Акушерство в алгоритмах. Учебное пособие по ведению родов для клинических ординаторов и интернов
.pdfдней или в таблетках – 2 мг 4 раза в день в первый день, 2 мг 3 раза – во второй и 2 мг два раза в третий день; бетаметазон – по 12 мг в/м 2 раза через 12 часов (последняя доза за сутки до родов);
– профилактика гипоксии плода – триада Николаева.
2. План проведения преждевременных родов при сроке беременности 22–37 недель при наличии регулярных схваток и открытии маточного зева более 3 см:
–роды вести через естественные родовые пути;
–профилактика нарушений сократительной деятельности матки – при слабости родовой деятельности – эстрогены, витамины, энергетические средства, своевременный и адекватный отдых, введение спазмолитиков, положение на боку, одноимённом позиции плода, опорожнение мочевого пузыря через 3–4 часа, кишечника – через 10–12 часов;
–в случае необходимости проведения стимулирующей терапии – в/в введение минимальных доз окситоцина (5 ЕД В 500,0 мл 5 %-ной глюкозы)
ивводить по 10–12 капель в минуту;
–при быстрых и стремительных родах – электроаналгезия, положение на боку, противоположном позиции плода, токолитики;
–профилактика несвоевременного излития околоплодных вод путём назначения постельного режима, возвышенного положения ножного конца кровати;
–профилактика гипоксии плода – триада Николаева в сочетании с сигетином, кокарбоксилазой – через каждые 4–6 часов;
–профилактика родового травматизма плода – в периоде изгнания защиту промежности не проводить, исключить все манипуляции, оказывающие давление на головку плода;
–для снижения сопротивления мышц промежности вначале использовать пальцевое расширение вульварного кольца, затем провести пудендальную анестезию и эпизиотомию;
–ребёнка принять в теплые пелёнки, на предварительно обогретый стол;
– принимать недоношенного новорожденного рекомендуется по методу Дана;
–оценить состояние новорожденного по шкале Апгар и по шкале Сильвермана;
–после рождения ребенка освободить полость рта от слизи, придать ребенку «дренажное» положение (на корточках);
–провести первичную обработку пуповины, передать его неонатологу;
–оперативные вмешательства (кожно-головные щипцы, вакуумэкстракция, акушерские щипцы) могут применяться лишь по жизненным показаниям со стороны матери;
–в интересах плода вопрос об операции кесарева сечения должен быть поставлен при осложненном течении родов в тазовом предлежании, при поперечном положении плода, у женщины с отягощенным акушерско-
19
гинекологическим анамнезом (длительное бесплодие, невынашивание), в гестационном возрасте плода не менее 34 недель);
–в третьем периоде родов продолжить контроль над состоянием роженицы, окраской кожных покровов, частотой пульса, дыхания, величиной АД;
–после рождения плода вывести мочу катетером;
–контроль над положением матки, ее величиной, состоянием тонуса, выделениями из половых путей (величиной кровопотери), признаками отделения плаценты;
–при наличии признаков отделения плаценты попросить женщину потужиться, а если послед не выделяется, то применить один из методов выделения отделившегося последа и оценить целостность последа;
–после рождения последа произвести осмотр родовых путей, промежности, влагалища, шейки матки;
–оценить общую кровопотерю (в мл и процентах) по отношению
кмассе тела и ОЦК;
–в раннем послеродовом периоде продолжить наблюдение за общим
состоянием родильницы, окраской кожных покровов, частотой пульса
идыхания, величиной АД, диурезом;
–контроль над величиной, положением, тонусом матки, формой дополнительной кровопотери из половых путей;
–через 2 часа после родов передать родильницу с рук на руки акушерке послеродового отделения;
–оформить перевод в истории родов соответствующей записью.
8.4. План обезболивания и анестезиологических пособий:
1.В первом периоде родов показано применение анальгина, баралгина, перидуральной анестезии, абдоминальной декомпрессии, центральной электроанальгезии (противопоказано применение морфина, так как он угнетает дыхательный центр плода; по этой же причине следует избегать промедола).
2.Во втором периоде родов показано применение пудендальной анестезии или орошение кожи промежности лидокаином.
8.5.Консультации. Техника ручного отделения плаценты и ручного
выделения последа (с. 99). Оценка недоношенного новорожденного по шкале Сильвермана (с. 97).
Ситуация9. Беременность от 22 до 37 недель, головное предлежание, преждевременные роды, второй период.
9.1.Клинический минимум обследования.
9.2.Прогноз для матери и плода:
1.Ожидаемые осложнения для матери – травма промежности в связи
свозможным её рассечением.
20
2. Ожидаемые осложнения для плода – внутриутробная гипоксия плода, интранатальная смерть, асфиксия новорожденного, перинатальная травма.
9.3. План ведения родов:
1.В периоде изгнания с целью профилактики родового травматизма плода защиту промежности не проводить, исключить все манипуляции, оказывающие давление на головку плода.
2.Для снижения сопротивления мышц промежности вначале использовать пальцевое расширение вульварного кольца, затем провести пудендальную анестезию и эпизиотомию.
3.Для профилактики гипоксии плода – триада Николаева в сочетании
ссигетином или гутимином (гуанилтиомочевина) 10 %-ным – 10,0 мл в/м.
4.Ребёнкапринятьвтёплые пелёнкина предварительнообогретыйстол.
5.В третьем периоде родов продолжить контроль над состоянием роженицы, окраской кожных покровов, частотой пульса, дыхания, величиной АД.
6.После рождения плода вывести мочу катетером.
7.Контроль над положением матки, ее величиной, состоянием тонуса, выделениями из половых путей (величиной кровопотери), признаками отделения плаценты.
8.При наличии признаков отделения плаценты попросить женщину потужиться, а если послед не выделяется, то применить один из методов ручного выделения последа и оценить целостность последа.
9.После рождения последа произвести осмотр родовых путей, промежности, влагалища, шейки матки.
10.Оценить общую кровопотерю (в мл и процентах) по отношению к массе тела и ОЦК.
11. В раннем послеродовом периоде продолжить наблюдение за общим состоянием родильницы, окраской кожных покровов, частотой пульса и дыхания, величиной АД, диурезом.
12.Контроль над величиной, положением, тонусом матки, формой дополнительной кровопотери из половых путей.
13.Через 2 часа после родов передать родильницу с рук на руки акушерке послеродового отделения.
14.Оформить перевод в истории родов соответствующей записью.
9.4.План обезболивания и анестезиологических пособий.
Провести пудендальную или пресакральную анестезию, орошение кожи промежности лидокаином.
9.5. Консультации. Техника ручного отделения плаценты и ручного выделения последа (с. 99). Оценка недоношенного новорожденного по шкале Сильвермана (с. 97).
21
Ситуация 10. Беременность от 22 до 37 недель, тазовое предлежание, преждевременные роды, первый период.
10.1.Клинический минимум обследования.
10.2.Прогноз для матери и плода:
1.Ожидаемые осложнения для матери – травма промежности в связи
свозможным рассечением её.
2.Ожидаемые осложнения для плода – внутриутробная гипоксия плода, интранатальная смерть, асфиксия новорожденного, перинатальная травма.
10.3.План ведения родов:
1.При сроке беременности 22–34 недели, при целом плодном пузыре, открытии маточного зева менее 3 см, можно попытаться снять родовую деятельность и сохранить беременность:
– режим постельный;
– психотерапия, седативные средства, настойка пустырника, валерианы, триоксазин – 0,3 г два-три раза в день, нозепам (тазепам) – 0,01 г два-три раза в день, сибазон (седуксен) – 0,005 г один-два раза в день;
– спазмолитическая терапия – метацин 0,1 %-ный – 1,0 мл в/м, баралгин – 2,0 мл в/м, но-шпа – 2,0 мл 2–3 раза в день, 25 %-ный раствор сернокислой магнезии – 5–10 мл в/м 2–3 раза в день, раствор папаверина гидрохлорида 2 %-ного – 2,0 мл в/м 2–3 раза в день;
– проведение токолиза – партусистен или бриканил – 0,5 мг, гинипрал – 5 мг развести в 250–400 мл изотонического раствора хлорида натрия – в/в капельно 5–8 капель в минуту, увеличивая дозу до прекращения сократительной деятельности матки. Средняя скорость – 15– 20 капель в минуту. Длительность введения – 4–12 часов. За 20 минут до окончания в/в введения назначить препарат внутрь – по 5 мг 4–6 раз в сутки. При положительном эффекте через 2–3 дня дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8–10 дней. При назначении токолитиков учитывать возможные осложнения и побочное действие;
– немедикаментозная терапия – электрорелаксация мышц, иглорефлексотерапия, электроаналгезия;
– профилактика синдрома дыхательных расстройств у новорожденного – дексаметазон – 4 мг в/м два раза в день в течение трех дней или в таблетках – 2 мг 4 раза в день в первый день, 2 мг три раза – во второй и 2 мг два раза в третий день; бетаметазон – по 12 мг в/м 2 раза через 12 часов (последняя доза за сутки до родов);
– профилактика гипоксии плода – триада Николаева.
2.План проведения преждевременных родов при сроке беременности 22–37 недель при наличии регулярных схваток и открытии маточного зева более 3 см:
– роды вести через естественные родовые пути;
22
–профилактика нарушений сократительной деятельности матки – при слабости родовой деятельности – эстрогены, витамины, энергетические средства, своевременный и адекватный отдых, введение спазмолитиков, положение на боку, одноимённому позиции плода, опорожнение мочевого пузыря через 3–4 часа, кишечника – через 10–12 часов;
–в случае необходимости проведения стимулирующей терапии – в/в введение минимальных доз окситоцина (5 ЕД в 500,0 мл 5 %-ной глюкозы)
ивводить по 10–12 капель в минуту;
–при быстрых и стремительных родах – электроаналгезия, положение на боку, противоположном позиции плода, токолитики;
–профилактика несвоевременного излития околоплодных вод путём назначения постельного режима;
–профилактика гипоксии плода – триада Николаева в сочетании с сигетином, кокарбоксилазой – через каждые 4–6 часов, гутимин (гуанилтиомочевина) – 10 %-ный раствор по 10,0 мл в/м;
–второй период предоставить спонтанному течению с поддержанием туловища плода от провисания, при массе плода более 2000 г допустимо оказание пособия по методу Цовьянова через многослойную салфетку;
–ребёнка принять в теплые пелёнки, на предварительно обогретый стол;
–оценить состояние новорожденного по шкале Апгар и по шкале Сильвермана;
–после рождения ребенка освободить полость рта от слизи, придать ребенку «дренажное» положение (на корточках);
–провести первичную обработку пуповины, передать его неонатологу;
–в третьем периоде родов продолжить контроль над состоянием роженицы, окраской кожных покровов, частотой пульса, дыхания, величиной АД;
–после рождения плода вывести мочу катетером;
–контроль над положением матки, ее величиной, состоянием тонуса, выделениями из половых путей (величиной кровопотери), признаками отделения плаценты;
–при наличии признаков отделения плаценты попросить женщину потужиться, а если послед не выделяется, то применить один из методов ручного выделения последа и оценить целостность последа;
–после рождения последа произвести осмотр родовых путей, промежности, влагалища, шейки матки;
–оценить общую кровопотерю (в мл и процентах) по отношению к массе тела и ОЦК;
–в раннем послеродовом периоде продолжить наблюдение за общим
состоянием родильницы, окраской кожных покровов, частотой пульса
идыхания, величиной АД, диурезом;
–контроль над величиной, положением, тонусом матки, формой дополнительной кровопотери из половых путей;
23
–через 2 часа после родов передать родильницу с рук на руки акушерке послеродового отделения;
–оформить перевод в истории родов соответствующей записью.
10.4. План обезболивания и анестезиологических пособий:
1. В первом периоде родов показано применение анальгина, баралгина,
перидуральной анестезии, абдоминальной декомпрессии, центральной электроанальгезии (противопоказано применение морфина, так как он угнетает дыхательный центр плода. По этой же причине следует избегать промедола).
2. Во втором периоде родов показано применение пудендальной анестезии или орошение кожи промежности лидокаином.
10.5. Консультации. Оценка недоношенного новорожденного по шкале Сильвермана (с. 97). Методика ручного пособия при тазовом предлежании по освобождению ручек и последующей головки (с. 99).
Ситуация 11. Беременность от 22 до 37 недель, тазовое предлежание, преждевременные роды, второй период.
11.1.Клинический минимум обследования.
11.2.Прогноз для матери и плода:
1.Ожидаемые осложнения для матери – травма промежности в связи
свозможным её рассечением.
2.Ожидаемые осложнения для плода – внутриутробная гипоксия плода, интранатальная смерть, асфиксия новорожденного, перинатальная травма.
11.3.План ведения родов:
1.Второй период предоставить спонтанному течению с поддержанием туловища плода от провисания, при массе плода более 2000г допустимо оказание пособия по методу Цовьянова через многослойную салфетку.
2.В третьем периоде родов продолжить контроль над состоянием роженицы, окраской кожных покровов, частотой пульса, дыхания, величиной АД.
3.После рождения плода вывести мочу катетером.
4.Контроль над положением матки, ее величиной, состоянием тонуса, выделениями из половых путей (величиной кровопотери), признаками отделения плаценты.
5.При наличии признаков отделения плаценты попросить женщину потужиться, а если послед не выделяется, то применить один из методов ручного выделения последа и оценить целостность последа.
6.После рождения последа произвести осмотр родовых путей, промежности, влагалища, шейки матки.
7.Оценить общую кровопотерю (в мл и процентах) по отношению к массе тела и ОЦК.
24
8. В раннем послеродовом периоде продолжить наблюдение за общим состоянием родильницы, окраской кожных покровов, частотой пульса и дыхания, величиной АД, диурезом.
9.Контроль над величиной, положением, тонусом матки, формой дополнительной кровопотери из половых путей.
10.Через 2 часа после родов передать родильницу с рук на руки акушерке послеродового отделения.
11.Оформить перевод в истории родов соответствующей записью.
11.4.План обезболивания и анестезиологических пособий. Во
втором периоде родов показано применение пудендальной или пресакральной анестезии или орошение кожи промежности лидокаином.
11.5. Консультации. Оценка недоношенного новорожденного пошкале Сильвермана (с. 97). Методика ручного пособия при тазовом предлежании по освобождению ручек и последующей головки (с. 99).
Ситуация 12. Беременность от 22 до 37 недель, поперечное положение плода, преждевременные роды, первый период.
12.1.Клинический минимум обследования.
12.2.Прогноз для матери и плода:
1.Ожидаемые осложнения для матери – клинически узкий таз, разрыв матки, послеродовые инфекционные осложнения.
2.Ожидаемые осложнения для плода – внутриутробная гипоксия плода, интранатальная смерть, асфиксия новорожденного, синдром дыхательных расстройств, перинатальная травма.
12.3.План ведения родов:
1.Показано родоразрешение операцией кесарева сечения при сроке не менее 34 недель, так как поперечное положение плода является абсолютным показанием для этой операции.
2.При особых ситуациях – мертвый плод, несовместимое с жизнью уродство плода:
– максимальное сохранение околоплодных вод – постельный режим, положение с приподнятым тазовым концом;
– при полном открытии произвести наружно-внутренний акушерский поворот с последующей экстракцией плода за тазовый конец;
– произвести ручное отделение плаценты и ручное обследование полости матки для определения её целостности.
12.4.План обезболивания и анестезиологических пособий:
1.Операцию кесарева сечения провести под общим эндотрахеальным наркозом.
2.Наружно-внутренний поворот и ручное обследование полости матки
сотделением плаценты провести под общим внутривенным наркозом.
25
12.5. Консультации. Техника классического наружно-внутреннего акушерского поворота плода на ножку (с. 100). Методика ручного пособия при тазовом предлежании по освобождению ручек и последующей головки (с. 99). Техника ручного отделения плаценты и ручного выделения последа (с.99).Оценка недоношенного новорожденногопошкале Сильвермана (с. 97).
Ситуация 13. Беременность от 22 до 37 недель, поперечное положение плода, преждевременные роды, второй период.
13.1.Клинический минимум обследования.
13.2.Прогноз для матери и плода:
1.Ожидаемые осложнения для матери – клинически узкий таз, разрыв матки, послеродовые инфекционные осложнения.
2.Ожидаемые осложнения для плода – внутриутробная гипоксия плода, интранатальная смерть, асфиксия новорожденного, перинатальная травма.
13.3.План ведения родов:
1.В интересах плода при сроке беременности не менее 34 недель произвести операцию кесарева сечения.
2.В остальных случаях при полном открытии произвести классический наружно-внутренний поворот плода на ножку с последующей экстракцией за тазовый конец.
3.При запущенном поперечном положении плода произвести эмбриотомию.
4.В третьем периоде родов произвести ручное отделение плаценты
иручное обследование полости матки для определения её целостности.
13.4.План обезболивания и анестезиологических пособий:
1.Операциюкесаревасеченияпроизводитьподэндотрахеальнымнаркозом.
2.Операцию классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку или эмбриотомию, ручное отделение плаценты производить под общим ингаляционным наркозом.
13.5.Консультации. Техника классического наружно-внутреннего акушерского поворота плода на ножку (с. 100). Методика ручного пособия при тазовом предлежании по освобождению ручек и последующей головки (с. 99). Техника ручного отделения плаценты и ручного выделения последа (с. 99). Оценка недоношенного новорожденного по шкале Сильвермана (с. 97).
26
Ситуация 14. Беременность 42 и более недель, головное предлежание, запоздалые роды, первый период.
14.1.Клинический минимум обследования.
14.2.Прогноз для матери и плода:
1.Ожидаемые осложнения для матери – нарушение сократительной деятельности матки, клиническое несоответствие головки плода и таза матери вследствие нарушения конфигурации головки, акушерский травматизм, последовое и раннее послеродовое кровотечение.
2.Ожидаемые осложнения для плода – внутриутробная гипоксия плода, интранатальная гибель плода, асфиксия новорожденного, родовой травматизм.
14.3.План ведения родов:
1.Роды вести через естественные родовые пути.
2.Контроль над общим состоянием роженицы (жалобы, цвет кожных покровов, слизистых, частота дыхания, частота сердечных сокращений, АД).
3.Контроль над поведением роженицы вне и во время схваток.
4.Контроль над состоянием матки: консистенция во время схватки,
ееконтуры и форма, ВДМ, состояние нижнего сегмента, положение контракционного кольца.
5.Контроль над раскрытием шейки матки: по высоте контракционного кольца, данным влагалищного исследования, на партограмме.
6. Контроль над продвижением предлежащей части с отметкой на партограмме.
7.Контроль над выделениями из половых путей, физиологическими отправлениями (моча не реже одного раза а 2–3 часа, опорожнение кишечника один раз за 12 часов).
8.Рациональное питание; в латентной фазе первого периода – сметана, молоко, мед, соки; в активной фазе – чай с сахаром, варенье.
9.Рациональное положение роженицы в постели (положение на боку соответственно позиции, при бурной родовой деятельности – положение на боку, противоположном позиции).
10.Контроль над состоянием плода (двигательная активность, частота сердцебиений, звучность и ритмичность тонов, функциональные пробы, при необходимости – ЭКГ, ФКГ, УЗИ, цвет околоплодных вод при излитии).
11.Профилактика нарушений сократительной деятельности матки – предоставление своевременного отдыха, введение энергетических средств, рациональное обезболивание, своевременное назначение маточных сокращающих средств.
12.Профилактика гипоксии плода – в/в введение глюкозы, кокарбоксилазы, витаминов (С, В), сигетина, оксигенотерапия.
13.При открытии шейки матки более 7–8 см вскрыть плодный пузырь.
27
14. В конце первого и начале второго периодов решить вопрос о клиническом соответствии, при клиническом несоответствии родоразрешить операцией кесарева сечения.
15.Во втором периоде родов продолжить наблюдение за состоянием роженицы, развитием потужной деятельности, движением головки, состоянием плода.
16.Разрешить активно тужиться при опускании головки в тазовое дно.
17.Выслушивать сердцебиение после 2–3-й потуг.
18.При наличии угрозы разрыва промежности провести перинеотомию.
19.Для профилактики возможного кровотечения в конце второго
периода ввести в/в 1,0 мл метилэргометрина, подключить в/в систему
сфизиологическим раствором, быть готовым к ручному отделению плаценты.
20.При приёме родов учитывать позицию плода.
21.Оценить состояние новорожденного по шкале Апгар.
22.После рождения ребенка освободить полость рта от слизи, придать ребенку «дренажное» положение (на корточках).
23.Провести первичную обработку пуповины, передать его неонатологу (вместе с ним оценить признаки перенашивания новорожденного).
24.В третьем периоде родов продолжить контроль над состоянием роженицы, окраской кожных покровов, частотой пульса, дыхания, величиной АД.
25.После рождения плода вывести мочу катетером.
26.Контроль над положением матки, ее величиной, ВДМ, состоянием тонуса, выделениями из половых путей (величиной кровопотери).
27.Контроль над признаками отделения плаценты.
28.При наличии признаков отделения плаценты попросить женщину потужиться, а если послед не выделяется, то применить один из методов ручного выделения последа и оценить целостность последа.
29.После рождения последа произвести осмотр родовых путей, промежности, влагалища, шейки матки.
30.Оценить общую кровопотерю (в мл и процентах) по отношению к массе тела и ОЦК.
31. В раннем послеродовом периоде продолжить наблюдение за общим состоянием родильницы, окраской кожных покровов, частотой пульса и дыхания, величиной АД, диурезом.
32.Контроль над величиной, положением, тонусом матки, формой, дополнительной кровопотерей из половых путей.
33.Через 2 часа после родов передать родильницу с рук на руки акушерке послеродового отделения.
34.Оформить перевод в истории родов соответствующей записью.
28