Акушерство в алгоритмах. Учебное пособие по ведению родов для клинических ординаторов и интернов
.pdfЧАСТЬ II. ТИПИЧНЫЕ АКУШЕРСКИЕ СИТУАЦИИ (НЕОСЛОЖНЕННЫЕ РОДЫ)
Срочные роды в головном предлежании Срочные роды в тазовом предлежании Срочные роды, поперечное положение Преждевременные роды в головном предлежании Преждевременные роды в тазовом предлежании Преждевременные роды, поперечное положение Запоздалые роды в головном предлежании Запоздалые роды в тазовом предлежании Запоздалые роды, поперечное положение
Ситуация 1. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период.
1.1.Клинический минимум обследования.
1.2.Прогноз для матери и плода. Благоприятный, если в процессе родов не появятся какие-либо осложнения.
1.3.План ведения родов:
1.Роды вести через естественные родовые пути.
2.Контроль над общим состоянием роженицы (жалобы, цвет кожных покровов, слизистых, частота дыхания, частота сердечных сокращений, АД).
3.Контроль над поведением роженицы вне и во время схваток.
4.Контроль над состоянием матки: консистенция во время схватки,
ееконтуры и форма, состояние нижнего сегмента, положение контракционного кольца.
5.Контроль над раскрытием шейки матки: по высоте контракционного кольца, данным влагалищного исследования, партограмме.
6. Контроль над продвижением предлежащей части с отметкой на партограмме.
7.Контроль над выделениями из половых путей.
8.Контроль над физиологическими отправлениями (мочеиспускание не реже одного раза в 2–3 часа, опорожнение кишечника один раз за 12 часов).
9.Контроль над состоянием плода (двигательная активность, частота сердцебиений, звучность и ритмичность тонов).
10.Рациональное положение роженицы в постели (положение на боку соответственно позиции плода).
11.Рациональное питание: в латентной фазе первого периода – сметана, молоко, мед, соки; в активной фазе – чай с сахаром, варенье.
12.При открытии шейки матки на 7–8 см вскрыть плодный пузырь, пригласить неонатолога в связи с предстоящим периодом изгнания.
13.Во втором периоде родов продолжить наблюдение за состоянием
9
роженицы, развитием потужной деятельности, движением головки, состоянием плода (выслушивать сердцебиение после 2–3-й потуг).
14.Разрешить активно тужиться при опускании головки в тазовое дно; при приёме родов учитывать позицию плода.
15.При наличии угрозы разрыва промежности провести перинеотомию.
16.Оценить состояние новорожденного по шкале Апгар.
17.После рождения ребенка освободить полость рта от слизи, придать ребенку «дренажное» положение (на корточках), провести первичную обработку пуповины, передать его неонатологу (приложить
кматеринской груди).
18.В третьем периоде родов продолжить контроль над состоянием роженицы, окраской кожных покровов, частотой пульса, дыхания, величиной АД.
19.После рождения плода вывести мочу катетером.
20.Контроль над положением матки, ее величиной, состоянием тонуса, выделениями из половых путей (величиной кровопотери), признаками отделения плаценты.
21.При наличии признаков отделения плаценты попросить женщину потужиться, а если послед не выделяется, то применить один из методов ручного выделения последа и оценить целостность последа.
22.После рождения последа произвести осмотр родовых путей, промежности, влагалища, шейки матки.
23.Оценить общую кровопотерю (в мл и процентах) по отношению
кмассе тела и ОЦК.
24.В раннем послеродовом периоде продолжить наблюдение за общим состоянием родильницы, окраской кожных покровов, частотой пульса и дыхания, величиной АД, диурезом.
25.Контроль над величиной, положением, тонусом матки, формой дополнительной кровопотери из половых путей.
26.Через 2 часа после родов передать родильницу с рук на руки акушерке послеродового отделения.
27.Оформить перевод в истории родов соответствующей записью.
1.4.План обезболивания и анестезиологических пособий:
1.В латентной фазе 1-го периода родов ввести спазмолитики в/м (но-
шпа, папаверин, платифиллин или баралгин), в активной фазе – анальгетики в шейку матки, дыхательные анальгетики (закись азота), комбинированная электроаналгезия, длительный перидуральный блок.
2. Во 2-м периоде родов – введение лидазы на растворе 0,25 %-ного новокаина в сухожильный центр, пудендальная или пресакральная анестезия.
1.5. Консультации. Техника ручного отделения плаценты и ручного выделения последа (с. 99).
10
Ситуация 2. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, второй период.
2.1.Клинический минимум обследования.
2.2.Прогноз для матери и плода. Благоприятный, если в процессе родов не появятся дополнительные осложнения.
2.3.План ведения родов:
1.Пригласить в родильный зал неонатолога.
2.Контроль над общим состоянием роженицы (жалобы, цвет кожных покровов, слизистых, частота дыхания, частота сердечных сокращений, АД).
3.Контроль над развитием потужной деятельности и продвижением головки.
4.Контроль над состоянием плода (выслушивать сердцебиение после 2–3-й потуг).
5.Контроль над выделениями из половых путей.
6.Разрешить активно тужиться при опускании головки в тазовое дно; при приёме родов учитывать позицию плода.
7.При наличии угрозы разрыва промежности провести перинеотомию.
8.Оценить состояние новорожденного по шкале Апгар.
9.После рождения ребенка освободить полость рта от слизи, придать ребенку «дренажное» положение (на корточках), провести первичную обработку пуповины, передать его неонатологу (приложить к материнской груди).
10.В третьем периоде родов продолжить контроль над состоянием роженицы, окраской кожных покровов, частотой пульса, дыхания, величиной АД.
11.После рождения плода вывести мочу катетером.
12.Контроль над положением матки, ее величиной, состоянием тонуса, выделениями из половых путей (величиной кровопотери), признаками отделения плаценты.
13.При наличии признаков отделения плаценты попросить женщину потужиться, а если послед не выделяется, применить один из методов ручного выделения последа и оценить целостность последа.
14.После рождения последа произвести осмотр родовых путей, промежности, влагалища, шейки матки.
15.Оценить общую кровопотерю (в мл и процентах) по отношению
кмассе тела и ОЦК.
16.В раннем послеродовом периоде продолжить наблюдение за общим состоянием родильницы, окраской кожных покровов, частотой пульса и дыхания, величиной АД, диурезом.
17.Контроль над величиной, положением, тонусом матки, формой дополнительной кровопотери из половых путей.
11
18.Через 2 часа после родов передать родильницу с рук на руки акушерке послеродового отделения.
19.Оформить перевод в истории родов соответствующей записью.
2.4.План обезболивания и анестезиологических пособий. Ввести
всухожильный центр 64 ЕД лидазы на 2 мл 0,25 %-ном растворе новокаина, провести пресакральную или пудендальную анестезию.
2.5.Консультации. Техника ручного отделения плаценты и ручного выделения последа (с. 99).
Ситуация 3. Беременность 40 недель, срочные роды, третий период.
3.1.Клинический минимум обследования.
3.2.Прогноз для матери и плода. Благоприятный, если в последовом и раннем послеродовом периоде не возникнет кровотечение.
3.3.План ведения родов:
1.В третьем периоде родов продолжить контроль над состоянием роженицы, окраской кожных покровов, частотой пульса, дыхания, величиной АД.
2.Вывести мочу катетером.
3.Контроль над положением матки, ее величиной, состоянием тонуса, выделениями из половых путей (величиной кровопотери), признаками отделения плаценты.
4.При наличии признаков отделения плаценты попросить женщину потужиться, а если послед не выделяется, то применить один из методов ручного выделения последа и оценить целостность последа.
5.После рождения последа произвести осмотр родовых путей, промежности, влагалища, шейки матки.
6.Оценить общую кровопотерю (в мл и процентах) по отношению
кмассе тела и ОЦК.
7. В раннем послеродовом периоде продолжить наблюдение за общим состоянием родильницы, окраской кожных покровов, частотой пульса и дыхания, величиной АД, диурезом.
8.Контроль над величиной, положением, тонусом матки, формой дополнительной кровопотери из половых путей.
9.Через 2 часа после родов передать родильницу с рук на руки акушерке послеродового отделения.
10.Оформить перевод в истории родов соответствующей записью.
3.4.План обезболивания и анестезиологических пособий:
внутривенный наркоз на случай ручного отделения плаценты, ручного обследования полости матки, осмотра родовых путей.
3.5.Консультации. Техника ручного отделения плаценты и ручного выделения последа (с. 99)
12
Ситуация 4. Беременность 40 недель, тазовое предлежание, срочные роды, первый период.
4.1.Клинический минимум обследования.
4.2.Прогноз для матери и плода:
1.Ожидаемые осложнения для матери – первичная, вторичная слабость родовой деятельности, раннее излитие околоплодных вод, травма мягкихтканейродовогоканала(разрывшейкиматки,влагалища,промежности).
2.Ожидаемые осложнения для плода – гипоксия плода и асфиксия новорожденного, спинальная травма, перелом ключицы, плеча.
4.3.План ведения родов:
1.Контроль над общим состоянием роженицы (жалобы, цвет кожных покровов, слизистых, частота дыхания, частота сердечных сокращений, АД).
2.Контроль над поведением роженицы вне и во время схваток.
3.Контроль над состоянием матки: консистенция во время схватки,
ееконтуры и форма, состояние нижнего сегмента, положение контракционного кольца.
4.Контроль над раскрытием шейки матки: по высоте контракционногокольца,данным влагалищного исследования на партограмме.
5.Контроль над выделениями из половых путей.
6.Контроль над состоянием плода (двигательная активность, частота сердцебиений, звучность и ритмичность тонов, функциональные пробы ФКГ, ЭКГ, УЗИ, цвет околоплодных вод при их излитии).
7.Рациональное питание; в латентной фазе первого периода – сметана, молоко; в активной фазе – чай с сахаром, какао, мед, соки, варенье.
8.Рациональное положение роженицы в постели – с целью профилактики раннего излития околоплодных вод (положение на боку соответственно позиции).
9.Контроль над физиологическими отправлениями (мочеиспускание не реже одного раза в 2–3 часа, опорожнение кишечника 1 раз за 12 часов в положении лёжа с целью профилактики раннего излития околоплодных вод и выпадения пуповины).
10.Вскрытие плодного пузыря при полном открытии.
11. К концу первого периода ввести спазмолитики, пригласить
вродильный зал анестезиолога и неонатолога.
12.Во втором периоде провести пудендальную анестезию в момент врезывания ягодиц.
13.Контроль над развитием потужной деятельности и продвижением тазового конца, при замедлении продвижения плода – родоусиление внутривенным введением окситоцина.
14.Контроль над состоянием плода (выслушивать сердцебиение после 23 потуг).
15.Контроль над выделениями из половых путей.
13
16.При чистом ягодичном предлежании – пособие по Цовьянову только до рождения ручек, последующую головку извлекать по способу Морисо–Левре-ля-Шапель,непроявлятьпоспешностиприизвлеченииголовки.
17.При ножных предлежаниях пособие по Цовьянову (удержание ножек) не оказывать, при выведении плечевого пояса и головки оказать ручное пособие при тазовых предлежаниях по освобождению ручек и головки.
18.Всем первородящим и повторнородящим с высокой или ригидной промежностью производить срединно-боковую перинеотомию или эпизиотомию.
19.Оценить состояние новорожденного по шкале Апгар.
20.После рождения ребенка освободить полость рта от слизи, придать ребенку «дренажное» положение (на корточках).
21.Провести первичную обработку пуповины, передать его неонатологу (приложить к материнской груди).
22.В третьем периоде родов продолжить контроль над состоянием роженицы, окраской кожных покровов, частотой пульса, дыхания, величиной АД.
23.После рождения плода вывести мочу катетером.
24.Контроль над положением матки, ее величиной, состоянием тонуса, выделениями из половых путей (величиной кровопотери), признаками отделения плаценты.
25.При наличии признаков отделения плаценты попросить женщину потужиться, а если послед не выделяется, то применить один из методов ручного выделения последа и оценить целостность последа.
26.После рождения последа произвести осмотр родовых путей, промежности, влагалища, шейки матки.
27.Оценить общую кровопотерю (в мл и процентах) по отношению
кмассе тела и ОЦК.
28. В раннем послеродовом периоде продолжить наблюдение за общим состоянием родильницы, окраской кожных покровов, частотой пульса и дыхания, величиной АД, диурезом.
29.Контроль над величиной, положением, тонусом матки, формой дополнительной кровопотери из половых путей.
30.Через 2 часа после родов передать родильницу с рук на руки акушерке послеродового отделения.
31.Оформить перевод в истории родов соответствующей записью.
4.4.План обезболивания и анестезиологических пособий:
1.В латентной фазе 1-го периода родов ввести спазмолитики
внутримышечно (но-шпа, папаверин, платифиллин или баралгин), в активной фазе – анальгетики, спазмолитики в шейку матки, дыхательные анальгетики (закись азота), комбинированная электроаналгезия, длительный перидуральный блок.
14
2. Во 2-м периоде родов – введение лидазы 64 ЕД на растворе 0,25 %-ного новокаина в сухожильный центр, пудендальная или пресакральная анестезия.
4.5. Консультации. Техника ручного отделения плаценты и ручного выделения последа (с. 99).
Ситуация 5. Беременность 40 недель, тазовое предлежание, срочные роды, второй период.
5.1.Клинический минимум обследования.
5.2.Прогноз для матери и плода:
1.Ожидаемые осложнения для матери – вторичная слабость родовой деятельности, травма мягких тканей родового канала (разрыв шейки матки, влагалища, промежности).
2.Ожидаемые осложнения для плода – гипоксия плода и асфиксия новорожденного, спинальная травма, перелом ключицы, плеча.
5.3.План ведения родов:
1. В начале второго периода ввести спазмолитики, пригласить
вродильный зал анестезиолога и неонатолога.
2.Во втором периоде провести пудендальную анестезию в момент врезывания ягодиц.
3.Контроль над общим состоянием роженицы (жалобы, цвет кожных покровов, слизистых, частота дыхания, частота сердечных сокращений, АД).
4.Контроль над развитием потужной деятельности и продвижением тазового конца, при замедлении продвижения плода – родоусиление внутривенным введением окситоцина.
5.Контроль над состоянием плода (выслушивать сердцебиение после каждой потуги).
6.Контроль над выделениями из половых путей.
7.При чистом ягодичном предлежании – пособие по Цовьянову только до рождения ручек, последующую головку извлекать по способу Морисо – Левре-ля-Шапель, не проявлять поспешности при извлечении головки.
8.При ножных предлежаниях пособие по Цовьянову (удержание ножек) не оказывать, при выведении плечевого пояса и головки оказать ручное пособие при тазовых предлежаниях по освобождению ручек и головки.
9.Всем первородящим и повторнородящим с высокой или ригидной промежностьюпроизводитьсрединно-боковуюперинеотомиюилиэпизиотомию.
10.Оценить состояние новорожденного по шкале Апгар.
11.После рождения ребенка освободить полость рта от слизи, придать ребенку «дренажное» положение (на корточках).
12.Провести первичную обработку пуповины, передать его неонатологу (приложить к материнской груди).
15
13.В третьем периоде родов продолжить контроль над состоянием роженицы, окраской кожных покровов, частотой пульса, дыхания, величиной АД.
14.После рождения плода вывести мочу катетером.
15.Контроль над положением матки, ее величиной, состоянием тонуса, выделениями из половых путей (величиной кровопотери), признаками отделения плаценты.
16.При наличии признаков отделения плаценты попросить женщину потужиться, а если послед не выделяется, то применить один из методов ручного выделения последа и оценить целостность последа.
17.После рождения последа произвести осмотр родовых путей, промежности, влагалища, шейки матки.
18.Оценить общую кровопотерю (в мл и процентах) по отношению
кмассе тела и ОЦК.
19. В раннем послеродовом периоде продолжить наблюдение за общим состоянием родильницы, окраской кожных покровов, частотой пульса и дыхания, величиной АД, диурезом.
20.Контроль над величиной, положением, тонусом матки, формой дополнительной кровопотери из половых путей.
21.Через 2 часа после родов передать родильницу с рук на руки акушерке послеродового отделения.
22.Оформить перевод в истории родов соответствующей записью.
5.4.План обезболивания и анестезиологических пособий. Ввести
всухожильный центр 64 ЕД лидазы на 2 мл 0,25 %-ного раствора новокаина, провести пресакральную или пудендальную анестезию.
5.5.Консультации. Техника ручного отделения плаценты и ручного выделения последа (с. 99)
Ситуация 6. Беременность 40 недель, поперечное положение плода, срочные роды, первый период.
6.1.Клинический минимум обследования.
6.2.Прогноз для матери и плода:
1.Ожидаемые осложнения для матери – клинически узкий таз, разрыв матки, послеродовые инфекционные осложнения.
2.Ожидаемые осложнения для плода – внутриутробная гипоксия плода и внутриутробная гибель плода.
6.3.План ведения родов:
1.Показанородоразрешениеоперациейкесаревасечения,таккакпоперечное положение плода является абсолютным показанием для этой операции.
16
2. При особых ситуациях – мертвый плод, несовместимое с жизнью уродство плода:
–роды вести через естественные родовые пути;
–максимальное сохранение околоплодных вод – постельный режим, положение с приподнятым тазовым концом;
–при полном открытии произвести наружно-внутренний акушерский поворот с последующей экстракцией плода за тазовый конец;
–произвести ручное отделение плаценты и ручное обследование полости матки для определения её целостности.
6.4. План обезболивания и анестезиологических пособий :
1. Операцию кесарева сечения провести под общим эндотрахеальным наркозом.
2. Наружно-внутренний поворот и ручное обследование полости матки провести под общим внутривенным наркозом.
6.5. Консультации. Техника классического наружно-внутреннего акушерского поворота плода на ножку (с. 100). Техника ручного отделения плаценты и ручного выделения последа (с. 99).
Ситуация 7. Беременность 40 недель, поперечное положение плода, срочные роды, второй период.
7.1.Клинический минимум обследования.
7.2.Прогноз для матери и плода:
1.Ожидаемые осложнения для матери – клинически узкий таз, разрыв матки, послеродовые инфекционные осложнения.
2.Ожидаемые осложнения для плода – внутриутробная гипоксия плода и внутриутробная гибель плода.
7.3.План ведения родов:
1.Показано родоразрешение операцией кесарева сечения, так как поперечноеположениеплодаявляетсяабсолютнымпоказаниемдляэтойоперации.
2.При особых ситуациях – мертвый плод, несовместимое с жизнью уродство плода:
– роды вести через естественные родовые пути;
– под наркозом произвести наружно-внутренний акушерский поворот с последующей экстракцией плода за тазовый конец;
– при запущенном поперечном положении плода произвести плодоразрушающую операцию (декапитацию, эвисцерацию, спондилотомию);
– произвести ручное отделение плаценты и ручное обследование полости матки для определения её целостности.
7.4.План обезболивания и анестезиологических пособий:
1.Операцию кесарева сечения провести под общим эндотрахеальным наркозом.
17
2.Наружно-внутренний поворот и ручное обследование полости матки провести под общим внутривенным наркозом.
3.Плодоразрушающую операцию провести под общим эндотрахеальным наркозом.
7.5.Консультации. Техника классического наружно-внутреннего акушерского поворота плода на ножку (с. 100). Техника ручного отделения плаценты и ручного выделения последа (с. 99).
Ситуация8. Беременность от 22 до 37 недель, головное предлежание, преждевременные роды, первый период.
8.1.Клинический минимум обследования.
8.2.Прогноз для матери и плода:
1.Ожидаемые осложнения для матери – травма промежности в связи
сперинеотомией, которую необходимо будет провести в периоде изгнания
сцелью профилактики внутричерепной травмы плода.
2.Ожидаемые осложнения для плода – внутриутробная гипоксия плода, интранатальная смерть, асфиксия новорожденного, перинатальная травма.
8.3.План ведения родов:
1.При сроке беременности 22–34 недели, при целом плодном пузыре, открытии маточного зева менее 3 см можно попытаться снять родовую деятельность и сохранить беременность:
– режим постельный;
– психотерапия, седативные средства, настойка пустырника, валерианы, триоксазин – 0,3 г два-три раза в день, нозепам (тазепам) – 0,01 г два-три раза в день, сибазон (седуксен) – 0,005 г один-два раза в день;
– спазмолитическая терапия – метацин 0,1 %-ный – 1,0 мл в/м, баралгин – 2,0 мл в/м, но-шпа – 2,0 мл 2–3 раза в день, 25 %-ный раствор сернокислой магнезии – 5–10 мл в/м 2–3 раза в день, раствор папаверина гидрохлорида 2 %-ного – 2,0 мл в/м 2–3 раза в день;
– проведение токолиза – партусистен или бриканил 0,5 мг, гинипрал 5 мг развести в 250–400 мл изотонического раствора NaCl в/в капельно 5– 8 капель в минуту, увеличивая дозу до прекращения сократительной деятельности матки. Средняя скорость – 15–20 капель в минуту. Длительность введения 4–12 часов. За 20 минут до окончания в/в введения назначить препарат внутрь – по 5 мг 4–6 раз в сутки. При положительном эффекте через 2–3 дня дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8– 10 дней. При назначении токолитиков учитывать возможные осложнения и побочное действие;
– немедикаментозная терапия – электрорелаксация мышц, иглорефлексотерапия, электроаналгезия;
– профилактика синдрома дыхательных расстройств у новорожденного – дексаметазон – 4 мг в/м два раза в день в течение трех
18