10. Интоксикация сердечными гликозидами, меры помощи.

С остояния, предрасполагающие к развитию дигиталисной интоксикации

1. Молодой и пожилой возраст

2. Ишемия миокарда

3. Патология почек

4. Гипоксия, ацидоз

5. Гипокалиемия, гипокалигистия

6. Гипотиреоз

7. Патология печени

8. Гиперкальциемия

9. Миокардиты

10. Гипомагниемия

11. Дайте характеристику негликозидных кардиотонических лекарственных средств.

Классификация:

1. Ингибиторы фосфодиэстеразы:

- производные бипиридина – Амринон, Милринон

- производные имидазола – Эноксимон, Пироксимон, Феноксимон

- производные бензимидазола – Пимобендан, Адибендан

2. Симпатомиметические амины – Адреналин, Норадреналин, Добутамин, Изопротеренол, Пирбутерол, Ксамотерол

3. Допаминергические средства –Допамин, Леводопа, Ибопамин, Допексамин

4. Кальциевые сенситизаторы – Левосимендан

5. Препараты с другим механизмом кардиотонического действия: Веснаринон, Форсколин

Норэпинефрин**	0,2-1,0 мкг/кг/мин
Эпинефрин**	0,05-0,5 мкг/кг/мин

Показания для использования: У пациентов с ОДСН и артериальной гипотонией (систолическое АД <90 мм рт. ст) и/или проявлениями гипоперфузии на фоне адекватного давления заполнения желудочков сердца (отсутствия гиповолемии) рекомендуется расмотреть краткосрочное внутривенное введение кардиотонических препаратов (исключая сердечные гликозиды) (негликозидных инотропных средств) для увеличения сердечного выброса, повышения систолического АД, улучшения тканевой перфузии и поддержания нормального функционирования органов-мишеней. У пациентов с ОДСН без симптоматической артериальной гипотонии или гипоперфузии не рекомендуются негликозидные инотропные средства по соображениям безопасности.

У пациентов с ОДСН и кардиогенным шоком, сохраняющимся на фоне внутривенной инфузии негликозидных инотропных препаратов, рекомендуется применение вазопрессоров (предпочтительно норэпинефрина**) для повышения АД и улучшения перфузии жизненно важных органов.

Принципы фармакотерапии:

1. Применение повышает риск смерти больных ХСН → не рекомендованы для длительной терапии ХСН.

2. При критическом состоянии больного (обострение ХСН) лучше использовать сенситизаторы кальция – левосимендан (болюс 12 мкг/кг, затем в/в капельно 0,1-0,21 мкг/кг/мин). Левосимендан максимально улучшает гемодинамику при ХСН и не имеет негативных взаимодействий с БАБ. Рекомендован ЕОК для лечения обострений ХСН (в исследовании RUSSLAN левосимендан улучшал прогноз у больных перенесших ОИМ).

3. Добутамин в/в кап. Со скоростью 2,5-10 мкг/кг/мин используют лишь при симптомной гипотонии по витальным показаниям, учитывая негативное влияние на прогноз.

12. Дайте характеристику периферических вазодилататоров, классификация, примеры.

Периферические вазодилататоры - Средства, расширяющие дистальные емкостные (венулы) и резистивные (артериолы) сосуды. Уменьшая венозный приток к сердцу и (или) системное сосудистое сопротивление, они снижают соответственно пред- и постнагрузку на миокард, улучшают функциональную деятельность сердца, уменьшают потребность миокарда в кислороде, снижают артериальное давление.

+ Альфа-адреноблокаторы: празозин, теразозин, доксазозин

ПВД не влияют на прогноз, количество госпитализаций, прогрессирование заболевания, поэтому они не рекомендованы для лечения ХСН.

Исключение: применение комбинации нитратов с гидралазином у больных негроидной расы на фоне стандартной терапии ХСН, может способствовать улучшению прогноза

В прошлых конспектах частично было, тут про особенности при ХСН:

Ингибиторы АПФ.

Показания: всем и всегда, систолическая дисфункция - ФВ < 45%

Рекомендованы: Зофеноприл (ХСН после ОИМ), Каптоприл, Эналаприл, Лизиноприл, Рамиприл, Периндоприл, Трандолаприл.

• Отменить: препараты K+ (риск гиперкалиемии), диуретики или вазодилататоры (риск гипотензии), НПВП (риск дисфункции почек).

• Начинать с малых доз (1/8 - 1/4 среднесуточной) - лучше вечером (ортостатическая гипотония)

• Возможно назначение при исходном САД не ниже 85 мм.рт.ст. - стартовые дозы ниже в 2 раза

• Удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 1-2 нед. до целевой (максимально переносимой, допустимо САД до 80-90 мм.рт.ст., при хорошей переносимости).

• Контроль: уровень АД, K , мочевина, креатинин сыворотки (при + повышении переход на фозиноприл или спираприл).

• При непереносимости используют антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов Ι типа

• БРА рекомендованы при ХСН со сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40% только в случае непереносимости ИАПФ (аллергия, отек Квинке, кашель).

• Эффективность Лозартана при ХСН имеет меньшую доказательную базу по сравнению с валсартаном и кандесартаном.

• При отмене БРА возможно ухудшение клинического состояния пациента.

• «Тройная» блокада РААС (ИАПФ + АМКР + БРА) не рекомендована при ХСН ввиду высокого риска развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек и гипотонии.

Ингибиторы неприлизина (сакубитрил). Неприлизин (нейтральная эндопептидаза ( NEP) расщепляет натрийуретические пептиды (НП). Фармакологические эффекты:вазодилатация, увеличение натрийуреза и диуреза, увеличение СКФ и почечного кровотока, подавление высвобождения ренина и альдостерона, снижение симпатической активности, антигипертрофическое и антифибротическое действие.

АРНИ (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы). FDA одобрило комбинацию сакубитрил/валсартан - первый в своем классе препарат для лечения ХСН. Показан для снижения риска смерти от ССЗ и госпитализации пациентов с ХСН II-IV ФК со сниженной ФВ ЛЖ.

Рекомендованы при ХСН II-III ФК с ФВ ЛЖ <40%

• стабильного течения, без декомпенсации

• САД > 100 мм рт. ст.

• без назначения в/в диуретиков

• без удвоения дозы пероральных диуретиков

• при переносимости иАПФ или АРА

Перевод на АРНИ в дозе 100 мг х 2 р/д не ранее, чем через 36 часов после последней дозы ИАПФ с титрацией дозы до 200 мг х 2р/д. Возможно назначение АРНИ при ХСН II-III ФК с ФВ ЛЖ <35 стабильного течения в качестве стартовой терапии (вместо ИАПФ).

Другие препараты, как я понимаю, используются только при острой декомпенсации.

У пациентов с ОДСН с систолическим АД >90 мм рт. ст. и отсутствием симптоматической артериальной гипотензии для улучшения клинической симптоматики рекомендовано проведение внутривенной инфузии периферических вазодилататоров. Рекомендуется тщательный мониторинг клинической симптоматики, величины систолического АД и титрование дозы вазодилататоров. У пациентов с ОДСН и выраженным митральным или аортальным стенозом применение периферических вазодилататоров не рекомендуется. При непрерывном применении органических нитратов следует ожидать возникновения толерантности, требующей увеличения доз.

Препарат	Скорость внутривенной инфузии	Основные побочные эффекты
Нитроглицерин**	Начальная доза 10-20 мкг/мин, при необходимости повышение до 200 мкг/мин	Артериальная гипотония, головная боль
Изосорбида динитрат**	Начальная доза 1 мг/ч, при необходимости повышение до 10 мг/ч	Артериальная гипотония, головная боль
Нитропруссида натрия дигидрат	Начальная доза 0,3 мкг/кг/мин, при необходимости повышение до 5 мкг/кг/мин	Артериальная гипотония