Темы 5: Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ.

1. Дайте характеристику основных классов антиаритмиков, дифференцированный выбор препаратов.

(классификация Воген – Вильямса)

I класс — мембраностабилизирующие средства (хинидиноподобные); блокируют быстрые натриевые каналы, замедляя проведение в соответствующих участках миокарда (рабочие кардиомиоциты предсердий и желудочков, система Гиса – Пуркинье).

• подгруппа IА — хинидин, прокаинамид, морацизин, дизопирамид;

• подгруппа IВ — местные анестетики (лидокаин, тримекаин, бумекаин), мексилетин и фенитоин;

• подгруппа IС — аймалин, этацизин, лаппаконитина гидробромид.

II класс — бета-адреноблокаторы; действуют на ткани с медленным проведением (синоатриальный [СА] и атривентрикулярный [АВ] узел), где они уменьшают частоту автоматизма, замедляют проводимость и увеличивают рефрактерность. Неизбирательного действия Пропранолол, Окспренолол, Пиндолол Избирательного действия Атенолол, Метопролол, Талинолол

III класс — препараты, замедляющие реполяризацию (бета-адреноблокатор соталол, амиодарон, Орнид, Нибентан);увеличивают длительность потенциала действия и рефрактерность в медленных и быстрых каналах

IV класс — блокаторы «медленных» кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция). угнетают кальций-зависимый потенциал действия в медленных каналах, следовательно уменьшают автоматизм, замедляют скорость электрического проведения и увеличивают рефрактерность.Верапамил, Дилтиазем

2. Охарактеризуйте фармакодинамику антиаритмических препаратов.

1. Блокаторы натриевых каналов (замедляющие деполяризацию) IA: хинидин, новокаинамид (прокаинамид) дизопирамид

● умеренное замедление деполяризации (фаза 0), реполяризации (фазы 1-3);

● умеренное ↑ ЭРП,

● ↑ продолжительности ПД,

● расширение QT, QRS,

● «–» инотропный эффект,

● ваголитический эффект,

● высокая частота проаритмий

● умеренная эффективность при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях

1. Блокаторы натриевых каналов (замедляющие деполяризацию) ib: лидокаин, мексилетин, токаинид, дифенин

● минимальное замедление деполяризации (фаза 0) и укорочение реполяризации (фаза 1-3);

● ↓ продолжительности ПД;

● неизменные QRS; QT (м. б. укорочение), ЭРП;

● отсутствие «-» инотропного эффекта.

● низкая вероятность проаритмий

● высокая эффективность при реципрокных ЖТ (особенно при ишемии), низкая – при наджелудочковых тахиаритмиях (кроме, аритмий при гликозидной интоксикации)

1. Блокаторы натриевых каналов (замедляющие деполяризацию) ic: флекаинид, энкаинид, этмозин (морицизин) пропафенон

● выраженное замедление деполяризации (фаза 0), минимальное реполяризации (фаза 1-3);

● неизменный ПД;

● расширение QRS, неизменные QT и ЭРП;

● «-» инотропный эффект (меньший, чем у IА)

● замедление проведения во всех отделах

● высокий проаритмогенный потенциал

● высокая эффективность при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях

● увеличение смертности при аритмиях на фоне CCЗ (ПИКС)

II. Блокаторы β-адренергических рецепторов Пропранолол, Метопролол, Атенолол, Эсмолол, Надолол и др.

● торможение СНС,

● замедление деполяризации (фаза 4), ↑ ЭРП

● укорочение QT, удлинение РQ

● угнетение автоматизма САУ (↓ ЧСС) и АВУ

● угнетение проводимости в АВУ (САУ)

● отсутствие желудочковых проаритмий (возможны брадиаритмии)

● эффективность при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях

● предупреждение ЖТ и ВС (улучшают прогноз), в т. ч. у больных с органическими поражениями миокарда