Акушерство в алгоритмах. Учебное пособие по ведению родов для клинических ординаторов и интернов

антикоагулянтная активность крови, более выражен фибринолиз, резко снижается число тромбоцитов. Симптомы почечной недостаточности возникают только при развитии геморрагического шока, и поражение почек укладывается в типичную картину «шоковой почки» (преимущественное поражение канальцевого аппарата и менее выраженные изменения в гломерулярном аппарате).

19. Классификация суженого таза (анатомически узкого).

Сравнительно часто встречающиеся формы суженого таза:

1. Поперечно суженый таз (по Р. И. Калгановой):

–перваястепень– поперечныйдиаметр входамалого таза–12,4–11,5см;

–втораястепень–поперечныйдиаметр входамалого таза–11,4–10,5см;

–третья степень – поперечный диаметр входа малоготаза менее 10,4см. 2. Плоский таз:

–простой плоский;

–плоскорахитический таз;

–таз с уменьшением прямого размера в плоскости широкой части.

3. Общеравномерносуженый таз.

Редко встречающиеся формы суженого таза:

–кососмещённый и кососуженный таз;

–таз, суженый экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов таза со смещением;

–другие формы таза.

Классификация по степени сужения:

1.Первая степень – истинная коньюгата < 11 см, но > 9.

2.Вторая степень – истинная коньюгата < 9 см, но > 7,5.

3.Третья степень – истинная коньюгата < 7,5 см, но > 6,5 см.

4.Четвёртая степень – истинная коньюгата < 6,5см

20. Признаки клинически узкого таза.

–Особенности механизма вставления головки соответственно форме сужения таза.

–Выраженная конфигурация головки.

–Отсутствие поступательного движения головки при энергичной родовой деятельности.

–Наличие положительных признаков Вастена и Цангермейстера.

–Симптомы прижатия мочевого пузыря – задержка мочеиспускания

ипоявление примеси крови в моче.

–Отек наружных половых органов, влагалища, свисание шейки матки «рукавом».

109

–Повышение температуры и учащение пульса.

–Симптомы угрожающего разрыва матки.

21.Классификациястепенинесоответствияфункциональноузкоготаза.

Первая степень несоответствия – относительное несоответствие.

Особенности вставления головки и механизм родов, свойственный имеющейся форме сужения таза: хорошая конфигурация головки.

Вторая степень несоответствия – значительное несоответствие:

Особенности вставления головки и механизм родов, свойственный имеющейся форме сужения таза.

Резко выраженная конфигурация головки. Длительное стояние головки в одной плоскости таза. Наличие признака Вастена «вровень».

Симптомы прижатия мочевого пузыря: затруднённое мочеиспускание и появление примеси крови в моче.

Третья степень несоответствия – абсолютное несоответствие:

Особенности вставления головки и механизм родов, свойственный имеющейся форме сужения таза. Однако часто возникает механизм вставления головки, несоответствующий данной форме клинически узкого таза.

Резко выраженная конфигурация головки или отсутствие таковой, особенно при переношенной беременности.

Наличие признака Вастена «положительный». Выреженные симптомы прижатия мочевого пузыря.

Преждевременное появление непроизвольных безрезультативных потуг. Отсутствие поступательных движений головки при полном открытии

зева, энергичной родовой деятельности и отсутствии плодного пузыря.

22. Оказание пособия при дистоции плечиков плода.

При затруднении выведения плечиков придать роженице положение с максимальным сгибанием в тазобедренных суставах – коленно-грудное положение. В момент выведения плечиков ассистент надавливает ладонью над лобком. При неэффективности указанного приема ввести два пальца со стороны спинки в подмышечную впадину заднего плечика, совершая при этом поворот в сторону грудки, одновременно делая тракции по проводной оси таза. Возможно осуществление захвата, сгибания и выведения задней ручки, однако при этом высок риск перелома ключицы и плечевой кости. Если переднее плечико при этом не освобождается, то поворотом на 180º перевести его в заднее и извлечь.

110

23. Методы лечения слабости родовой деятельности.

Внутривенное введение окситоцина: 5 ЕД (1,0 мл) развести в 500,0 мл 5 %-ной глюкозы, начать вводить с 8–10 капель в минуту. Каждые 5 минут число капель можно увеличивать на 5–6. Максимальное их число не должно превышать 40 капель в минуту. За 25–30 минут до начала введения окситоцина провести премедикацию: спазмолитическими (ношпа 2 %-ная – 2,0 мл, папаверин 2 %-ный – 2,0 мл), антигистаминными препаратами (димедрол 1 %-ный – 1,0 мл). Если в течение двух часов введение окситоцина не эффективно, то дальнейшее его использование нецелесообразно.

Внутривенное введение простагландинов: простагландин F2 – 5 мг – 1,0 мл (1 флакон) растворить в 500,0 мл 5 %-ной глюкозы. Раствор вводить капельно, вначале со скоростью 20 капель в минуту (50 мкг/мин.), через час скорость увеличить до 30 капель/мин. (75 мкг/мин.), ещё через час увеличить до 40 капель/мин. (100 мкг/мин.). При родостимуляции средняя продолжительность введения препарата составляет 3 часа, средний расход препарата 3,5 мг.

Трансбуккальное введение препаратов окситоцина и простагландинов: дезаминоокситоцин в первоначальной дозе 25 ЕД (1/2 таблетки) повторяют каждые 30 минут в той же дозе или увеличивают до 50–75–100 ЕД. (Обычно максимальная доза составляет 500мг (10таблеток), простагландинE2 по 0,5 мг через 1 час до изгнания плода (обычно 2–3 таблетки).

Совместное применение окситоцина и простагландинов: 2,5 мг простагландинов и 2,5 ЕД окситоцина растворить в 500,0 мл 5 %-ного раствора глюкозы, начать введение со скорости 8–12 капель/мин., прибавлять по 10–12 капель каждые 10 минут, но не более 40 капель

вминуту.

24.Методы лечения чрезмерно сильной родовой деятельности.

При открытии маточного зева менее 4 см назначить токолитики – препараты, обладающие -адреномиметической активностью: 5 мг партусистена растворить в 500,0 мл 5 %-ной глюкозы, вводить со скоростью 10–25 капель в минуту до нормализации родовой деятельности При чрезмерно сильной родовой деятельности в конце периода раскрытия или в периоде изгнания ввести 10–15 мл 25 %-ного раствора магния сульфата и одновременно п/к 1,0 мл 2 %-ного раствора промедола (омнопона). Следует помнить, что, если ребёнок родится в ближайшие 1,5– 2 часа, то можно ожидать состояние депрессии новорожденного. В связи с этим необходимо подготовиться к оказанию реанимационных мероприятий.

111

При отсутствии эффекта от вышеперечисленныхмероприятий применить ингаляционный наркоз фторотаном в смеси с воздухом. Одновременно уложить роженицу на бок, противоположный позиции плода.

25. Методы лечения дискоординированной родовой деятельности.

В случае диагностирования полного спазма мускулатуры матки (тетания) роженице дать кратковременный ингаляционный фторотановый наркоз с последующим предоставлением медикаментозного отдыха: литическая смесь (1,0–2,0 мл 2 %-ного раствора промедола, 1,0–2,0 мл 1 %- ного раствора димедрола и 1,0–2,0 мл 0,1 %-ного раствора атропина) с добавлением транквилизаторов (2,0 мл 0,5 %-ного раствора седуксена).

При других формах дискоординации родовой деятельности – то же самое без предварительной дачи наркоза.

При дистоции шейки матки ввести в/в или в/м 5,0 мл баралгина или 2,0 мл 2,5 %-ного галидора, 2,0 мл 1,5 %-ного ганглерона, 2,0–4,0 мл 2 %- ного раствора но-шпы, 2,0 мл 2 %-ного раствора папаверина, 2,0 мл 1 %- ного раствора апрофена.

При дистоции шейки матки, обусловленной рубцовыми изменениями, ввести 64 ЕД лидазы, растворённой в 5,0 мл 0,5 %-ного раствора новокаина в шейку матки.

Дополнительным методом лечения дискоординации родовой деятельности к вышеперечисленным можно использовать электросон.

С начала диагностирования дискоординированной родовой деятельности или при отсутствии эффекта от других методов лечения наложить перидуральный блок.

Если причиной дискоординации родовой деятельности является плоский плодный пузырь, то предусмотреть его раннее вскрытие (открытие маточного зева на 4–5 см).

26. Методы лечения утомления в родах.

Для предоставления кратковременного отдыха (на 2–3 часа) ввести литическую смесь (раствор 2 %-ного промедола – 1,0–2,0 мл (в зависимости от массы женщины), раствор 1 %-ного димедрола – 1,0– 2,0 мл, 0,1 %-ный раствор атропина сульфата – 1,0–2,0 мл). Смесь вводить в/м. При значительной болезненности схваток дополнительно к смеси в/м ввести 0,25 %-ный дроперидол 1,0–2,0 мл. Для предоставления длительного сна (4–5 часов) – дополнительно к литической смеси ввести натриевую соль гаммаоксимасляной кислоты (ГОМК) – 20 %, 10,0–20,0 мл, разведённую в 10,0–20,0 мл 40 %-ного раствора глюкозы, ввести в/в или дать внутрь 10,0–20,0 мл 20 %-ного раствора ГОМК, разведённого в 50,0–100,0 мл кипячёной воды. Препарат ГОМК вводят только при участии врача-

112

анестезиолога. Для предоставления длительного отдыха (на 4–5 часов) вместо ГОМК можно назначить седуксен – 0,5 %-ный раствор, 2,0 мл в/м.

27. Показания к кесареву сечению при многоплодной беременности.

Неподготовленность родовых путей матери после 38 недель беременности и внутриутробное страдание плодов.

Тазовое предлежание первого и второго плодов у первородящей женщины с отягощенным акушерским анамнезом (возраст более 28 лет, бесплодие, невынашивание беременности и другие).

Поперечное положение первого плода из двойни в начале родовой деятельности.

Отсутствие эффекта от родовозбуждения и родостимуляции в течение трех часов.

28. Методы оценки полноценности рубца на матке.

Отмечается «ниша» в области истончения рубца на матке и его болезненность при пальпации.

При эхографическом исследовании полноценный послеоперационный рубец по всему протяжению равномерной толщины около 4 мм.

29. Показания к консервативному и оперативному родоразрешению женщин с рубцом на матке.

113

30. Критерии бактериального шока и сепсиса [Руднов 2001].

Диагноз сепсиса клинически можно поставить при наличии четырех из следующих пяти критериев:

–достаточная очевидность клинической инфекции;

–гипертермия 38,3 или гипотермия 35,6º;

–лейкопения (< 3,5 × 10 9/л), либо лейкоцитоз (> 15 × 10 9/л), либо незрелые формы > 10 %;

–тромбоцитопения, которую невозможно объяснить предшествующим циррозом печени, гематологическими заболеваниями, HELLP-синдромом;

–наличием хотя бы одного из симптомов:

–олигурия 30 мл/час и менее, несмотря на адекватное жидкостное обеспечение;

–увеличение уровня лактата (3 ммоль/л и более);

–прогрессирующая дыхательная недостаточность, требующая проведения вспомогательной вентиляции легких (ЧД > 20 или рaCO2 32 мм рт. ст.).

Диагноз септического шока можно поставить, если в дополнение

кчетырем из пяти вышеперечисленных критериев произойдет одно из таких событий, как:

–систолическое АД на уровне 90 мм рт. ст. и ниже, несмотря на достаточно высокий темп инфузионной терапии;

114

–потребность в вазопрессорах;

–выявленный при мониторинге параметров гемодинамики высокий сердечный выброс на фоне низкого периферического сопротивления сосудов.

31. Основные принципы оказания неотложной помощи при бактериальном шоке.

1)Для устранения респираторного дистресс-синдрома с первых минут возникновения шока начать ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха 60 %-ной смесью кислорода и воздуха;

2)Для восстановления тканевого кровотока, коррекции метаболических нарушений и гиповолемии как можно раньше начать инфузионную терапию. Для инфузионной терапии использовать крупную вену (подключичную, кубитальную, бедренную) с ее постоянной кате-

теризацией. Инфузионную терапию проводить в быстром темпе (5– 20 мл/мин) до стабилизации гемодинамики, в связи с низким значением КОД соотношение между коллоидами и кристаллоидами должно составлять 2,5 : 1. Состав инфузионной терапии: на первых этапах лечения предпочтительно использовать производные декстрана (реополиглюкин, белковые препараты (5–10 %-ный альбумин – 400 мл, протеин – 500 мл, сухая и нативная плазма, свежезамороженная плазма), 10–20 %-ный раствор глюкозы в количестве 300–500 мл с адекватными дозами инсулина. При гематокрите ниже 0,30 г/л показано переливание свежезабранной крови в количестве 300–700 мл. Количество инфузионных средств зависит от реакции больной на проводимую терапию. Общее количество жидкости в первые сутки должно составлять 3000–4000 мл.

3)Для поддержания сердечной деятельности необходимо введение сердечных вазоактивных средств (0,06 %-ный коргликон – 0,5–1 мл), кортикостероиды (преднизолон – 30 мг на 1 кг массы тела в/в, гидрокортизон – до 500 мг в/в одномоментно, в сутки 2000–3000 мг), дофамина – 1–5 мг на 1 кг в минуту. Для инактивации β-эндорфинов применить налоксон (начальная доза – 0,004 г, затем каждые 5 минут по 0,008 г в течение 30 минут в/в).

4)Для восстановления микроциркуляции и реологических свойств крови использовать 0,5 %-ный раствор курантила – 2–4 мл, медленно, в/в, после ликвидации гиповолемии, 2,4 %-ный раствор эуфиллина – 10 мл, 2 %-ный раствор папаверина, 15 %-ный раствор компламина – 2 мл, гепарин – 5000 ЕД п/к.

5)Антигистаминные препараты (1 %-ный раствор димедрола – 1–2 мл, 2%-ныйрастворсупрастина –1–2мл,2,5 %-ный растворпипольфена –1–2мл).

115

6)Для улучшения окислительно-восстановительных процессов показано применение витаминов (6 %-ный раствор витамина В1 – 2 мл 5 %-ный раствор B6 – 1–2 мл, 5 %-ный витамин С – 5–10 мл, кокарбоксилаза – 100–200 мг).

7)Для коррекции электролитных нарушений в/в панангин – 10–20 мл или 4 %-ный раствор калия хлорида – 50 мл, 10 %-ный раствор кальция хлорида – 10 мл под контролем ионограммы.

8)Для коррекции ацидоза лактасол – 500 мл или 4–5 %-ный раствор бикарбоната натрия в зависимости от дефицита оснований.

9)Антибактериальная терапия: взять посевы крови, мочи, содержимое трахеи и влагалища, соскобы с раненых поверхностей, посев на флору

ичувствительность к антибиотикам. До получения результатов бактериологического исследования использовать аминогликозиды (гентамицин – СД 24–35 мг на 1 кг, максимальная доза – 8–15 мг/кг, сизомицин, амикацин), полусинтетические пенициллины (оксациллина натриевая соль по 1 г через 4 часа в/м или в/в, ампциллина натриевая соль – 1,5–2 г через 4 часа, карбенициллин – по 2 г через 4 часа в/м или в/в), цефалоспорины (цепорин, кефзол по 1 г через 4 часа в/м или в/в, цефамезин – по 1 г через 6–8 часов в/м или в/в).

32. Клинические признаки эмболии околоплодными водами.

Эмболия сосудов легочной артерии при попадании значительного количества околоплодных вод в кровяное русло характеризуется следующими симптомами:

1)Внезапное появление озноба и повышение температуры тела до 38–41 ºС. Озноб возникает при бурной родовой деятельности, вскоре после отхождения вод, обычно сопровождается резким ухудшением общего состояния, цианозом и расстройством дыхания, продолжается некоторое время и переходит в другие стадии развития патологического процесса, которые в дальнейшем превалируют.

2)Нарастающая гипоксия проявляется цианозом кожных покровов лица, конечностей, в меньшей степени – туловища, с постепенным его усилением и расстройством дыхания. Дыхание становится неритмичным, частым, поверхностным. Нарастающее удушье сопровождается чувством страха смерти, общим резко выраженным беспокойством, двигательными, некоординированными движениями. Это состояние может быть длительным или коротким, затем переходит в адинамию с полной потерей сознания.

3)Изменения в сердечно-сосудистой системе: уже через несколько минут после появления озноба, повышения температуры и цианоза происходит быстрое снижение кровяного давления. Пульс становится частым, малым, затем – нитевидным, его трудно сосчитать.

116

4)Отёк лёгких: наряду с нарушениями дыхания появляется пенистая мокрота, в лёгких выслушиваются влажные хрипы, сначала в нижних отделах, затем и в верхних отделах.

5)Изменения в системе свертывания крови: активация фибринолитической системы. К моменту отделения плаценты снижение свёртывания крови достигает таких пределов, что в последовом и раннем послеродовом периодах возникает кровотечение. Коагулопатические кровотечения обычно сочетаются с гипотоническими кровотечениями, в этих случаях они становятся смертельно опасными.

6)Характер родовой деятельности: родовая деятельность, предшествующая эмболии околоплодными водами, характеризуется обычно интенсивностью и болезненностью. Частые и продолжительные схватки приводят к повышению давления внутри плодного пузыря, поэтому при его разрыве создаются благоприятные условия для попадания околоплодных вод в межворсинчатые пространства.

7)Лабораторные показатели: увеличение времени свёртывания, длительности кровотечения, ретракции кровяного сгустка, снижение содержания фибриногена.

33. Лечение эмболии околоплодными водами.

Лечение гипоксии – ингаляция кислорода при помощи аппарата ДП-1 (ДП-2, ДП-3), введение кислорода в количестве 400–800 мл подкожно, кислородная палатка, ингаляция кислорода в сочетании с закисью азота

всоотношении 2 : 3. При нарастании цианоза и резком нарушении спонтанного дыхания – перейти на искусственное масочное дыхание или на управляемое дыхание после предварительной интубации.

Для снятия спазма капилляров лёгочной артерии и коронарных сосудов ввести в/в 0,5–1 %-ный раствор новокаина в количестве 30,0–40,0 мл, раствор вводить медленно, возможно и повторное введение. Это важно

втех случаях, когда роды продолжаются и не исключена возможность дальнейшего поступления околоплодных вод в кровеносное русло матери.

Для профилактики и лечения коагулопатического кровотечения ввести ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс и другие).

При тяжёлой картине эмболии околоплодными водами ввести гидрокортизон в количестве 100–200 мг в/в.

При гипотонии и отсутствии симптомов отёка лёгких для восстановления ОЦК, улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции в органах показано переливание плазмы и плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин). В случае маточного кровотечения – переливание свежезабранной крови.

117

Для поддержания сердечной деятельности, улучшения обменных процессов показано введение сердечных гликозидов, аскорбиновой кислоты, витаминов группы B.

34. Профилактика эмболии околоплодными водами.

Попадание околоплодных вод в сосудистое русло может обусловливать следующие патологические состояния:

–венозная гипотония;

–бурная родовая деятельность;

–дискоординированная родовая деятельность;

–преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

–предлежание плаценты;

–кесарево сечение.

Меры профилактики эмболии околоплодными водами:

1)В комплекс мероприятий для регулирования сократительной деятельности матки следует включать спазмолитические средства, препараты токолитического действия.

2)В случае возникновения необходимости усиления родовой деятельности путём в/в введения сокращающих матку средств строго придерживаться принципа индивидуального подбора доз, избегая даже кратковременной передозировки.

3)При бурной родовой деятельности вскрытие плодного пузыря следует провести при открытии маточного зева на 3–4 см. Инструментальную амниотомию следует провести вне схватки, когда внутриматочное давление несколько уменьшается.

4)В случае резкого снижения АД (синдром аорто-кавальной компрессии, острая кровопотеря, передозировка препаратов гипотензивного действия и другие), как можно быстрее восстановить гемодинамику.

Во время операции кесарева сечения:

1)Избегать разреза на матке в области локализации плаценты или варикозного расширения её сосудов

2) Тщательная коррекция ОЦК в связи с высоким риском острой

к моменту рассечения матки.

118