Современные принципы фармакотерапии аритмий: наджелудочковой и желудочковой тахикардии, экстрасистолии, мерцательной аритмии, av-блокад.
Общие
подходы к терапии нарушений ритма: При
неэффективности монотерапии −
комбинированное лечение (применение
ААП в половинных дозах). При неэффективности
антиаритмической терапии – немедикаментозные
методы лечения (ЭИТ, ЧПСС, ИКД)
НЖТ
ЖТ
ЖЭ
При отсутствии клиники и низких градациях ЖЭ (I-II) ААП не назначают.
При субъективной непереносимости низких градациях ЖЭ и отсутствии органической патологии сердца – ААП IА или IС классов,
при наличии органического заболевания сердца – ААП II или III классов
- потенциально злокачественная ЖЭ неишемического генеза без выраженной ГЛЖ - ААП I или III класса
- Злокачественная (потенциально злокачественная) ЖЭ ишемической этиологии – ААП III или/и БАБ
При ЖЭС высоких градаций (III-V) препараты выбора ААП IВ класса, у больных с органическим заболеванием сердца – амиодарон, соталол, БАБ
ААП
эффективен если: ↓ общее число ЖЭС за
сутки более чем на 50%, ↓ количество
парных ЖЭС не менее чем на 90%, полностью
устраняются групповые ЖЭС и пробежки
ЖТ
Мерцательная аритмия или ФП
Оптимальная тактика ведения пациентов с фибрилляцией предсердий — стратегия «АВС»
А — Avoid stroke мероприятия по первичной и вторичной профилактике инсульта
В — Better symptom management включает способы улучшения контроля симптомов аритмии
С — Cardiovascular and comorbidity risk reduction Представляет собой возможности коррекции коморбидных состояний
Принципы антиаритмической терапии (ААТ) ФП/ТП
1. Основная цель ААТ ФП - уменьшение симптомов
2. Эффективная ААТ приводит к уменьшению, а не к полному исчезновению рецидивов ФП.
3. При неэффективности ААП необходима его замена на другой или комбинированная ААТ
4. Аритмогенные или экстракардиальные побочные эффекты ААП встречаются часто.
5. Безопасность, а не эффективность, должна определять выбор ААП.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ И ПОДДДЕРЖАНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА («контроль ритма»). Восстановление синусового ритма – кардиоверсия:
- Фармакологическая кардиоверсия -Большинство ААП (за исключением Рефралона) эффективны лишь при ФП длительностью менее 48 ч.
- Электрическая кардиоверсия
- После восстановления синусового ритма − поддерживающая терапия. Цель поддерживающей терапии - ↓ симптоматики, улучшение гемодинамических показателей, профилактика осложнений (кардиомиопатий)
КОНТРОЛЬ ЖЕЛУДОЧКОВОГО РИТМА ПРИ СОХРАНЕНИИ ФП («контроль частоты»)
I. Купирование пароксизма: Пропафенон Прокаинамид Амиодарон Ниферидил
II. Контроль за частотой желудочкового ритма Β-блокаторы (эсмолол, пропранолол, метопролол, атенолол) СГ (дигоксин) Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) Амиодарон
Электрическая кардиоверсия Показания
1. Выраженное нарушение гемодинамики (САД < 90 мм рт. ст., ЧСС > 150 уд/мин.)
2. Декомпенсация СН (отек легких)
3. ОКС (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия)
Катетерную изоляцию легочных вен следует/ можно рассматривать в качестве первой линии терапии, направленной на контроль ритма с целью улучшения симптомов у отдельных групп пациентов: 1. Пароксизмальная симптомная ФП или 2. Персистирующая ФП без значимых факторов риска послеоперационного рецидива Ν Как альтернатива приему ААТ I или III Класса с учетом выбора пациента, предполагаемой пользы и риска
Восстановление синусового ритма
Показания - плохая субъективная переносимость аритмии, - неадекватный контроль ЧЖС, - наличие СН.
Пероральные ААП для восстановления синусового ритма («таблетка в кармане») Лечение пароксизма ФП (самопомощь).
Условия: 1. Пароксизмы ФП редкие, 2. Пациент не принимает поддерживающую ААТ, 3. Отсутствуют заболевания ССС (в т.ч. ИБС), 4. Продолжительность приступа менее 48 часов
Для восстановления синусового ритма - однократный самостоятельный прием пропафенона в дозе 450–600 мг внутрь
Медикаментозная кардиоверсия
Пропафенон или прокаинамид в/в для купирования ФП длительностью до 48 ч. у пациентов без структурных поражений сердца (риск проаритмий)
Амиодарон в/в для купирования ФП длительностью до 48 ч. Возможно использовать на фоне структурных поражений сердца, включая тяжелую ХСН с низкой ФВ ЛЖ
Рефралон в/в для купирования ФП любой продолжительности (в т.ч. длительно персистирующей) (альтернатива плановой электрической кардиоверсии).
Профилактика рецидивов ФП и ТП
Пациенты без структурных заболеваний сердца
ААП II класса (бета-адреноблокаторы), ААП I С: пропафенон, лаппаконитин, ААП III класса: соталол, ниферидил Амиодарон (при невозможности использования или неэффективности основных ЛП).
Пациентам с ИБС предпочтителен соталол, при его неэффективности - амиодарон (ААП IС-класса нежелательны)
Больные с СН или ГЛЖ - рекомендован амиодарон
Пациентам с СН и сниженной ФВ ЛЖ (АГ с ГЛЖ) рекомендованы АПФ или БРА для профилактики ФП. Способны предотвращать возникновение новых пароксизмов ФП таких пациентов.
Стратегия урежения
ЧЖС при ФП: 
Показания: постоянная форма ФП (не планируется восстановление СР)
1. БАБ (метопролол, пропранолол) при ФВ ЛЖ <40%
2. БМКК (дилтиазем, верапамил) только при нормальной или незначительно сниженной ФВ ЛЖ (≥40%) могут улучшать проведение по ДПП при ВПУ синдроме
3. Сердечные гликозиды (дигоксин – при ХСН со сниженной ФВ ЛЖ <40%)
4. Амиодарон( при неэффективности или противопоказаниях к основным ЛП, при нестабильной гемодинамике или сниженной ФВ ЛЖ)
Целевые значения ЧСС в покое: -при бессимтомной ФП — до 110 уд/мин; -при симптомной ФП — до 80 уд/мин.