Акушерство в алгоритмах. Учебное пособие по ведению родов для клинических ординаторов и интернов

–Вторые сутки. Разрешается вставать. Диета – стол 0, 0,05 %-ный прозерин – 1 мл два раза в день п/к и назначается гипертоническая клизма. По показаниям – сокращающие матку средства, продолжается введение обезболивающих средств.

–Третьи сутки. Разрешается ходить. Диета – стол 1, введение обезболивающих средств два раза в сутки, туалет послеоперационного шва.

–Четвертые сутки. Перевод на общую диету, введение обезболивающих средств только на ночь. При отсутствии самостоятельного стула – очистительная клизма.

Снятие швов на седьмые сутки, выписка – восьмые-десятые сутки при отсутствии осложнений.

4.Техникаручногоотделенияплацентыиручноговыделенияпоследа.

После обработки внутренней поверхности бедер, наружных половых органов, рук хирурга (как для операции), опорожнения мочевого пузыря под общим обезболиванием врач вводит «акушерским образом» сложенную руку во влагалище и в матку. Натянув слегка другой рукой пуповину, акушер скользит внутренней рукой по пуповине до места прикрепления плаценты. Проникнув рукой в полость матки, другой рукой со стороны брюшных стенок захватывается и фиксируется дно матки. Когда рукой найден край плаценты, необходимо этой рукой проникнуть между ним и стенкой матки вне оболочек. Плаценту отделяют пилообразными движениями пальцев – ульнарной стороной мизинца. Производя одни и те же (пилообразные) движения удается отслоить плаценту от ее основания, если правильно найден слой, в котором работает отделяющая плаценту рука. Когда плацента будет отделена, ее захватывают всей рукой и выводят наружу. После удаления последа необходимо проконтролировать полость матки. Следует иметь в виду, что плацентарная площадка представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью. Следует предостеречь от попыток «отделить» и оставшуюся плацентарную площадку.

5. Методика ручного пособия при тазовом предлежании по освобождению ручек и последующей головки.

Освободить первой заднюю ручку. Для этого рукой, одноименной позиции плода, взять ножки у голеностопных суставов, поднять их резко кпереди и в сторону, противоположную спинке плода. Во влагалище ввести два пальца руки, идя по спинке, затем по плечику, дойти до локтевого сгиба. Надавливая на локоть, опустить кзади ручку так, чтобы она совершала «умывательное» движение. Вторую (переднюю ручку) освободить так же, предварительно переведя её в заднюю. Для этого двумя

99

руками (четыре пальца спереди, один палец сзади) захватить плод за грудную клетку и повернуть его на 180º. Вращение совершить так, чтобы спинка прошла под лонным сочленением. Для освобождения последующей головки применить способ Мориссо – Левре-ля-Шапель: туловище плода положить верхом предплечья своей руки, второй или третий палец руки, на которой находится плод, ввести во влагалище, затем в полость рта плода, надавливая на нижнюю челюсть. Вторая рука охватывает плод за плечики. Головку вывести соответственно биомеханизму родов.

6. Техника классического наружно-внутреннего акушерского поворота плода на ножку.

Условия:

–Плод должен быть подвижен в полости матки.

–Маточный зев должен быть раскрыт полностью.

–Диагональная конъюгата должна быть более 11 см.

–Плодный пузырь должен быть цел или в полости матки должно быть еще достаточное количество околоплодных вод.

–Операция проводится под наркозом.

–Перед поворотом вывести мочу катетером.

Техника операции. Выбор и введение руки: вводится рука, одноименная позиции вида плода.

Отыскивание и захватывание ножки: предлежащую часть плода осторожно отвести в сторону, внутренняя рука акушера постепенно скользит по боку плода до ягодичной области, затем ниже к бедру и голени, не теряя связи с частями плода. Наружная рука при отыскивании ножки лежит на тазовом конце плода. Ножку захватывают или двумя пальцами – указательным и средним – в области лодыжек, или всей рукой за голень. Большой палец должен лежать вдоль икроножных мышц, конец этого пальца лежит в подколенной ямке, остальные четыре пальца охватывают голень спереди.

Поворот плода: наружная рука переводится с тазового конца на сторону головки и отталкивает последнюю кверху. Тракцию за ножку следует вести в направлении проводной оси. Поворот считается законченным, когда ножка выведена за пределы половой щели до подколенной ямки.

Экстракция за тазовый конец (за ножку): приступить к операции после небольшой паузы. Продолжая экстракцию книзу, постепенно извлечь всю ногу, стараясь, чтобы она поворачивалась сгибательной стороной (подколенной ямкой) кпереди. По мере рождения ножки вторая рука захватывает ее выше первой (избегать кругового захватывания из-за опасности перелома). Тракции продолжают до тех пор, пока под нижним краем симфиза не покажется паховый сгиб плода. Чтобы помочь рождению

100

ягодиц, ввести в задний паховый сгиб указательный палец второй руки. Извлечь ягодицы, проводя тракции кверху. После рождения ягодиц оба больших пальца положить вдоль крестца плода, остальными охватить верхний отдел обоих бедер. Продолжая тракции более горизонтально, извлечь ребенка до пупка и затем до нижнего угла лопатки. Осмотреть пуповину, если она натянута, то ослабить натяжение легким потягиванием. Закончить роды оказанием ручного пособия при тазовом предлежании.

7. Клинические признаки переношенности плода.

Как правило, большой вес; анемичные кожные покровы, сухие на ощупь, лишены первородной смазки. Кости черепа плотные, большой родничок имеет небольшие размеры, малый – заращен. Своеобразный вид ладоней и стоп – «руки прачки», «банные стопы».

Лабораторно: снижение гемоглобина; характерно наличие ядер окостенения проксимального эпифиза плечевой кости, имеется ядро окостенения кубовидной кости.

8. Лабораторная диагностика несвоевременного излития околоплодных вод.

Обнаружение казеозной смазки: каплю содержимого влагалища поместить на предметное стекло, добавить одну каплю раствора Судана III (10 мл 96º спирта, 90 мл ледяной уксусной кислоты, 2 г Судана III) размешать, нагреть на пламени спиртовой горелки до кипения. При этом капли жира окрашиваются в оранжево-красный цвет.

Обнаружение симптомов кристаллизации: нативный препарат, приготовленный из содержимого влагалища, высушить на воздухе и посмотреть под микроскопом – при наличии околоплодных вод появится кристаллизация.

Определение рН-универсальным бумажным индикатором (лакмусовая бумажка): кусочек ленточки поместить в содержимое влагалища на полминуты, после чего сравнить полученные изменения в окраске с приложенной шкалой. Околоплодные воды имеют рН 7,5, тогда как обычный влагалищный секрет обычно имеет рН 4,0–4,5.

Проба с сулемой: влагалищное содержимое смешать с одной каплей 1 %-ного водного раствора сулемы на предметном стекле. После высушивания на воздухе окрасить в течение 30 секунд метиленовым синим. Получается три вида окрашенных клеток: синие, белые и желтые. Синие происходят от кожи плода и половых путей матери, белые – от кожи и мочеполовой системы плода, желтые – от кожи плода и генитальных путей матери. Для излития околоплодных вод имеют значение только белые клетки.

101

9. Стадии и клиника геморрагического шока.

Первая стадия – компенсированный шок. Обусловлен потерей крови в пределах 20 % ОЦК (около 1000 мл). Характеризуется перераспределением крови в сосудистом русле, аутогемодилюцией, функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы. Сознание сохранено, кожные покровы бледные, конечности холодные, вены на конечностях спавшиеся, пульс слабый, тахикардия, АД на прежнем уровне, ЦВД снижено, олигоурия.

Вторая стадия – декомпенсированный обратимый шок. Кровопотеря 25–40 % ОЦК (1200–2000 мл). Характеризуется дальнейшим нарастанием расстройства кровообращения, перфузионное давление снижено. Наблюдается артериальная гипотония. Больная жалуется на слабость, головокружение, потемнение в галазах, тошноту. Отмечается общая заторможенность. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, ЧСС 120– 140 уд./мин., АД ниже 100 мм рт. ст., ЦВД менее 60 мм рт. ст., олигоурия.

Третья стадия – декомпенсированный необратимый шок. Развивается при кровопотере более 40–50 % ОЦК (свыше 2000–2500 мл). Характеризуется капилляростазом, плазморрагией, агрегацией эритроцитов, крайним ухудшением микроциркуляции в жизненно важных органах, декомпенсированной гипоксией, метаболическим ацидозом. Сознание отсутствует. АД ниже 60 мм рт. ст., ЧСС более 140 уд./мин., дыхание поверхностное, частое, патологические ритмы дыхания, длительное возбуждение, гипорефлексия, анурия.

10. Последовательность лечебных мероприятий при гипотонических кровотечениях в раннем послеродовом периоде.

–Вывести мочу катетером (если до этого моча не выводилась)

–Наружный массаж матки

–Одновременно подключить систему для в/в инфузии. Ввести в/в тономоторные средства (1 мл окситоцина или 1 мл 0,02 %-ного раствора метилэргометрина в 10–20 мл 40 %-ного раствора глюкозы, медленно).

–При отсутствии эффекта провести под общим наркозом ручное обследование стенок полости матки и бимануальную компрессию матки.

Для закрепления эффекта остановки крвотечения использовать один или комбинацию методов:

–Наложить шов по Лосицкой В. А. на заднюю губу шейки матки.

–Обработать задний свод влагалища тампоном с эфиром.

–Наложить клеммы по Бакшееву.

102

При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий или выявлении атонии приступить к чревосечению. Продолжить инфузионнотрансфузионную терапию по предупреждению или выведению роженицы из состояния геморрагического шока.

11. Объем инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях и соотношение между инфузионными средами.

Таблица 5

103

13. Классификация гестозов.

Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройста во время беременности, родов и послеродовом периоде (010–016):

010. Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период. (Включая перечисленные состояния с предшествовавшей протеинурией;исключаясостоянияснарастающей илиприсоединившейсяпротеинурией.)

010.0.Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период. (Любые состояния, классифицируемые в рубрике 010, уточненные как причина для оказания акушерской помощи.)

010.1.Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период. (Любые состояния, классифицируемые в рубрике 011, уточненные как причина для оказания акушерской помощи.)

010.2.Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период. (Любые состояния, классифицируемые в рубрике 012, уточненные как причина для оказания акушерской помощи.)

010.3.Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период. (Любые состояния, классифицируемые в рубрике 013, уточненные как причина для оказания акушерской помощи.)

010.4.Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период. (Любые состояния, классифицируемые в рубрике 015, уточненные как причина для оказания акушерской помощи.)

010.9.Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая течение беременности, родов и послеродовой период, неуточненная.

104

011. Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией (состояния, классифицируемые в рубрике 010, осложнившиеся нарастающей протеинурией, присоединившейся преэклампсией.)

012.Вызванные беременностью отёки и протеинурия без гипертензии.

012.0.Вызванные беременностью отёки.

012.1.Вызванная беременностью протеинурия.

012.2.Вызванные беременностью отёки и протеинурия.

013. Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии (вызванная беременностью БДУ, лёгкая преэклампсия – нефропатия лёгкой степени). 014. Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (исключена присоединившаяся преэклампсия 011).

014.0.Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести.

014.1.Тяжелая преэклампсия.

014.9.Преэклампсия (нефропатия) неуточненная.

015.Эклампсия (включены судороги, вызванные состоянием, классифицируемым в рубриках 010–014, 016).

015.0.Эклампсия во время беременности.

015.1.Эклампсия в родах.

015.2.Эклампсия в послеродовом периоде.

015.9.Эклампсия, не уточненная по срокам, эклампсия БДУ.

016.Гипертензия у матери неуточненная, преходящая гипертензия во время беременности

14.Оценка тяжести гестоза в баллах [Савельева 2000].

105

15. Показания к операции кесарева сечения при гестозе.

Тяжелая форма нефропатии и преэклампсии при безуспешном проведении интенсивной терапии в течение трех-пяти часов при невозможности быстрого родоразрешения через естественные родовые пути.

Эклампсия при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути.

Коматозное состояние. Анурия.

Амавроз. Отслойка сетчатки.

Кровоизлияние в сетчатку.

Подозрение на наличие кровоизлияния в мозг.

Слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции. Отслойка нормально расположенной плаценты.

16. Клинические критерии прогнозирования эклампсии.

Диастолическое артериальное давление выше 120 мм рт. ст. Диастолическое артериальное давление выше 110 мм рт. ст. на

протяжении шести часов и более.

Диастолическое давление 90 мм рт. ст. и выше в сочетании с протеинурией 3,0 г в сутки и более, олигурией менее 500 мл в сутки.

Появление субъективных симптомов (головная боль, мелькание мушек перед глазами, боль в эпигастральной области), быстрое нарастание генерализованного отека, судорожная готовность даже три нормальном значении АД.

Выявление приобретенной недостаточности тромбоцитарной функции (снижение числа тромбоцитов до 60×10 9/л и менее, гипербилирубинэмия, гиперазотэмия)

Быстрая или «скачущая» прибавка в весе, не соответствующая сроку беременности.

17. Оказание первой помощи и меры жизнеобеспечения при развитии судорог и экламптической комы.

Больную уложить на ровную поверхность и повернуть голову в сторону. Удерживая женщину, быстро освободить дыхательные пути, осторожно открывая рот при помощи роторасширителя (шпателем, ложкой) вытягивая вперед язык и, если возможно, то аспирировать

содержимое полости рта и верхних дыхательных путей.

106

перевести больную на ИВЛ. Показаниями к ИВЛ являются:

–повторные экламптические припадки;

–повторные операции;

–сочетание эклампсии с кровопотерей;

–отсутствие или нарушение сознания вне припадка;

–артериальнаягипертензия,не устраняющаясягипотензивной терапией;

–судорожнаяготовность,неустраняющаясяпротивосудорожнойтерапией. Абсолютным показанием для перевода на ИВЛ является остановка

сердечной деятельности, экламптический статус, экламптическая кома. При остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ произвести

закрытый массаж сердца, внутрисердечные инъекции, дефибрилляцию. Для прекращения и предупреждения судорог в/в одномоментно

ввести 20 мг сибазона (синонимы: седуксен, диазепам, валиум) и повторить его введение через 10 минут в дозе 10 мг. В/в ввести 20 мл 25 %- ного раствора сернокислого магния, а при необходимости интубации –

экспозиции дозу препарата лучше уменьшить в связи с возможностью депрессии дыхания новорожденных. В комплексе противосудорожной терапии можно использовать дроперидол и фентанил.

Для снятия выраженной артериальной гипертензии основным вариантом гипотензивной терапии можно рекомендовать следующий: в растворе реополиглюкина или 10– 20 %-ного альбумина вводить ганглиоблокатор короткого действия до снижения среднего артериального давления до 130–125 мм рт. ст. – 250 мг 0,1 %-ного раствора гигрония на 150 мл. Затем применить в/в раствор сернокислого магния: первая доза – 4 г/час до стабильности среднего АД на уровне 110–105 мм рт.ст.

Для снижения артериальной гипертензии можно использовать нитроглицерин – одну-две таблетки под язык; тринитролонг: 1 пластинка на внутреннюю поверхность щеки; 1,0 мл 5 %-ного пентамина в 20,0 мл физиологического раствора в/в, медленно, 1 %-ный дибазол – 3,0 мл, 2 %- ный папаверин – 2,0 мл, 2,4 %-ный эуфиллин – 5,0 мл в/в.

Для уменьшения внутричерепной гипертензии (помимо ИВЛ)

коллоидно-осмотического состояния крови (КОД) и люмбальную пункцию с разгрузочной и дифференциально-диагностической целью (возможность субарахноидального кровоизлияния).

107

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови ввести в/в 400 мл реополиглюкина или реоглюмана с 5 мл трентала, 10 %- ный альбумин – 250–100 мл с 2 мл кавинтона.

Для профилактики и лечения ДВС-синдрома – 2–2,5 тыс. ед гепарина п/к через 4–6 часов; 2 мл курантила в/в, свежезамороженная плазма – 150– 200 мл в/в (можно с гепарином – 2–2,5 тыс. ед.).

Олигурия, являющаяся характерным признаком эклампсии, не требует специфического лечения. Не назначать мочегонных средств до восстановления жидкостного равновесия и улучшения почечной перфузии. Крайне опасно использование осмотических диуретиков при олигурии. Назначение ударных доз осмотических диуретиков является не только «осмотическим ударом» по почкам, заканчивающимся осмотическим некрозом, но и может привести к развитию гиперосмолярной комы – осмолярность выше 310 мосм/кг является противопоказанием к назначению осмотических диуретиков. При наличии прямых показаний к приему диуретиков их нужно назначать малыми дозами и дробно. Лучше применять фуросемид: по 0,01–0,02 г после каждого литра перелитой жидкости.

Все манипуляции (наружный осмотр, катетеризация мочевого пузыря, транспортировка и т. д.) производить под наркозом.

18. Синдром мертвого плода.

Проявляется в не резко выраженной интоксикации, периодической гипотонии, петехиальных кровоизлияниях, носовых и десневых кровотечениях, резком повышении антикоагуляционной активности крови, фибринолизе, резком снижении числа тромбоцитов.

Особенности патогенеза расстройства гемокоагуляции связаны с тем, что при мацерации и протеолизе мертвых тканей плодного яйца растворимые белки, липопротеиды из тканей мозга и жировой клетчатки проникают в материнский кровоток и действуют как антикоагулянты, так как они являются естественными антитромбинами, легко проникают в кровоток и протеолитические ферменты, которые вызывают лизис фибриногена с образованием продуктов деградации фибрина (ПДФ). Возможно развитие коагулопатии как проявление фазы развития ДВСсиндрома («коагулопатии потребления»). Для дифференциальной диагностики гипокоагулемий и коагулопатии потребления наиболее информативна тромбоэластограмма: при коагулопатии потребления (ДВСсиндром) имеется реальная или потенциальная гиперкоагуляция, при гипокоагулемии время ретракции удлинено либо ТЭГ имеет грушевидную форму, характерную для гиперфибринолиза.

В родах мертвым плодом часто наблюдаются отклонения от типичного течения ДВС-синдрома: отсутствуют клинические проявления фазы гиперкоагуляции (гемокоагуляционный шок), резко снижена

108