Акушерство в алгоритмах. Учебное пособие по ведению родов для клинических ординаторов и интернов

6.С целью профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах показано введение сокращающих матку препаратов (окситоцин, метилэргометрин).

7.Не следует класть груз на живот в раннем послеродовом периоде во избежание усиления притока крови к правому сердцу.

17.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с бронхиальной астмой:

1.Для обезболивания не назначать средств, угнетающих дыхательный центр.

2.С целью обезболивания родов рекомендуется использовать

проводится фторотаном, перидуральная анестезия при операции кесарева сечения не применяется ввиду невозможности предусмотрения приступа.

17.5. Дополнительные консультации в связи с бронхиальной астмой. Лечение тяжелого астматического приступа (с. 122).

Ситуация 18. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, сахарный диабет.

18.1. Дополнительные клинические исследования в связи

ссахарным диабетом:

1.Определение клинических показателей состояния углеводного гомеостаза: самочувствие (жажда, сухость во рту, чувство голода), состояние кожных покровов (окраска, влажность), частота и качество пульса, дыхания, состояния психики (сонливость, возбуждённость, сопор, кома), уровень АД, диурез.

2.Определение биохимических показателей состояния углеводного гомеостаза: сахар крови, кислотно-основное состояние, ионограмма, сахар мочи, определение ацетона в моче и кетоновых тел в крови, осмоляльностьплазмы.

3.Электрокардиограмма.

4.Осмотр эндокринолога (терапевта).

5.УЗИ для исключения пороков развития плода.

18.2. Ожидаемые осложнения в связи с сахарным диабетом:

1. Ожидаемые осложнения для матери – декомпенсация сахарного диабета (развитие гипогликемии, гипогликемической комы, развитие гипергликемии, кетоацидоза, гипергликемической (кетоацидотической) комы, гиперосмолярной комы, гиперлактатацидемической комы), аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, затруднение при выведении плечевого пояса.

59

2.Ожидаемые осложнения для плода – макросомия, внутриутробная гипоксия, дистоция плечевого пояса, спинальная и внутричерепная травма, внутриутробная гибель, дистресс новорожденного.

18.3.Дополнения к плану ведения родов в связи с сахарным

диабетом:

1.Тщательный контроль над общим состоянием роженицы: своевременное выявление клинических симптомов гипогликемии (беспокойство, возбуждение, изменение психики, чувство голода, дрожание конечностей, влажность кожных покровов, тахикардия); своевременное выявление клинической гипергликемии (вялость, сонливость, сухость кожи и языка, мышечная вялость, частый пульс плохого наполнения, жажда, полиурия).

2.Коррекцию углеводного обмена проводить под контролем сахара крови и ацетона мочи, исследуемых каждые три часа.

3.Если больная получала препараты пролонгированного инсулина, то дозу в день родов уменьшить на 30 %, при необходимости добавить простой инсулин из расчета: на каждые 3 ммоль/л сахара крови свыше 8,3 ммоль/л вводить 6–8 ед. инсулина. При переводе на простой инсулин последний вводят дробно, одновременно капельно вводить 5 %-ный раствор глюкозы. Инсулин можно вводить вместе с раствором глюкозы по 2–4 ед./ч.

4.В родах тщательный контроль питания роженицы (время приема и качество пищи). При использовании препаратов пролонгированного инсулина режим питания остается тем же, что и до родов.

5.Профилактика слабости родовой деятельности путем своевременного введения энергетических средств, предоставления сна и назначения маточных сокращающих средств.

6.Профилактика и лечение гипоксии плода, кардиомониторный контроль над его состоянием.

7.В связи со склонностью к послеродовой инфекции при безводном промежутке более шести часов начать антибактериальную терапию.

8.Для предотвращения тяжелой травмы и гибели плода при затрудненном выведении плечиков произвести эпизиотомию и срочно приступить к освобождению задней ручки с помощью ручных приемов.

9.Сразу после рождения плода взять кровь из пуповины на содержание сахара, пуповину пережать и в ее сосуды ввести 20,0 мл 10 %- ного раствора глюкозы. При рождении ребенка в асфиксии – гцдрокарбонат натрия (5 %-ный раствор) из расчета 8–10 мл/кг массы. Для профилактики ателектаза легких ввести гидрокортизон 5 мг/кг массы. В последующие часы жизни ребёнка исследовать содержание сахара крови каждые 3–4 часа. При содержании сахара не ниже 1,91 ммоль/л ребенку назначают раствор глюкозы внутрь. При содержании ниже 1,8 ммоль/л, клинических признаках гипогликемии ввести глюкозу интрагастрально или в/в из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы ребёнка, сначала в

60

виде 20 %-ного, затем 10 %-ного раствора глюкозы; введение глюкозы прекратить, если содержание сахара превышает 2,2 ммоль/л.

10. По окончании родов суточную дозу инсулина снизить на 1/3– 1/2 под контролем сахара крови. Через 3–5 дней по мере появления гликемии дозу инсулина постепенно повысить.

18.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с сахарным диабетом:

1. Для обезболивания в первом периоде родов используется промедол 1–2 %-ный п/к или в/м через 2–3 часа в сочетании со спазмолитиками (ношпа, баралгин, изоверин, платифиллин) и седативными препаратами (димедрол, сибазон, дипразин).

2. Для предоставления медикаментозного отдыха показано введение 20,0 мл 20 %-ного раствора ГОМК вместе с 20,0 мл 20 %-ного раствора глюкозы в/в или внутрь 3–5 г.

3. Методом обезболивания при кесаревом сечении может быть перидуральная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Нежелательно применение эфира, так как он вызывает гипергликемию, гиперлактацидемию и гиперкетокурию.

18.5.Дополнительные консультации в связи с сахарным диабетом. Неотложные состояния при сахарном диабете (умеренный кетоацидоз, кетоацидотическая кома, гиперлактктаццидемическая кома, гипогликемические состояния и гипогликемическая кома) (с. 124). Показания к кесареву сечению при сахарном диабете (с. 127).

Ситуация 19. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, заболевания щитовидной железы.

19.1. Дополнительные клинические исследования в связи с заболеваниями щитовидной железы:

1.Определение клинических симптомов гипертиреоза (жалобы на сердцебиение, повышенную нервозность, быструю утомляемость, нарушение сна, чувство жара, повышение потоотделения); при осмотре роженицы обращает внимание суетливость с частыми недостаточно координированными движениями, быстрая речь, отсутствие способности сконцентрировать внимание на одном предмете, эмоциональная неустойчивость, тахикардия в покое, повышение систолического АД, понижение диастолического, повышение пульсового АД.

2.Определение клинических симптомов гипотиреоза: жалобы на слабость, сонливость, снижение памяти, сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, запоры; при объективном исследовании отмечаются бледность и отечность кожных покровов и подкожной клетчатки, замедленная речь, медленность движений, хриплый голос, брадикардия.

3.Определение лабораторных показателей функции щитовидной

61

железы – исследование белково-связанного йода, Т3 (трийодтиронин), Е4 (тироксин), тиреотропного гормона, коагулограмма.

4.Электрокардиограмма.

5.Осмотр эндокринолога.

6.УЗИ для исключения пороков развития плода.

19.2.Ожидаемые осложнения в связи с заболеваниями щитовидной железы:

1. Ожидаемые осложнения для матери – тиреотоксический криз, гипотиреоидная кома, быстрые роды при гипертиреозе, преждевременно излитие околоплодных вод, слабость потуг и раннее послеродовое кровотечение, обострение тиреотоксикоза в первые сутки после родов.

2. Ожидаемые осложнения для плода и новорожденного – отставание плода в развития, дистресс-синдром в результате недоразвития легочной ткани, пороки развития плода (пороки развития мозга), сердечнососудистые аномалии, крипторхизм, гипоспадия, водянка яичек, паховая и пупочная грыжи, дефект мягкого неба, гидро- и микроцефалия, болезнь Дауна и другие. Клинические признаки гипотиреоза новорожденного (сухая отёчная кожа, пергаментность костей черепа, постоянно открытый рот, утолщение языка, мышечная гипотония, гипорефлексия, замедленная перистальтика кишечника и склонность к запорам). Клинические признаки врожденного тиреотоксикоза (увеличение щитовидной железы, экзофтальм, тахикардия, беспокойство; повышенная активность, гиперрефлексия, судороги, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта).

19.3.Дополнения к плану ведения родов в связи с заболеваниями щитовидной железы:

1. Тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы: своевременное выявление клинических симптомов гипертиреоза и гипотиреоза. Особый контроль над состоянием сердечно-сосудистой системы: измерение АД, пульса, ЭКГ.

2. Продолжить лечение гипертиреоза (гипотиреоза) в родах.

3. Профилактика аномалии родовой деятельности: стремительных родов – при гипертиреозе, упорной слабости родовой деятельности при гипотиреозе.

4. Лечение гипоксии плода.

5. Профилактика последового и раннего послеродового кровотечения.

6. Готовность к оказанию дифференцированной лечебно-профила- ктической помощи новорожденному.

19.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с заболеваниями щитовидной железы:

1. При высоких цифрах артериального давления предусмотреть проведение утравляемой нормотонии.

62

2. При гипотиреозе – с осторожностью применять обезболивающие медикаментозные средства, снижающие артериальное давление и вызывающие брадикардию.

19.5. Консультации. Тиреотоксический криз (с. 144). Лечение гипотиреоидной комы (с. 140).

Ситуация 20. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, надпочечниковая недостаточность.

20.1.Дополнительные клинические исследования в связи с надпочечниковой недостаточностью:

1. Определение клинических симптомов гипокортицизма: коричневая пигментация кожи, наиболее выраженная в области околососковых кружков, наружных гениталий, подмышечных впадин, в области заднего прохода, на лице, шее, ушах, бороздах ладонной поверхности кистей, в местах, доступных легкой травматизации. Артериальная гипотония, брадикардия, слабость, адинамия, склонность к обморокам, коллапсам.

2. Определение лабораторных показателей гипокортицизма: исследование ионограммы (характерны гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия); снижение содержания глюкокортикоидов и минералокортикоидов; уменьшение клиренса креатинина и мочевины.

3. Осмотр эндокринолога.

20.2.Ожидаемые осложнения в связи с надпочечниковой недостаточностью:

1. Ожидаемые осложнения для матери – развитие надпочечникового криза, слабость родовой деятельности.

2. Ожидаемые осложнения для плода и новорожденного – гипоксия плода, асфиксия новорожденного.

20.3.Дополнения к плану ведения родов в связи с надпочечниковой недостаточностью:

1. Тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы: своевременное выявление симптомов гипокортицизма – самочувствие, контроль пульса, АД, диуреза.

2. С начала первого периода дополнительно к оральной дозе глюкокортикоидов ввести внутримышечно 200 мг гидрокортизона. Если родры продолжаются свыше 12 часов, то введение гидрокортизона повторить.

3. После родов вводить гидрокортизон по 100 мг каждые 12 часов.

Впоследующие 6 дней дозу постепенно уменьшить до достижения нормального для больной уровня.

4. При рвоте ввести ДОКСА 0,5 %-ный раствор по 1 мл каждые 8 часов в/м.

63

5. При дегидратации предусмотреть введение 5 %-ного раствора глюкозы, реополиглюкина, альбумина, нативной плазмы, 10 %-ного раствора хлорида натрия.

20.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с надпочечниковой недостаточностью:

1. Не применять медикаментозных обезболивающих средств, оказывающих гипотензивное действие.

2. Кесарево сечение (при акушерских показаниях) провести под эндотрахеальным наркозом.

20.5.Дополнительные консультации в связи с надпочечниковой недостаточностью. Лечение надпочечникового криза (с. 127).

Ситуация 21. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, анемия.

21.1. Дополнительные клиническиеисследованиявсвязис анемией:

1.Определение клинических показателей состояния крови: самочувствие (слабость, головокружение, обморочные состояния, пищевые

иобонятельные извращения). Состояние кожных покровов (бледная окраска), трофические расстройства (выпадение волос, углубления на ногтях, трещины в углах рта), частота пульса, величина АД.

2.Определение лабораторных показателей системы крови: эритроциты, гемоглобин, ретикулоциты, тромбоциты, сывороточное железо, белки крови, билирубин, цветовой показатель, определение гемоглобинурии.

21.2.Ожидаемые осложнения в связи с анемией:

1.Ожидаемые осложнения для матери – слабость родовой деятельности, повышенная кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах.

2.Ожидаемые осложнения для плода – гипоксия, гипотрофия, анемия.

21.3.Дополнения к плану ведения родов в связи с анемией:

1.Профилактика слабости родовой деятельности путем своевременного введения энергетических средств, предоставления отдыха и назначения маточных сокращающих средств.

2.Профилактика и лечение гипоксии плода.

3.Профилактика кровотечения в родах: ввести 1,0 мл метилэргометрина в конце периода изгнания. В раннем послеродовом периоде подключить систему с окситоцином: 5 ед. на 250–500 мл 5 %-ного раствора глюкозы в/в.

4.Не допустить в родах кровопотерю, превышающую 0,3 % от массы тела. При кровопотере, превышающей допустимую, произвести переливание свежезабранной или консервированной крови малого срока хранения.

64

21.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с анемией. При проведении любого анестезиологического пособия обеспечить достаточную оксигенацию крови больной.

21.5.Консультации. Дифференциальная диагностика анемического синдрома (с. 146).

Ситуация 22. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, желтуха.

22.1.Дополнительныеклиническиеисследованиявсвязисжелтухой:

1.Определение следующих клинических показателей: самочувствие (потеря аппетита, тошнота, рвота, понос, боли в животе, зуд кожи). Состояние кожных покровов и слизистых оболочек: желтушное окрашивание кожи и склер, частота и качество пульса, дыхания, уровень АД, диурез. Состояние психики: беспокойство, повышенная возбудимость, сонливость, сопор, кома.

2.Определение биохимических показателей состояния функции печени: билирубин, белок и белковые фракции, тимоловая и сулемовая пробы, щелочная фосфатаза, холинэстераза, активность аланинаминотрансферазы (АЛаТ), астартатаминотрансферазы (АСаТ), холестерин, сахар крови, коагулограмма, кислотно-основное состояние (КОС), ионограмма, определение желчных пигментов в моче, мочевина, креатинин.

3.Исследованиена австралийскийантиген, маркёры вирусныхгепатитов.

4.УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

5.Консультации инфекциониста (терапевта).

22.2. Ожидаемые осложнения в связи с желтухой:

1.Ожидаемые осложнения для матери – утяжеление гестоза, если он имеет место, несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде, острая печёночная недостаточность, печеночная кома.

2.Ожидаемые осложнения для плода – гипоксия, интранатальная гибель плода.

22.3.Дополнения к плану ведения родов в связи с желтухой.

Всвязи с возможностью вирусного гепатита как причины желтухи провести следующие эпидемиологические мероприятия:

1. Изолировать роженицу в отдельную палату.

2. Выделить посуду, индивидуальные инструменты, лучше разового пользования).

3. Вызвать врача-инфекциониста. При подтверждении диагноза вирусного гепатита обязателен перевод в специализированный стационар.

4. Продолжить лечение желтухи.

65

5. Диета. Стол 5: творог, овощи, фрукты, легкоусвояемые углеводы – мед, сахар, варенье. Достаточное количество жидкости.

6. Дезинтоксикационная терапия, в/в введение раствора глюкозы и раствора Рингера до 2000 мл, 5–10 %-ного раствора альбумина – 200 мл,

в сутки в/в. При тяжелых формах использовать глюкокортикоиды – по 60–

90мг в сутки.

7.Использовать комплекс витаминов B1, B6, B12, C, PP, K, фолиевую кислоту.

8.Профилактика и лечение коагулопатического кровотечения – иметь свежезабранную донорскую кровь, утеротонические препараты, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол), свежезамороженную плазму.

9.Профилактика и лечение гипоксии плода.

22.4.Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с желтухой. При проведении обезболивания и анестезиологических пособий исключить гепатотоксические препараты.

22.5.Дополнительные консультации в связи с желтухой.

Классификация желтух у беременных (с. 128). Клинические особенности различных заболеваний, протекающих с желтухой, у беременных (с. 128). Лечение острых гепатитов у беременных (с. 131). Острый жировой гепатоз (с. 132). Холестатический гепатоз беременных (с. 134). Хронические гепатиты (с. 134). Хронические холециститы (с. 136).

Ситуация 23. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, острый пиелонефрит.

23.1. Дополнительные клинические исследования в связи

спиелонефритом:

1.Определение клинических симптомов острого пиелонефрита: самочувствие (повышение температуры, нередко озноб, головная боль, боли в конечностях, боли в поясничной области с одной из сторон). Частота пульса, величина АД, положительный симптом поколачивания.

2.Определение лабораторных показателей острого пиелонефрита: общий анализ крови, общий анализ мочи – исследование средней порции мочи, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, проба по Нечипоренко, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, кислотноосновное состояние (КОС), ионограмма.

3.Консультация уролога.

66

23.2. Ожидаемые осложнения в связи с пиелонефритом:

1.Осложнения для матери – острая почечная недостаточность, паранефрит, карбункул почки, септикопиемия, бактериальный шок, послеродовые септические заболевания.

2.Ожидаемые осложнения для плода – внутриутробное инфицирование, внутриутробная гипоксия, септические заболевания новорожденного.

23.3. Дополнения к плану ведения родов в связи с пиелонефритом:

1.В родах провести лечение острого пиелонефрита, которое следует начать с дезинтоксикационной терапии: белковые препараты (альбумин, протеин, плазма), гемодез, реополиглюкин, полиионные растворы (Рингера – Локка, Лобари), изотонический раствор натрия хлорида и глюкозы, при необходимости коррекции ацидоза – 4–5 %-ный раствор бикарбоната натрия. Общее количество вводимой жидкости – не более 2,5–3 л в сутки.

2.На фоне дезинтоксикационной терапии провести антибактериальную терапию природными и полусинтетическими пенициллинами (пенициллин 8–10 млн ЕД и более, ампицилин – 0,25–0,5–1,0 четыре раза в сутки, карбенициллин – по 1,0 четыре раза в сутки), цефалоспорины (цепорин – 0,5 четыре раза в сутки в/м или в/в).

3.Десенсибилизирующая терапия: димедрол, супрастин, пипольфен.

4.Для улучшения оттока мочи – введение одного из спазмолитических средств, 2 %-ный папаверин – 2,0 мл, баралгин – 5,0 мл в/м, 2 %-ная но-шпа – 4,0 мл в/м.

5.Лечение внутриутробной гипоксии плода.

6.Продолжить лечение острого пиелонефрита в послеродовом периоде.

23.4. Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с пиелонефритом. При применении медикаментозных препаратов с целью обезболивания родов в первом периоде

состорожностью использовать нефротоксические средства.

23.5.Дополнительные консультации в связи с пиелонефритом.

Показания к оперативным вмешательствам на почке в связи с осложнениями острого пиелонефрита (с. 143).

Ситуация 24. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, острый панкреатит.

24.1. Дополнительные клинические исследования в связи

спанкреатитом:

1.Обратить внимание на клинические признаки острого панкреатита.

2.Определение лабораторных показателей, которые необходимы для подтверждения диагноза острого панкреатита: содержание липаз и

67

амилазы крови, содержание амилазы (диастазы) мочи, определение белка, билирубина, сахара, кальция крови.

3. Консультация хирурга и гастроэнтеролога.

24.2. Ожидаемые осложнения в связи с панкреатитом:

1. Ожидаемые осложнения для матери – нагноение и некроз поджелудочной железы, гибель роженицы.

2. Ожидаемые осложнения для плода – внутриутробная гибель плода.

24.3. Дополнения к плану ведения родов в связи с панкреатитом:

1.В родах начать (продолжить) консервативное лечение острого панкреатита.

2.Своевременно решить вопрос о показаниях к хирургическому лечению острого панкреатита.

3.При необходимости хирургического лечения острого панкреатита предварительно произвести операцию кесарева сечения (желательно – экстраперитонеальное кесарево сечение). Если при трансперитонеальном кесаревомсеченииобнаружен перитонит,тонужно произвести удалениематки.

4.При родоразрешении через естественные родовые пути предусмотреть опасность последового и раннего послеродового кровотечения и внутриутробную гибель плода.

24.4.Дополнительные консультации в связи с панкреатитом.

Клинико-лабораторные критерии острого панкреатита и врачебная тактика (с. 141).

Ситуация 25. Беременность 40 недель, головное предлежание, срочные роды, первый период, «острый живот».

25.1. Дополнительные клинические исследования в связи

с«острым животом»:

1.Исключить возможные акушерские причины «острого живота» – преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки.

2.Учесть наиболее вероятные причины «острого живота» (кроме акушерских) – острый аппендицит, острый холецистит, перекрут опухоли яичника, нарушение питания миоматозного узла, острый панкреатит, острая непроходимость кишечника, перфорация язвы желудка или 12перстной кишки.

68