4 курс / Общая токсикология (доп.) / Управление_качеством_наркологической_помощи_Катков_А_Л_
.pdfб)природа вредных изменений должна быть выявляемой и описанной; в)характер употребления сохранялся или периодически повторял-
ся в предыдущие 12 месяцев.
Критерии синдрома зависимости от опиоидов (F11.2) (для постановки диагноза требуется наличие не менее трёх из нижеперечисленных критериев по МКБ - 10):
а) сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему опиоидов; б)сниженная способность контролировать прием опиоидов: его
начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление опиоидов в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества; в)состояние отмены или абстинентный синдром, возникающее,
когда прием опиоидов уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для опиоидов или использование того же (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены; г) повышение толерантности к эффектам опиоидов, заключающее-
ся в необходимости повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы опиоидов приводит к явно ослабленному эффекту; д)поглощенность употреблением опиоидами, которая проявляется
в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества и на восстановление от его эффектов; е) продолжающееся употребление опиоидов вопреки явным при-
знакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление опиоидов при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.
8. Перечень диагностических мероприятий.
Исследования перед плановой госпитализацией:
-консультация врача - нарколога
-исследование на ВИЧ (при наличии информированного согласия);
441
-анализ крови на реакцию Вассермана (RW);
-консультация врача – инфекциониста;
-флюорография органов грудной клетки;
-консультация врача-фтизиатра в случае патологии органов грудной клетки на флюорографии.
Перечень основных диагностических мероприятий:
Клиническая диагностика:
-консультация врача - нарколога;
-консультация врача - психотерапевта;
-консультация врача – психолога;
-консультация врача – терапевта;
-Консультацияврачафизиотерапевта(проводитсяпопоказаниям).
Лабораторная диагностика:
-общий анализ крови (7 параметров: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, средний объем эритроцита, тромбоциты, содержание лимфоцитов в %, содержание нейтрофилов в %);
-общий анализ мочи;
-определение мочевины и остаточного азота;
-определение общего белка;
-определение АЛТ и АСТ;
-определение билирубина;
-тимоловая проба;
-иммунохроматографический анализ на наличие наркотических веществ и их метаболитов в моче*;
-поляризационный флуоресцентный иммуноанализ на наличие наркотических веществ и их метаболитов в моче*;
-определение маркеров на вирусные гепатиты B и С*;
Функциональная диагностика:
-электроэнцефалография (ЭЭГ);
-реоэнцефалография (РЭГ);
-эхоэнцефалография.
Психологическая диагностика:
-вопросник оценки качества жизни и социального функционирования. (версия ВОЗ).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Клиническая диагностика: консультации узких специалистов (врача – хирурга, врача - гинеколога, врача - инфекциониста, врача – невропатолога, врача - фтизиатра, врача - психиатра, врача - СПИДолога, врача - уролога, врача - отоларинголога, врача - окулиста, врача - стоматолога) - по показаниям.
442
Лабораторная диагностика (по показаниям):
-определение диастазы;
-определение уровня цианокаболамина (витамин B 12);
-определение белковых фракций;
-определение сахара крови;
Функциональная диагностика (по показаниям):
-вызванные потенциалы (ВП);
-электронейромиография (ЭМГ);
-ультразвуковая доплерография (УЗДГ);
-полисомнография;
-реовазография конечностей (РВГ);
-ЭКГ;
-реография почек, печени, лёгких.
Психологическая диагностика (по показаниям):
1.Уровень субъективного контроля Дж. Роттера.
2.Самоактуализационный тест Э. Шострома.
3.Опросник MMPI. (Миннесотский многошкальный личностный опросник).
4.Цветовой тест Люшера.
5.Опросник интерперсональных отношений Т. Лири*
6.Методика определения уровня невротизации и психопатизации (УНП)*
7.Самооценочная шкала депрессии *
8.Шкала реактивной и личностной тревожности Ч. Спилбергера*
9.Методика определения уровня субъективного контроля УСК*
10.Метод Розенцвейга*
11.Тест «Прогрессивные матрицы Равенна».
12.Тест по проффесиональной ориентации.
13.Тест 16 факторный Р. Кеттелла.
Лучевая диагностика (по показаниям):
-УЗИ органов брюшной полости;
-рентгенография;
9.Цели лечения:
а) стабилизация и поддержание физического и психического состояния здоровья, достигнутого на предыдущих этапах МСР; б)полное воздержание от употребления алкоголя и других ПАВ; в)формирование навыков нормативного функционирования в социальной среде (терапевтическое сообщество); г) формирование и актуализация личностных и социальных механизмов устойчивости к рецидиву заболевания;
443
д)формирование навыков семейного функционирования; е) формирование и становление ремиссии.
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение заключается в подготовке пациента к реинтеграции (возвращению) в общество через социализацию, трудовую деятельность, образование личностное и духовное развитие в условиях терапевтического сообщества (микросоциума).
Совместное проживание и ведение хозяйства в условиях терапевтической общины по системе позитивных поощрении и штрафных санкции.
Использование воспитательного опыта в процессе прохождения ступеней реабилитационной иерархической лестницы. Формирование навыков семейного функционирования в условиях модели семьи (терапевтической общины).
Увеличение объема и развитие активности и инициативности в различных видах трудовой деятельности (трудотерапии). Прохождение программ профессиональной ориентации и обучение трудовым навыкам.
Становление волонтерского движения и обучение консультантов, инструкторов по реабилитации.
Реализация и обогащения ассортимента культурно-развлекательных и спортивно-оздоровительных программ.
Основные психотерапевтические мероприятия:
-реабилитационный режим и распорядок отделения,общее собрание терапевтического сообщества (психотерапия в больших группах); программа курации с ведением личного дневника; интегративно-развивающая психотерапия;
-противорецидивная психотерапия; социально-психологические тренинги программа третичной профилактики (ВИЧ/СПИД, гепатиты, ИППП и др); адаптированные психотерапевтические подходы гештальт-терапии, транзактного анализа, логотерапии, экзистенциальной терапии.
Дополнительные психотерапевтические мероприятия:
-духовно - развивающие практики, семейная психотерапия;
-телесно - ориентированная психотерапия;
-социально - психологический тренинг, тренинг социальной компетентности; тренинг сенсорного восприятия;
-антиникотиновая профилактическая программа;
-тренинг по фандрейзингу:
а) программа психолого-социальной поддержки;
444
б)жилищная программа; в)программа правовой (юридической) защиты.
Медикаментозное лечение заключается в подавлении и профилактике проявлении патологического влечения к алкоголю на этапе формирования ремиссии. С этой целью рекомендуется применение блокаторов опиатных рецепторов налтрексона. В сочетании с антиконвульсантами, антидепрессантами и различными психотерапевтическими мероприятиями в рамках противорецидивного
иподдерживающего лечения:
-алгоритм терапии антагонистами опиатных рецепторов:
применение налтрексона способствует редукции аффективных, неврозоподобных, психопатоподобных, вегетативных нарушении, т.е. снижает выраженность патологического влечения к алкоголю, формируется критическое отношение к болезни. Налтрексон в постабстинентном состоянии назначается ежедневно по 50 мг; на стадии формирования ремиссии наиболее распространена следующая схема приема: понедельник - 2 капсулы (100 мг), среда - 2 капсулы (100 мг), пятница - 3 капсулы (150 мг). Недельная доза составляет 350 мг;
-алгоритм терапии антиконвульсантами: для купирования патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин в дозе 400 - 600 мг/сутки;
-алгоритм терапии антидепрессантами: для нормализации аффективных расстройств, связанных с обострением патологического влечения к алкоголю, а также антикревингового воздействия применяются антидепрессанты, обладающие сбалансированным действием: венлафаксин, со среднесуточной дозой 75 - 150 мг, дулоксетин 30 - 60 мг, миртазапин 30 - 60 мг. В случае преобладания астенического или апатического компонента рекомендуется назначение антидепрессантов со стимулирующим эффектом: сертралин в дозе 50 - 100 мг в утренние часы. При наличии тревожного компонента либо сочетания аффективных расстройств с нарушениями сна рекомендуется назначение препаратов седативным эффектом - флуоксетин 20 - 40 мг, амитриптилин 25 - 50 мг, флувоксамин 50 - 100 мг;
-алгоритм терапии диссомнических расстройств: препаратами выбора являются снотворные 3-го поколения - зопиклон, в дозе 7,5- 15 мг. Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, транскраниальная электроаналгезия, инфита-терапия, электросон);
445
-алгоритм терапии астенического (неврастенического)
синдрома: с целью редукции повышенной утомляемости, раздражительности, лабильности эмоциональных реакций показаны ноотропы, витамины В1, В6, В12 и др., аминокислоты, гепатопротекторы;
-алгоритм терапии интеллектуально - мнестических расстройств: назначаются средства для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций - ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности, препаратами выбора являются: ноотропы (пирацетам), аминокислоты (глютаминовая кислота), витамины (В1, В6, В12, аскорбиновая, никотиновая кислота). Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, транскраниальная электроаналгезия, электросон, дарсонвализация области головы и шейно-воротниковой зоны, массаж, ЛФК);
-по показаниям с общеукрепляющей целью и для лечения сопутствующих соматических заболеваниях (нервной, сердечно-
сосудистой, пищеварительной, мочеполовой систем и пр.): КВЧ (крайне высокие частоты), УВЧ (ультра высокие частоты), УФО (ультрафиолетовое облучение), СМВ, ДМВ, лазеротерапия, магнитотерапия, СМТ-, ДДТ-терапия, электростимуляция, УЗТ-терапия.
10.Перечень дополнительных медикаментов:
-амброксол 30 мг (таблетки);
-аминофиллин 2,4% 5,0 мл
-амитриптилин 25мг (таблетки);
-бисакодил 5 мг (таблетки);
-венлафаксин 75 мг (таблетки);
-винпоцетин 5 мг (таблетки);
-гентамицин 4% 1,0 мл (ампулы);
-гидрохлортиазид 25 мг (таблетки);
-гинкго билоба 40 мг (таблетки);
-декстран 70 - 200 мл (флакон);
-декстроза раствор для внутривенных инфузий 5% 200 мл (флакон);
-диклофенак натрия 3,0 мл (ампулы);
-дулоксетин 30 мг (таблетки);
-дротаверин 2,0 мл (ампулы);
-дротаверин 40 мг (таблетки);
-зопиклон 7,5 мг (таблетки);
-карбамазепин 200 мг (таблетки);
-кетопрофен 50 мг (таблетки);
446
-кислота аскорбиновая 5% 1,0 мл (ампулы);
-кислота аскорбиновая 50 мг (драже);
-комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия и магния, 70 мл (суспензия);
-комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи 5 мл (ампулы);
-ко-тримаксозол 480 (таблетки);
-лактулоза 500 мл (флакон);
-левомепразин 2,5% 1,0 мл (ампулы);
-левомепромазин 25 мг (таблетки);
-лоперамид 2 мг (таблетки);
-метоклопрамид 10 мг (таблетки);
-метронидазол 250 мг (таблетки);
-милнаципрам 50 мг (таблетки);
-миртазапин 30 мг (таблетки);
-налтрексон 50 мг (капсулы);
-натрия хлорид 0,9% раствор для внутривенных инфузий 200 мл (флакон);
-нафазолин 0,1% 10,0 мл (флакон);
-никотиновая кислота 1% 1,0 мл (ампулы);
-нистатин 500 тыс. ед. (таблетки);
-панкреатин 4500 ед. (таблетки);
-парацетамол 500 мг (таблетки);
-пирацетам 20% - 5 мл (ампулы);
-пирацетам 400 мг (таблетки);
-пиридоксин 5% -1 мл (ампулы);
-прокаин 0,5% 5,0 мл (ампулы);
-ранитидин 300 мг (таблетки);
-селимарин + фумарин (капсулы);
-сертралин 50 мг (таблетки);
-спирт 70% 200 мл
-тиамин 5% -1 мл (ампулы);
-токоферола ацетат (капсулы);
-тригексифенидил 2 мг (таблетки);
-уголь активированный 250 мг (таблетки);
-фенотропил. 100 мг (таблетки);
-флувоксамин 50 мг (таблетки);
-флуоксетин 20 мг (таблетки);
-фуросемид 1% 2,0 мл (ампулы);
-хлоропирамин 20мг- 1,0 мл (ампулы);
447
-цефазолин 1,0 (ампулы);
-цианокобаламин 0,05% 1,0 мл (ампулы);
-циннаризин 25 мг (таблетки);
-ципрофлоксацин 500 мг;
-эналаприл 5 мг (таблетки).
11.Индикаторы эффективности лечения:
а) полное воздержание от употребления алкоголя и других пав с идентификацией в биологических средах; б)улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
в)наличие форм поведения, подтверждающих механизмы самоконтроля в условиях терапевтического сообщества; г) наличие форм поведения, подтверждающих устойчивость к рецидиву заболевания;
д)актуализация способности к активности и инициативности в различных видах деятельности; е) формирование нормативного круга общения и интересов.
Список используемой литературы:
1.Алтынбеков С.А., Грузман А.В. Медикаментозная противорецидивная терапия при опийной наркомании. Методические рекомендации. Павлодар, 2005. - 60 с.
2.Батищев В.В., Негериш Н.В. Методология организации программы психотерапии и реабилитации больных зависимостью от психоактивных веществ, имеющих низкий уровень мотивации на лечение. Программа «Решение»: теория и практика. - Москва, 2000. - 184 стр.
3.Блейхер В. М., Круг И. В. Клиническая патопсихология. - М.: 1997 -
С. 100 - 104
4.Валентик Ю.В., Сирота Н.А. Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ. - Литера, 2000. - М.: 2002, 254 стр.
5.Воробьев П.А. «Протоколы ведения больных и государственные гарантии качественной медицинской помощи». Проблемы стандартизации здравоохранения. № 2, 1999.
6.Гехт Б. М. Теоретическая и клиническая электромиография, Л. – Наука, 1990
7.Грузман. А В., Кусаинов А.А., Рамм А.Н. и др. Дифференцированное лечение синдромов отмены и патологического влечения к наркотику у больных с зависимостью от опиоидов. Методические рекомендации, 2006.
8.Иванец Н. Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. Лекции по клинической наркологии. М, 1995, С. 109
448
9.Иванец Н. Н. Руководство по наркологии. Под редакцией член - корреспондента РАМН, М., 2002, том 1, 2.
10.Карелин А. Большая энциклопедия психологических тестов. ЭКСМО, 2007 г. 416 с.
11.Катков А.Л., Пак Т.В., Россинский Ю.А., Титова В.В. Интегративноразвивающая психотерапия больных наркоманией. Павлодар, 2003, 267 с.
12.Катков А. Л., Россинский Ю. А. Новые подходы в лечении и реабилитации наркозависимых // Вопросы наркологии Казахстана, 2002, Т. 2, № 2, С. 84 - 88.
13.Пак Т.В., Лаврентьев О.В. Проект протокола ведения больных <Реабилитация больных наркоманией>.
14.Цетлин М. Г., Пелипас В. Е. Реабилитация наркологических больных: концепция, программа / Анахарсис, 2001. - 48 с.
15.Anton RF, Neurobehavioural basis for the pharmacotherapy of alcoholism: current and future directions. Alcohol, 1996, 31 Suppl1: P. 43 -53
16.Havton et al, Deliberate self harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatment in preventing repetition. BMJ, 1998 Aug, 15, 317: P. 441 -447
17.Litten RZ, Allen JP, Pharmacotherapies for alcoholism: Promising agents and clinical issues. Alcohol Clin. Exp Res, 1991, Vol. 15, N4, P. 620 - 633
18.Miller W.R. Motivation Enhancement Therapy: Description of Counseling Approach // Approaches to drug Abuse Counseling. NIDA. Rockville, 2000, P. 99-106.
19.O'Malley S.S; Jaffe A.J.; Chang G.; Rode S.; Schottenfeld R.; Meyer R.E.; Rounsaville B. // Archives Of General Psychiatry.-1992. - P. 881-887: " Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence (a controlled study)"
20.Walen S.<Cognitive factors in behavior>, 1980
Список разработчиков (протокол разработан в декабре 2008 г.) Катков Александр Лазаревич, д.м.н., профессор, директор РГКП «Республиканский научно-практический Центр медико-социальных проблем наркомании» (далее - РНПЦ МСПН); Россинский Юрий Александрович, д.м.н., зам. директора по научной и клинической работе РНПЦ МСПН.
Пак Татьяна Вячеславовна, к.м.н., заведующая отделением социальной реабилитации РНПЦ МСПН.
Аманова Жаннат Шакуовна, руководитель патопсихологической лаборатории РНПЦ МСПН.
Кусаинов Алмас Абихасович, руководитель отдела профессиональных стандартов РНПЦ МСПН
* Данный стандарт реализуется при условии наличия финансирования.
449
Протокол высокоспециализированной медицинской помощи больным алкогольной зависимостью
(Стационарная медицинская помощь: этап 1, этап 2, этап 3)
1.Код протокола – 20 – 161 В.
2.Профиль: терапевтический.
3.Этапы лечения.
Лечебная программа предполагает три основных этапа: детоксикация и медикаментозная коррекция (первый этап); психотерапия и психологическая коррекция (второй этап); психосоциальная коррекция и противорецидивная терапия в условиях терапевтического сообщества (третий этап). Каждый из указанных этапов или сочетание нескольких этапов в зависимости от потребностей больного и соответствующих лечебных задач может являться отдельным самостоятельным видом лечения/лечебной программой и квалифицироваться как пролеченный случай. Основанием для этого является положения Закона Республики Казахстан «О медико-социальной реабилитации лиц, больных наркоманией» за № 325-II от 27 мая 2002 года. Сочетания всех трех этапов так же может расцениваться как пролеченный случай.
4. Длительность стационарного лечения.
4.1. Этап № 1 – детоксикация и медикаментозная коррекция. Длительность данного этапа составляет до 20 дней (в среднем 10-
14 дней). В случае если потребности пациента ограничиваются только медико-биологической реабилитаций – лечением состояния отмены синдрома алкогольной зависимости, данный этап лечения расценивается как завершенный пролеченный случай;
4.2. Этап № 2 – психотерапия и психологическая коррекция. Длительность данного этапа составляет до 40 дней, не включая
дни первого этапа. В случае, если этап № 2 является продолжением лечения первого этапа, пролеченный случай регистрируется сроком до 60-ти дней;
4.3. Этап № 3 – психосоциальная коррекция и противорецидивная терапия в условиях терапевтического сообщества.
Длительность данного этапа составляет до 120 дней, не включая дни первого и/или второго этапов. В случае, если этап № 3 является продолжением лечения первого и второго этапов, пролеченный случай регистрируется сроком до 180-ти дней. Соответственно, если этап № 3 является продолжением лечения второго этапа, пролеченный случай регистрируется сроком до 160-ти дней.
5. Коды МКБ:
450