недостаточности кровообращения проводить адекватное обезболивание родов.

8.Во втором периоде родов у всех рожениц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая перенесших операцию на сердце, желательно, а у беременных с явлениями сердечной недостаточности (даже если они и устранены к моменту родов) или коронарной недостаточности обязательно выключение потуг наложения акушерских щипцов под в/в или ингаляционным наркозом. Для снижения нагрузки на сердечнососудистую систему показана эпизиотомия или перинеотомия.

9.Проводить адекватную регуляцию родовой деятельности, не допуская стремительного или затяжного течения родов. Надо помнить, что передозировка окситотических средств может привести к перегрузке сердца, а у больных с резко выраженным митральным стенозом вызвать тяжелейший отёк лёгких.

10.Сразу после самостоятельного родоразрешения на живот родильницы надо положить тяжесть или перетянуть живот непосредственно над маткой простыней, сложенной по диагонали, кроме пороков, сопро-

56

вождающихся снижением сердечного выброса (митральный стеноз, тетрада Фалло, стеноз легочной артерии), ввести кардиотонические средства.

11.Всем роженицам необходимо проводить профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, так как у женщин

скардиальной патологией имеется склонность к патологическим кровопотерям, а они их плохо переносят.

16.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с пороком сердца:

1.Обезболивание родов следует начать с в/м введения 2 мл 0,5 %- ного раствора диазепама (седуксена) и 1 мл 2 %-ного раствора промедола. У тяжелых больных (при «синих» пороках сердца, легочной гипертензии) лучше применять оксибутират натрия в/в 20–40 мл 20 %-ного раствора, внутрь по 4–5 г или в свечах.

2.При отсутствии легочной гипертензии возможна ингаляция смеси пентрана, закиси азота и кислорода.

3.При легочной гипертензии и у больных с угрозой отёка лёгких рекомендуетсяприменениенейролептанальгезии(дроперидол,седуксен,фортрал).

4. Для обезболивания родов возможно применение виадрила по схеме: при I стадии нарушения кровообращения доза не должна превышать 8–9 мг/кг массы, при II-А стадии – 7 мг/кг, при III-Б и

IIIстадии – 5–6 мг/кг.

5.При почти полном открытии маточного зева целесообразно перейти на ингаляционную анестезию – смесью закиси азота с кислородом. Эфирный наркоз противопоказан.

6.При наложении акушерских щипцов, ушивании повреждённых тканей швов обезболивание проводится сомбревином и смесью закиси азота с кислородом. При наличии высокой артериальной гипертензии оперативные вмешательства целесообразно проводить под общей анестезией фторотаном.

7.При абдоминальном родоразрешении наибольшую безопасность для матери и плода гарантирует эндотрахеальный наркоз с ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Премедикация проводится дроперидолом и седуксеном, в качестве вводного наркоза применяется сомбревин в сочетании с дроперидолом. Используют миорелаксанты короткого действия (листенон, дитилин). Основным анестетиком является пентран в сочетании с закисью азота с кислородом. При тяжелой декомпенсации преимущественно применяются препараты нейролептанальгезии.

8.При угрозе развития тяжелой сердечной недостаточности возможно применение эпидуральной анестезии.

9.Во время операции предусмотреть в/в введение строфантина 0,5– 0,75 мл 0,025 %-ного раствора в 10–20 мл 20 %-ного раствора глюкозы. Женщинам, получающим лечение глюкокортикоидными гормонами дать внутрь 20 мг преднизолона.

57

10.Во время операции не следует роженице придавать положение Тренделенбурга, после извлечения плода головной конец операционного стола должен быть поднят. При угрозе возникновения отека легких во время операциинабедранакладывают венозные жгуты,которые начинаютраспускать

кконцу операции и полностью распускают лишь после ее завершения.

11.В послеоперационном периоде показана продленная ИВЛ

сцелью профилактики отека легких.

16.5.Дополнительные консультации в связи с пороком сердца.

Показания к операции кесарева сечения при пороках сердца (с. 121).

Ситуация 17. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, бронхиальная астма.

17.1.Дополнительные клинические исследования в связи с бронхиальной астмой:

1. Определение показателей гемостаза: объём циркулирующей крови (ОЦК), уровень АД, уровень центрального венозного давления (ЦВД), частота и качество пульса, частота и качество дыхания, цвет кожных покровов, самочувствие (ощущение царапанья в горле, чихание, вазомоторный ринит, стеснение в грудной клетке, упорный кашель без мокроты, резкое затруднение выдоха, приступ удушья).

2. Определение биохимических показателей гомеостаза: кислотноосновное состояние (КОС), коагулограмма, белок и белковые фракции, С- реактивный белок, определение газового состояния крови.

3. Электрокардиограмма.

4. Осмотр терапевта (пульмонолога).

17.2.Ожидаемые осложнения в связи с бронхиальной астмой:

1.Ожидаемые осложнения для матери – приступ бронхиальной астмы и астматический статус, гипоксическая кома.

2.Ожидаемые осложнения для плода – гипоксия плода, асфиксия новорожденного, внутриутробная гибель плода.

17.3.Дополнения к плану ведения родов в связи с бронхиальной астмой:

1.В процессе родов контроль над самочувствием, окраской кожных покровов, частотой пульса и дыхания, величиной АД. Систематически проводить аускультацию легких.

2.С начала родов проводить тщательное обезболивание.

3.В родах применять средства, улучшающие функцию лёгких, общую и регионарную гемодинамику, проводить кардиальную и оксигенотерапию, под соответствующим контролем проводить коррекцию КОС.

4.Проводить профилактику и лечение гипоксии плода.

5.Предусмотреть укорочение периода изгнания с помощью перинеотомии или выходных акушерских щипцов.

58