Обоснуйте выбор антиаритмических препаратов при различных видах аритмий. Правила комбинированной антиаритмической терапии.
Наджелудочковые нарушения ритма Ia + II/ Ia + IV/ СГ + II/ СГ + IV
Желудочковые нарушения ритма Ia + Ib/ Ia + II/ Ia + III/ Ib + II/ Ib + III
Суправентрикулярные тахикардии
Синоатриальная реципрокная тахикардия Наиболее вероятным механизмом ее развития считают повторный вход возбуждения При этом круг циркуляции импульса в основном заключен внутри СА-узла, но может включать и околоузловую предсердную гкань. Для лечения синоатриальной реципрокной тахикардии рекомендуют назначать БАБ, БМКК, амиодарон. При частой рецидивирующей тахикардии этого типа, не контролирующейся приемом ААП, рекомендована радиочастотная аблация СА-узла.
AV реципрокная тахикардия. Механизм, ответственный за ее развитие, — повторный вход возбуждения. Круг циркуляции импульса находится в тканях АВ-узла и связан с его разделением на два канала с различными электрофизиологическими свойствами. Метод лечения, эффективность которого считают доказанной, —радиочастотная катетерная аблация Ее применяют как у пациентов с плохо переносимыми повторяющимися приступами AV реципрокной тахикардии, так и у больных с редкими приступами. Из антиаритмических препаратов показаны БМКК, БАБ, соталол, амиодарон, флекаинид*’, пропафенон . При этом флекаинид*’ и пропафенон не рекомендуют использовать при ИБС и дисфункции ЛЖ. Соталол. флекаинид и пропафенон целесообразны в качестве препаратов резерва при неэффективности БАБ и БМКК.
Мерцательная аритмия (МА). Механизм, ответственный за развитие МА, — циркуляция импульса в одной или нескольких петлях ге-енігу, локализованных в миокарде предсердий. Кроме того, предполагают, что МА может развивания по механизму патологического автоматизма.
Лечение МА основано на двух подходах:
— купирование пароксизмов МА с последующим поддержаниемсинусового ритма;
- контроль ЧСС при сохраняющейся МА.
Для купирования пароксизмов МА и восстановления синусового ритма эффективна электрическая кардиоверсия .При пароксизме МА эффективны пропафенон, амиодарон , менее эффективны (или менее изучены) хинидин и прокаинамид.
Для профилактики повторных эпизодов МА у пациентов без органических заболеваний сердца в качестве препаратов первой линии назначают пропафенон и соталол, препаратов резерва — амиодарон, дизопирамид, прокаинамид и хинидин. Препарат выбора при СН — амиодарон. У пациентов с ИБС в качестве препарата первой линии применяют соталол, препаратом резерва служит амиодарон.
Для контроля ЧСС при сохраняющейся МА эффективны БМКК , БАБ (уровень доказательности I), сердечные гликозиды
Желудочковые аритмии
У пациентов, перенесших ИМ часто отмечается ВКС при желудочковых тахикардиях. Основным механизмом развития этих аритмии считают ге-еntrу.
Для первичной профилактики ВКС пациентам, перенесшим ИМ, назначают БАБ и амиодарон . Эффективно снижать риск ВКС у пациентов после ИМ способны ИАПФ и статины . Если у пациентов после ИМ повторяются эпизоды ФЖ или ЖТ, эффективно применение ИКД. Также достаточно эффективны БАБ или амиодарон (уровень доказа тельности Па).
Желудочковая аритмия у пациентов с дилатационном кардиомиопатией назначают БАБ , препараты без прямых электрофизиологических свойств — ИАПФ и блокаторы рецепторов альдостерона. Кроме тою, можно применять ИКД как для первичной , так и для вторичной профилактики.
Желудочковая аритмия у пациентов с синдромом удлиненного Q—Т — наследственный дефект ионных каналов (калиевых или натриевых) миокардиоцитов. Функционирование патологических ионных токов приводит к увеличению продолжительности потенциала действия, что проявляется существенным увеличением интервала Q- Т стандартной ЭКГ. высокий риск развития желудочковых тахиаритмий и ВКС. Основным механизмом развития аритмий у этой категории пациентов считают следовые деполяризации. Для лечения и профилактики: избегать приема препаратов, удлиняющих интервал Q-Т или снижающих концентрацию калия , занятий профессиональным спортом), прием БАБ. При рецидиве аритмий на фоне приема БАБ показана имплантация ИКД в сочетании с дальнейшим приемом БАБ
Катехоламинозависимая полиморфная желудочковая тахикардия Она развивается у пациентов без органическою поражения сердца, характеризуется развитием эпизодов полиморфной ЖТ, возникающей после физической нагрузки или приема б-адреномиметиков. В качестве механизма развития предполагают появление следовых деполяризаций. Препараты выбора для первичной профилактики ВКС — БАБ . Пациентам, перенесшим эпизоды ЖТ и ВКС, рекомендована имплантация ИКД в сочетании с приемом БАБ или только БАБ .